Manajemen Mutu

Pelayanan Kesehatan
(Health Care Quality Management)

STANDAR MUTU DAN KESELAMATAN

PASIEN DI RUMAH SAKIT

KETUA KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RSUP SANGLAH DENPASAR
 Manajemen Mutu
RUMAH SAKIT
KONSEP MUTU RS
DIMENSI MUTU
REGULASI DAN STANDAR MUTU RS
INDIKATOR MUTU
INDIKATOR KINERJA PERAWAT
PERBAIKAN MUTU
ANALISIS DATA MUTU
VALIDASI DATA

Ni Nyoman Ayuningsih , SKp.,MM

 STANDAR MUTU YANG DI
GUNAKAN DI RSUP SANGLAH

MUTU (QPS dalam JCI ) :

Mutu dan keselamatan pasien merupakan upaya
mengurangi risiko terhadap pasien,yang dilakukan terus
menerus dalam merencanakan,merancang,mengukur,
menganalisis dan meningkatkan proses klinis serta
manajerial dalam sebuah kerangka kerja yang terstruktur
dan dipantau oleh kelompok/panitia pengawasan mutu.
 MUTU

Elemen : memenuhi/melampaui harapan pelanggan, 

harapan selalu berubah  dinamis dapat
ditingkatkan
 Kualitas : kondisi dinamis yg berhubungan dengan
produk,jasa,manusia,proses dan lingkungan yang
memenuhi atau melebihi harapan…
Quality must be plan
Quality must be understood before it can be managed
 Mutu bersifat persepsi dan dipahami
1. berbeda oleh orang yang berbeda namun
berimplikasi pada superioritas sesuatu hal.

Pengukuran mutu melalui indikator mutu

2. dapat digunakan untuk menilai mutu pada

berbagai kondisi.

Salah satu cara untuk mengukur mutu

pelayanan RS adalah dng menggunakan
3. indikator mutu berdasarkan pada
kebijakan ilmiah terbaru
 DIMENSI Mutu dalam Yan Kes

Iom 2001
WHO 2006 six Who 2018  7
1. Effective dimension of quality dimension of quality
2. Efficient 1. Effective 1. Efektif
3. Accessible 2. Efficient 2. Safe
4. Acceptable 3. Accessible 3. People-centered
/Patient centred 4. Acceptable /Patient 4. Timely
5. Timely centred 5. Equitable
6. Safe 5. Equitable 6. Integreted
6. Safe 7. Efficient

Quality : memahami dan memenuhi keinginan pelanggan berubah

always manage and improve  SYSTEMATIC QUALITY MANAGEMENT
PROCESS
(Safe) Keselamatan
• Pasien harus menerima pelayanan yang
aman dan bebas dari bahaya insiden dan Setiap pasien harus mendapat pelayanan
kesalahan.
(Effectiveness) Efektifitas
• Pasien harus menerima pelayanan yang
sesuai dan berdasarkan ilmu
pengetahuan terkini.
(Efficient) Efisiensi
• Pelayanan yang diberikan harus
mengutamakan pelayanan yang dapat
memberikan benefit yang besar dan
secara berkelanjutan dapat menghindari Pasien harus menerima pelayanan adil
pemborosan.
Integreted
 Pelayanan yang diberikan terintegrasi
antara satu dengan yang lainnya
(Access) Aksesibilitas
yang berkualitas sama tanpa terhalang
atau memandang dari mana mereka
berasal dan dimana mereka tinggal.
(Patient Centred) Fokus pada
Pasien
Pemberi pelayanan kesehatan harus
memberikan pelayanan yang disesuaikan
dengan kebutuhan dan pilihan setiap
individu.
(Equitable)Keadilan
dan tepat waktu untuk mendapatkan
outcome kesehatan yang terbaik.
7
 REGULASI STANDAR MUTU RS
• Peraturan Menteri Kesehatan RI No 11 Th 2017 Tentang Keselamatan
Pasien
• Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit , Departemen
Kesehatan RI Th 1004
• Peraturan Menteri Kesehatan Ri No 659/ Menkes/Per/Viii/2009 Ttg
Rumah Sakit Kelas Dunia
• Peraturan Menteri Kesehatan Ri No 1438/ Menkes/Per/Ix/2010 Ttg
Standar Pelayanan Kedokteran
• Keputusan Menteri Kesehatan Ri Nomer 129/Menkes/Sk/Ii/2008
Tentang Spmin Rumah Sakit
• Pedoman Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit, Kementrian
Kesehatan Ro Edisi 3 Th 2015
• Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien , KKPRS , Jakarta ,
Th 2015
• Permenkes No 8 Th 2015 Ttg Ppra
• PMK No 27 Ttg Pedoman Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi
• dll …………..
 DIMENSI
MUTU
INDIKATOR
MENGUKUR
MUTU
MUTU
 KERANGKA PENINGKATAN
MUTU YANG BAIK
• Prioritas pengukuran yang jelas.

• Data hasil pengukuran dipergunakan untuk pengambilan keputusan

• Untuk mengetahui peningkatan dengan membandingkan data

nasional dan atau data internasional.

• DILAKUKAN UPAYA PENINGKATAN MUTU SECARA

BERKELANJUTAN ( PDCA / PDSA / FOCUS PDCA )
luwi 2 agustus 2015
 SYSTEMATIC QUALITY MANAGEMENT PROCESS

• Upaya untuk secara terus menerus dan sistematis untuk

memperbaiki produk atau pelayanan agar mencapai hasil yang
lebih baik.
• Tujuan utama quality management : mencapai kepuasan
pelanggan yang maksimal dengan biaya yang serendah-
rendahnya.
• Agar biaya rendah : overuse,underuses dan misuse
• Tiga (3) kegiatan utama SQM : Pengukuran- Penilaian-
Perbaikan ( measurement- Assesment – Improvement )
 SIKLUS SQM

PERBAIKAN PENGUKURAN
( Bagaimana ( Tujuan apa
cara yang ingin
memperbaiki ) dicapai )

SUDAH

BELUM PENILAIAN
( apakah kita
sudah
mencapai
tujuan )
 TQM
TOTAL QUALITY MANAGEMENT :
Pendekatan manajemen dalam
rangka meningatkan daya saing
melalui perbaikan terus menerus atas
produk , jasa,manusia,proses dan
lingkungannya.
 What & How : TQM
• Kepuasan pelanggan : kualitas ditentukan pelanggan
• Respek pada semua orang : SDM,talenta,kreativitas,keterlibatan semua karyawan
• Manajemen berdasarkan fakta : keputusan berdasarkan data prioritas dan
variasi
• Perbaikan secara berkesinambungan : PDCA, PDSA, FOCUS PDSA

1. Fokus pada pelanggan

TEN 2. Obsesi pada kualitas
RULES 3. Pendekatan ilmiah
4. Komitmen jangka panjang
OF TQM 5. Kerjasama tim
6. Perbaikan sistem berkesnambungan
7. Studying and learning
8. Kebebasan yang terkendali
9. Kesatuan tujuan
10. Keterlibatan dan pemberdayaan karyawan
 PERAN :
PENGUKUR • DIREKTUR
AN MUTU • Ka Bag/Ka Bid
NASIONAL • Komite
• PIC Pengumpul
data
PENGUKUR
PENINGKATAN AN MUTU
MUTU RS
SISTEM
MANAJEMEN DATA :
PENGUKU Pemilihan
RAN MUTU Pengumpulan,
PRIORITAS Analisis, validasi,
UNIT feedback dan
publikasi

15
PELAKSANAAN
PEDOMAN
PROGRAM PANDUAN/SPO
PMKP
PMKP

16
STANDAR MUTU dan
KESELAMATAN PASIEN di
RUMAH SAKIT
 Meningkatkan mutu
secara keseluruhan
TUJUAN dng terus menerus
PENINGKATAN
MUTU & mengurangi risiko
KESELAMATAN terhadap pasien &
PASIEN
staf baik dalam proses
klinis maupun
lingkungan fisik

Semua yang bertanggung jawab

memimpin dan menjalankan
organisasi berpartisipasi di dalam
perencanaan dan monitoring
keberhasilan kualitas dan program
mutu dan keamanan pasien. 18
 KONSEP PENDEKATAN STANDAR MUTU
dan KESELAMATAN PASIEN di RS

Pendekatan komprehensif peningkatan mutu &

keselamatan pasien.
Perbaikan mutu menyeluruh adalah penurunan risiko
berkelanjutan bagi pasien dan pegawai
Dimotori oleh kepemimpinan
Bertujuan untuk mengubah budaya organisasi
Secara proaktif melakukan identifikasi dan menurunkan
risiko serta variasi
Menggunakan data untuk fokus pada isu-isu yang menjadi
prioritas
Bertujuan untuk mendapatkan perbaikan
berkesinambungan
 Cont…..

Mutu berakar dari kegiatan sehari-hari tenaga kesehatan

Fokus bagaimana agar proses-proses pelayanan menjadi
lebih efisien, penggunaan sumber daya lebih bijaksana dan
risiko-risiko fisik dikurangi
Membutuhkan kepemimpinan yang jelas dalam
mengorganisasikan perencanaan, disain, pengukuran,
analisis, dan perbaikan untuk mendapatkan manfaat
maksimal
Standard akreditasi mencakup spektrum aktivitas klinik
dan manajerial organisasi kesehatan, termasuk kerangka
perbaikan aktivitas-aktivitas tersebut dan penurunan risiko-
risiko terkait variasi proses-proses
PENGELOLAAN KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

21
22
 PENGGUNAAN REFERENSI TERKINI
Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan
untuk mendukung asuhan pasien terkini, misalnya pedoman nasional
pelayanan kedokteran dan international clinical guidelines
Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan
untuk mendukung penelitian (khusus untuk rumah sakit pendidikan)
Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan
untuk mendukung terselenggaranya manajemen yang baik
Informasi lainnya sesuai kebutuhan rumah sakit , misalnya data
indikator mutu di tingkat nasional atau internasional.
Peraturan perundang-undangan terkait dengan mutu dan
keselamatan pasien di rumah sakit termasuk pedoman-pedoman
yang dikeluarkan oleh pemerintah 23
DIBUTUHKAN TEKNOLOGI
INFORMASI SISTEM

RS MEMPUNYAI
SISTEM
MANAJEMEN
DATA SECARA
ELEKTRONIK

PUBLIKASI DATA
HARUS
MEMPERHATIKAN
KERAHASIAAN

24
 1. Terlibat dalam penyusunan program
PMKP

PERAN 2. Melakukan kolaborasi dalam

PIMPINAN RS melaksanakan program PMKP

DALAM 3. Melaksanakan monitoring program PMKP

PROGRAM 4. Menetapkan mekanisme pengawasan

program PMKP

5. Melaporkan program PMKP ke pemilik RS

1. Dokumen Regulasi : Kebijakan PMKP

2. Dokumen Implementasi : Notulen Rapat
Pimp RS & Dokumen Lap PMKP ke pemilik
25
 PERAN DIR. RS  Pemilihan,
Tugas KMKP
Perencanaan, pengumpulan, analisis
pemilihan prioritas, & RTL utk IAK, IAM,
pelaksanaan, ISKP & Unit Kerja,
monev/supervisi, lap Kinerja , kontrak
ke pemilik

Risk
Pelaporan, analisis Lap Manage
PROGRAM dan RTL utk insiden ment 
PMKP
PMKP keselamatan pasien FMEA

PERAN PEMILIK RS 
menyetujui program,
Tugas
Pemilihan 5 PPK-CP
menerima & menindak per KSM, Komite
lanjuti lap PMKP
implementasi & Medis & Dir
monev/ audit Medis
 Mutu pelayanan
Komitmen
Leadership

SISTEM
SISTEM PELAYANAN
MANAJEMEN Mengukur -Struktur
Memonitor
MUTU Mengendalikan
-Proses
Memelihara -Outcome
Menyempurnakan
Mendokumentasikan
PROSES PERBAIKAN MUTU

28
29
 PEMILIHAN INDIKATOR MUTU

LAYANAN UNGGULAN
MENINGKATKAN EFISIENSI
MEMPERBAIKI FLOW PASIEN DI IGD
EVALUASI KONTRAK OLEH PIHAK KETIGA
MANAJEMEN OBAT
SASARAN INTERNASIONAL KESELAMATAN PASIEN
PPI
 PENDIDIKAN KEDOKTERAN DAN PENELITIAN KLINIS
INDIKATOR TERKAIT STANDAR YANG DIMIMTA DALAM REGULASI
 INDIKATOR MUTU RS
Penyusunan
Kamus IKI/BLU/IKT  REFERENSI TERKINI
Indikator Mutu  PERMINTAAN STANDAR
Persyarat
SPM/UNIT  POPULASI DAN SAMPEL
Capaian KERJA wajib
punya
an  METODE STATISTIK
Pelaporan Data indikator standar  DATA PENDUKUNG
Indikator Mutu spesifik
 RAPAT KOORDINASI
RS
 Libatkan pemilik
Punishmant & KEMENKES indikator
Reward dalam analisis data
Pelaporan Data
Indikator Mutu
RS Gunakan referensi
Software Untuk dalam penentuan
Pelaporan standar dan evidance
Indikator Mutu
RS INDIKATOR PRIORITAS RS base dalam penentuan
Monev
target
 KONSEP
PENINGKATAN MUTU

Indikator
Indikator • IAK * Input PROFIL
Mutu • IAM * Proses Indikator
PRIORITAS • ISKP * Output/
butir a) s/d m)
PMKP 5 & TKPRS 5
Outcome
Indikator
Indikator Nasional (12
indikator
Mutu Kemkes)

Indikator mutu • Unit kerja di RS : IRJ,

Unit/ Penilaian IRI, dll
PENGUKURAN kinerja unit/IKU • Unit yg di outsourcing
MUTU /KONTRAK

* Dokter (OPPE)
Penilaian
* Perawat
kinerja Staf klinis
* Staf klinis
lainnya
Penilaian
kinerja
individu/IKI
Staf non klinis Sasaran Kinerja
Pegawai
 PENETAPAN PRIORITAS PENGUKURAN
Identifikasi
Skoring Indikator Penetapan Indikator
Indikator Mutu dari
Mutu dengan Mutu Rumah Sakit,
Masing-Masing
Kriteria Prioritas Instalasi yang
Unit/ Instalasi/
Diintegrasikan
Bidang/ Bagian
dengan Dimensi
NO KRITERIA PRIORITAS
Mutu dan Standar
1 High Risk PMKP
2 High Volume
3 Problem Prone
4 Important to mission
5 Customer Satisfaction
6 Staff Satisfaction
7 Physician Satisfaction
8 Clinical Outcome
9 Safety
10 Regulatory Requirement
 MATRIKS PRIORITAS
High Problem Important Customer Staff Physician Clinical Regulatory
No Topik Indikator High Risk Safety Skor
Volume Prone to mission Satisfaction Satisfaction Satisfaction Outcome Requirement
Assesmen awal dilaksanakan pada semua
1 pasien baru dalam waktu selambat-lambatnya
24 jam sejak pasien dinyatakan MRS
Pemantauan jam visite dokter spesialis (DPJP)
2
di ruang rawat
Pemantauan terhadap pelayanan rehabilitasi
3
bagi pasien stroke ischemic dan haemorrhagic Tabel ini dibuat oleh seluruh
Pemantauan pemberian ACEI bagi pasien LVSD
4
setelah mengalami AMI
instalasi , bagian , bidang dan unit
5
Pemantauan terhadap pemberian aspirin pada kerja untuk menentukan / melilih
pasien AMI
prioritas
Keterangan Penjelasan Skor Min Skor Max
Penentuan score berdasarlkan
Apabila topik indikator yang diangkat merupakan suatu kondisi yang
hasil brainstorming kelompok staf
High Risk 1 5 Denpasar,
beresiko tinggi pada pasien kompeten di unit kerjanya dan
High Volume
Apabila topik indikator yang diangkat merupakan suatu kondisi yang
1 5
Ka Instalasi Rawat Inap ____ atau yang terkait
sering terjadi
Problem Apabila topik indikator yang diangkat merupakan suatu kondisi yang
1 5
Tabel ini ditembuskan ke UPM
Prone rawan masalah
Important to Apabila topik indikator yang diangkat merupakan suatu kondisi yang
sebagai salah satu dasar
1 5
mission sangat penting untuk mewujudkan misi RS pertimbangan dalam menentukan
Customer Apabila topik indikator yang diangkat merupakan suatu kondisi yang NIP indikator tingkat Rumah Sakit
1 5
Satisfaction dapat meningkatkan kepuasan pasien
Staff Apabila topik indikator yang diangkat merupakan suatu kondisi yang
1 5
Satisfaction dapat meningkatkan kepuasan staf
Physician Apabila topik indikator yang diangkat merupakan suatu kondisi yang
1 5
Satisfaction dapat meningkatkan kepuasan dokter
Clinical Apabila topik indikator yang diangkat merupakan suatu kondisi yang
1 5
Outcome berpengaruh pada outcome pelayanan klinis
Apabila topik indikator yang diangkat merupakan suatu kondisi yang
Safety dapat meningkatkan keamanan bagi pasien, keluarga pasien, dan 1 5
seluruh staf dan karyawan RS
Regulatory Apabila topik indikator yang diangkat bertujuan untuk memenuhi
1 5
Requirement peraturan yang berlaku
 INDIKATOR MUTU

☺INDIKATOR MUTU (Measure)

PENDAHULUAN
Kinerja (performance) menjadi isu dunia saat ini. Hal tersebut

terjadi sebagai konsekuensi tuntutan masyarakat terhadap

kebutuhan akan pelayanan prima atau pelayanan yang bermutu

tinggi. Mutu tidak terpisahkan dari standar, karena kinerja diukur

berdasarkan standar

Untuk mengukur kinerja klinis pada tatanan klinis, digunakan

"indikator kinerja klinis"

35
☺PENGERTIAN INDIKATOR
☺VARIABLE UTK MENGUKUR SUATU PERUBAHAN BAIK
LANGSUNG MAUPUN TIDAK LANGSUNG, WHO, 1981

☺VARIABLE YANG MENGINDIKASIKAN/MENUNUNJUKKAN

KECENDRUNGAN SITUASI, UNTUK MENGUKUR PERUBAHAN,
GREEN, 1992

☺PENGUKURAN TIDAK LANGSUNG SUATU PERISTIWA (EVENT)

ATAU KONDISI, WILSON & SAPANUCHART,1993
KATA KUNCI
 Variable / peristiwa / situasi
 Mengukur langsung/tdk langsung
 Perubahan

36
☺KARAKTERISTIK INDIKATOR
☺Sahih (Valid)
Indikator Benar-benar Dapat Dipakai Untuk Mengukur Aspek-aspek
Yang Akan Dinilai.
☺Dapat dipercaya (Reliable)
Mampu Menunjukkan Hasil Yang Sama Pada Saat Yang Berulang Kali,
Untuk Waktu Sekarang Maupun Yang Akan Datang.
☺Peka (Sensitive)
Cukup Peka Untuk Mengukur Sehingga Jumlahnya Tidak Perlu Banyak.
☺Spesifik (Specific)
Memberikan Gambaran Prubahan Ukuran Yang Jelas Dan Tidak
Tumpang Tindih.
☺Relevan (Relevant)
Sesuai Dengan Aspek Kegiatan Yang Akan Diukur Dan Kritikal Contoh:
Pada Unit Bedah Indikator Yang Dibuat Berhubungan Dengan Pre-
operasi Dan Post-operasi.
INDIKATOR KINERJA  ■ Denominator

adalah data penyebut yaitu

PENGUKURAN KUANTITATIF
jumlah target/sasaran atau
MELIPUTI:
jumlah seluruh pasen yang
■ Numerator
menjadi sasaran pemberian
adalah suatu data pembilang suatu asuhan/tindakan, contoh
dari suatu peristiwa (event) jml bumil, jumlah balita,jml
yang sudah diukur,contoh: pasen yang dipasang infuus,dll)
jumlah bumil resti, jumlah balita__

meniggal, jumlah plebitis, dll). ___________________X 100% = HASIL

NUMERATOR

DENOMINATOR
☺KLASIFIKASI (Tipe Indikator)
☺Indikator Input / Struktur
Merujuk Pd Sumber Sumber Yg Diperlukan Alat,
Informasi, Dana, Peraturan Dll
☺Indikator Proses
Memonitor Tugas Atau Kegiatan Yang Dilaksanakan
☺Indikator Output
Mengukur Hasil (Indikator Efek)
☺Indikator Outcome
Menilai Perubahan Atau Dampak (Impact)
 PROFIL INDIKATOR IAK & IAM

• INDIKATOR MUTU KLINIS : Indikator mutu yang bersumber dari area

pelayanan
• INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN : Indikator mutu yang
bersumber dari area manajemen
• INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATAN PASIEN : Indikator
mutu yang mengukur kepatuhan staf dalam penerapan sasaran
keselamatan pasin dan buday keselamatan pasien
Setiap Indikator dibuat profil meliputi minimal :
a) Judul Indikator
b) Definisi Operasional
c) Tujuan dan dimensi mutu
d) Dasar pemiliran/alasan pemilihan indikator
 Profil Indikator …
e) Numerator dan Denumerator dan Formula Pengukuran
f) Metodologi Pengumpulan Data
g) Cakupan Data
h) Frekuensi Pengumpulan Data
i) Frekuensi Analisis Data
j) Metodologi analisis data
k) Sumber Data
l) Penanggung Jawab Pengumpul Data
m) Publikasi Data
 Profil Indikator

• Indikator Mutu yang sudah ditetapkan oleh ketentuan nasional , internasional dan
dipantau oleh unit kerja tetap mengacu pada profil yang sudah dipersyaratkan oleh
ketentuan masing masing
• Untuk menyamakan persepsi dan memudahkan pengumpulan data maka setiap
indikator wajib dibuatkan kertas kerja pemantauan oleh unit kerja masing masing.
• Kertas kerja diisi oleh PIC pengumpul data sesuai dengan ketentuan profil, untuk
selanjutnya direkapitulasi, dianalaisa dan dilaporkan
• Kertas kerja di unit kerja disimpan oleh unit kerja masing masing sebagai data dasar
audit dan validasi
CONTOH PROFIL INDIKATOR
 CONTOH : PENETAPAN INDIKATOR MUTU AREA
KLINIS
PIC
NO INDIKATOR TARGET KET
INDIKATOR
≤ 60 Ka Instalasi
1 IKI Dirut
Waktu Tunggu Rawat Jalan Menit rawat Jalan
Ka Instalasi UU NO 44 TH 2009 pasal 29
2 100 %
Emergency respontime ≤ 5 menit Gawat darurat IKI Dirut
 Emergency Respon Time
Ka Instalasi 2 (ERT 2) adalah waktu
≤ 120 yangdibutuhkan pasien
3 Emergency Respon Time 2 (ERT 2) Gawat
menit untuk mendapatkan
Darurat
tindakan operasi cito
 IKI Dirut )
Ka Instalasi
Kematian pasien di IGD ≤ 8 Jam Gawat
4 ≤ 2.5 % IKI Dirut
Darurat

Waktu Tunggu Pasien Tiba di Ruang

Ka Instalasi Manaj PS Flow
5 Triage Sampai diputuskan Rawat ≤ 6 Jam
IGD
Inap
Waktu Tunggu Boarding Ke Rawat Ka Instalasi Manaj PS Flow
6 ≤ 2 Jam
Inap IGD
 PENETAPAN INDIKATOR MUTU AREA KLINIS CONTOH : CONT
NO INDIKATOR
Kepatuhan Jam Visite Dokter
7 Spesialis sebelum jam 11
Kepatuhan Penggunaan
8 ≥ 80 %
Formularium Nasional
9 Penundaan operasi elektif
Kepatuhan Terhadap
10 Pelaksanaan Clinical Pathway
Monitoring Tidak Terpakainya
Produk Darah Yang Sudah
11
Diorder
TARGE
PIC INDIKATOR KET
T
Kemkes sebelum jam 14.00
hrs oleh spesialis setiap hari
Ka Bid Pelayanan termasuk hari libur
≥ 85 %
Medik Dasar : UU NO 29 TH 2004,
uu No 44 th 2009 , UU No 25
TH 2009 ttg pelyayanan
publik
 Kepmenkes no 137 tahun
2016
Ka Instalasi Farmasi
 IKI Dirut
 Penilaian kinerja dokter
Ka Bidang
<5% Indikator Kemkes
Pelayanan Medis
 Permenkes 1438/2010 ttg
standar pelayanan
≥ 80 % Ketua Komdik kedokteran
 Standar Akreditasi RS
 IKI Dirut
 Penilaian kinerja dokter
≤10 % Ka Bid Penunjang Indikator yang belum
Medis tercapai th sebelumnya
 PENETAPAN INDIKATOR MUTU AREA KLINIS CONTOH : CONT
NO INDIKATOR TARGET PIC INDIKATOR Ket

Kelengkapan Assesmen Awal Ka Bid

12 100% Standar akreditasi RS
dan Ulang Nyeri Keperawatan
Kelengkapan informed
13 100 % Ka Bag Diklit Standar akreditasi
consent penelitian
 Pelayanan unggulan
≤5% RS
(Pedoman  (Pedoman teknis
Insiden extravasasi pada Ka Instalasi Kanker
14 teknis penilaian IKI Dirut
pemberian kemotherapi terpadu
penilaian IKI untu pelayanan
Dirut ) cancer )

Waktu tunggu therapi

15 ≤ 30 menit Ka Instalasi PJT Layanan unggulan RS
trombolitik
≤ 5 menit Ka Bid Pelayanan
16 Respon time code blue Standar akreditasi
Medik
Kelengkapan Rekam Medis  Standar akreditasi
Ka Tim Rekam
17 pada saat Open Review dan 100 % RS
Medis
Close Review Rekam Medis  Penilaian kinerja
Pelaksanaan evaluasi ulang
18 bila terjadi Konversi tindakan 100 % KA IATI Layanan unggulan RS
dari local/regional ke general
 PENETAPAN INDIKATOR MUTU AREA KLINIS CONTOH : CONT

NO INDIKATOR TARGET PIC INDIKATOR KET

 IKI Dirut
Waktu tunggu operasi Ka Bid Pelayanan  Rata-rata waktusejak pasien
19 ≤ 48 jam
elektif Medis masuk rawat inap dengan
rencana operasi sd operasi
 IKI Dirut
 Waktu mulai mendaftar di
Waktu tunggu pelayanan Ka Instalasi
20 ≤ 3 Jam loket radiologi sampai dengan
radiologi Radiologi
keluarnyahasil yang sudah di
ekspertise
Waktu tunggu pelayanan ≤ 30 Ka Instalasi
21 IKI Dirut
resep obat jadi menit Farmasi
Pengembalian Rekam
Ka Bid Pelayanan
22 Medik Lengkap dalam 24 > 80% IKI Dirut
Medik
Jam
 CONTOH : PENETAPAN INDIKATOR MUTU AREAL KLINIS
TERKAIT PPRA

NO INDIKATOR TARGET PIC INDIKATOR KET

Kepatuhan terhadap panduan 100% Standar Akreditasi

23 pemberian antibiotika profilaksis Ka Tim PPRA
( SNARS ) PPRA

Standar Akreditasi
24 Kuantitas Penggunaan Antibitiotika - Ka Tim PPRA ( SNARS ) PPRA
(Defined Daily Dose)

Standar Akreditasi
25 Kualitas Penggunaan Antibiotika - Ka Tim PPRA ( SNARS ) PPRA
 CONTOH : PENETAPAN INDIKATOR MUTU
AREA MANAJEMEN

NO INDIKATOR Target PIC INDIKATOR Ket

1 Kepuasan Pasien dan Indeks
keluarga
Ka Bag Huk Mas  UU No 25/ 2014tentang
3.2/ ≥ Pelayanan Publik
80%  UU No 44/ 2009 tentang RS
 Kepmenpan No.
KEP/25/M.PAN/2/2004
 Kepmenkes No.
129/Menkes/SK/II/2008
tentang SPM RS
 WBK
 Indikator KEMKES

2 Kepuasan pasien dan Indeks ≥ Ka Bag Diklit Standar akreditasi

staf terhadap layanan 3
peserta didik residen
3 Kepuasan Pegawai ≥ 85 % Ka Bag SDM Perjanjian kinerja tahun 2018

4 Kelengkapan berkas 100% Ka IPK Prioritas RS

klaim BPJS
 CONTOH : PENETAPAN INDIKATOR MUTU
AREA MANAJEMEN…. CONT
NO INDIKATOR Target PIC INDIKATOR Ket
5 Karyawan mendapatkan ≥ 80% Ka Bag SDM  Standar akreditasi
pelatihan 20 jam/tahun  WBK

6 Pemanfaatan Alat CT Scan ≥ 90% Ka Radiologi Permasalahan RS

sesuai dengan Indikasi Medis yang belum tercapai
th sebelummnya

7 Persentase Kontrak Kerjasama 100 % Ka Bag Huk Mas Standar akreditasi

Rumah Sakit dengan Pihak ke
tiga yang dilanjutkan sudah
dilakukan evaluasi .

8 Kecepatan respon terhadap > 75 % Ka Bag Huk Mas  UU NO 44 th 2009

komplain ttg Rumah Sakit
 Kemkes
 IKI Dirut
9 Ketepatan waktu kalibrasi alat 100% Ka IPPM Area Prioritas
kritis pada layanan unggulan Standar akreditasi
10 Rasio pendapatan PNBP 65 % Ka Bag Akutansi IKI Dirut
terhadap biaya operasional (%)
CONTOH : PENETAPAN INDIKATOR MUTU SKP

N PIC
INDIKATOR Target Ket
O INDIKATOR
1 Kepatuhan identifikasi pasien 100 % Ka TKPRS Permenkes no 11 th 2017
, Standar akreditasi SKP
2 Persentase Pelaksanaan Komunikasi 100 % Ka TKPRS Permenkes no 11 th 2017
efektif verbal atau via telepon yang , Standar akreditasi SKP
dilakukan TBAK dan verifikasi dalam
1x24 jam
3 Persentase Pelaksanaan Komunikasi Permenkes no 11 th 2017
Efektif Oleh Petugas Kesehatan Pada 100 % Ka TKPRS , Standar akreditasi SKP
Saat Handover
4 Waktu lapor Hasil tes kritis 100 % Ka TKPRS Permenkes no 11 th 2017
Laboratorium < 30 menit , Standar akreditasi SKP

5 Persentase Kesesuaian Pelabelan Obat 100 % Ka TKPRS Permenkes no 11 th 2017

High Alert dan Lasa Pada Saat
Dispensing Obat Dari Farmasi Ke Unit
Perawatan Pasien
6 Kepatuhan Penyimpanan Obat-Obat
Berisiko Tinggi (High Alert)
, Standar akreditasi SKP
100 % Ka TKPRS Permenkes no 11 th 2017
, Standar akreditasi SKP
 PENETAPAN INDIKATOR MUTU SKP . ..CONTOH … CONT

N Targe
INDIKATOR PIC INDIKATOR Ket
O t
7 Persentasi Pelaksanaan Prosedur 100 Ka TKPRS Permenkes no 11
Marking Site % th 2017 , Standar
akreditasi SKP
8 Persentase pelaksanaan time out di 100 Ka TKPRS Permenkes no 11
dalam dan diluar kamar operasi % th 2017 , Standar
akreditasi SKP
9 Persentase kepatuhan petugas ≥ 85 Ka TKPRS Permenkes no 11
kesehatan dalam melakukan % th 2017 , Standar
kebersihan tangan dengan metode akreditasi SKP
enam langkah dan lima momen
10 Kepatuhan Upaya Pencegahan 100 Ka TKPRS Permenkes no 11
Resiko Cedera Akibat Pasien Jatuh % th 2017 , Standar
akreditasi SKP
 PENGUKURAN
TREND INSIDEN
MONITORING AREA NO Pengukuran

1. Reaksi Transfusi Yang Sudah 1 Kejadian reaksi transfusi pada saat

Dikonfirmasi, Jika Sesuai Untuk kegiatan transfusi darah
Rumah Sakit

2. Kejadian serius akibat efek 2 Insiden serius akibat efek samping obat
samping obat, jike sesuai dan
sebagaimana yang didefinisikan oleh
rumah sakit

3. Kesalahan pengobatan yang 3 Insiden Kesalahan penggunaan Obat

signifikan, jika sesuai dan (medication error) termasuk kesalahan
sebagaimana yang didefinisikan oleh peresepan , kesalahan dispensing ,
kesalahan pemberian (sentinel, KTD, KNC
rumah sakit
dan KTC)

4 Ketidaksesuaian Diagnosa Medik Pre dan

4. Perbedaan besar antara diagnosis Post Operasi
pra-operasi dan pasca-operasi
 ENGUKURAN TREND INSIDEN
MONITORING AREA
5. Efek samping atau pola efek
samping selama sedasi moderat atau
mendalam
6. Efek samping atau pola efek
samping selama dan pemakaian
anestesi
7. Kejadian Wabah Penyakit Menular
8. Kejadian-kejadian lain
NO Pengukuran
5 Kejadian de-saturasi O2 pada saat durante
Anesthesi pasien dengan General Anasthesi
6 KTD semua efek samping pemakaian anastesi
7 Identifikasi Pasien Potensial Wabah Berdasarkan
Alamat Tempat Tinggal
8 insiden KTD akibat pemakaian alat re – use
9 Insiden Pasien jiwa melarikan diri dari ruang
perawatan keluar lingkungan rumah sakit yang
tidak meninggal/mengalami kejadian serius
10. Insiden dekubitus
11. Insiden DVT
12. Insiden Cidera akibat restrain
13. Insiden Infeksi melalui pembuluh darah pada
pasien dialysis (IADP –PPI)
14 Insiden infeksi akses pembuluh darah central
(IADP –PPI)
15 Insiden pasien jatuh
 PENGUKURAN INDIKATOR MUTU PPI

NO INDIKATOR Target
1 Infeksi daerah operasi (IDO) ≤ 1.5 %
2 Infeksi Saluran Kemih (ISK) akibat pemasangan kateter
≤ 4.7 ‰
urine
3 Ventilator Associated Pneumonia (VAP) ≤ 5.8 ‰
4 Infeksi Luka Infus ≤ 1,5%
5 Infeksi Aliran Darah Primer (IADP) ≤5‰
6 Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) saat melaksanakan
100%
tugas
7 Infeksi oleh mikroorganisme virulensi tinggi Methicillin
< 20%
Resistant Staphylococcus Aureus (MRSA)
8 Identifikasi penyakit infeksi baru dan timbul kembali infeksi
-
(Emerging dan Re Emerging Disease)
 Analisis data

• IAK DIBANDINGKAN Metode

• JCI I LOM • Didlm RS/tren
• IAM • Dng rs lain statistik
• Dng standar
• ISKP • Dng praktik terbaik

Pengumpulan
Analisis data Pelaporan
data

Validasi data
Untuk IAK
baru/ada
perubahan
56
 1. Perbandingan dilakukan

dari waktu ke waktu

didalam rumah sakit

2. Perbandingan dilakukan

dengan rumah sakit lain

yang sejenis, bila ada

ANALISA Metode
DATA kesempatan
statistik
3. Perbandingan dilakukan

dengan standar, bila

memungkinkan

4. Perbandingan dilakukan

dengan praktek yang

baik 57
 ANALISIS DATA

• Run chart sangat bermanfaat tergantung berapa

banyak data yang dikumpulkan, sangat sederhana
dan mudah diinterpretasikan

• Control chart merupakan cara analisa hasil yang

lebih rumit dan memerlukan data lebih banyak

58
• Run chart juga dikenal sebagai grafik garis
adalah grafik sederhana yang
menggambarkan data darai waktu ke waktu
• Sumbu Y : peristiwa/event;
• sumbu X periode waktu
• Digunakan untuk
- memahami gambaran umum suatu proses
- trend dan shift/pergeseran dalam proses
- variasi dari waktu ke waktu
- untuk mengidentifikasi penurunan atau
peningkatan proses dari waktu ke waktu
59
• Data bisa dipresentasikan dalam beberapa bentuk :
 Persentase
 Rates
 Counts
 Individual values
• Banyak model control charts diperlukan sesuai jenis data yg
berbeda – namun semua control chart mirip dan
dinterpretasikan dng cara yg sama 60
• Data ditampilkan dalam
grafik.
• Mudah utk melihat
trend
• Easy to “eye-ball”
• Tidak ideal untuk
analisis statistik.

M T W T F
u h 61
61
 Pareto Chart
250

200 •Shows relative impact

•Easy to construct
150
•Visually powerful
100

50

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112
62
 VALIDASI DATA

• Validasi data merupakan alat penting untuk

memahami mutu dari data mutu dan untuk
mencapai tingkat dimana data tersebut cukup
meyakinkan bagi para pengambil keputusan.
• Validasi data menjadi salah satu langkah dalam
proses penentuan prioritas untuk pengukuran,
pemilihan apa yang harus diukur, ekstraksi dan
pengumpulan data, analisis data, dan penggunaan
data untuk perbaikan.

63
Tujuan
• Monitoring akurasi data yg dikumpulkan
• Verifikasi bahwa pengambilan data adalah konsisten dan
reproducible
• Verifikasi ekspektasi tentang volume data yang
dikumpulkan.

64
CONT’ TUJUAN
• Tanggung jawab mutu pelayanan kesehatan untuk
masyarakat/publik.
• Mendorong peningkatan dalam proses pengumpulan data.
• Ukuran yang dapat dipercaya untuk potensial benchmarking
selanjutnya
• Meningkatkan kepercayaan dalam gerakan pembuatan
keputusan berdasarkan data.

65
• Siapa yang melakukan

 Prinsip : validator adalah bukan pengumpul data/tidak

terlibat dalam proses pengumpul data (orang ke dua)

Kapan dilakukan :

 Bila indikator klinik baru saja dikumpulkan (indikator baru)

 Bila ada perubahan sumber data, numerator, denumerator,

definisi operasional, subyek pengumpulan data dirubah &
PIC pengumpul data 66
 PROSEDUR VALIDASI DATA

a). Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak

terlibat dalam pengumpulan data sebelumnya

b). Menggunakan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan

data lain. Sample 100 % dibutuhkan hanya jika jumlah
pencatatan, kasus atau data lainnya sangat kecil
jumlahnya.

c).Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan

ulang

67
d). Kalkulasi akurasi dng membagi jml elemen data yg ditemukan
dng total jml data elemen dikalikan dng 100. Tk akurasi 90 %
adalah patokan yang baik.

e). Jika elemen data yg diketemukan ternyata tidak sama, dng

catatan alasan nya (misalnya data tidak jelas definisinya) &
dilakukan tindakan koreksi

f). Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan

untuk memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi
yang diharapkan
68
 CONTOH :
RSUP Sanglah Denpasar PROFIL VALIDASI
JUDUL INDIKATOR
NUMERATOR
DENOMINATOR
SUMBER DATA
CAPAIAN INDIKATOR
JML POPULASI/RECORD/KASUS/DATA
JUSTIFIKASI PERLU VALIDASI
METODE VALIDASI
HASIL VALIDASI
HASIL ANALISIS
RENCANA TINDAK LANJUT

69
 KAPAN PERLU VALIDASI DATA ?

a.Indikator baru diterapkan khususnya, indikator klinis

b.Agar diketahui publik, data dimuat di web site RS atau dng cara lain
c. Ada perubahan terhadap indikator yg ada, seperti cara pengumpulan
data diubah atau proses pengumpulan data, pengumpul data diganti.

d.Data yg berasal dari indikator yg ada telah diubah tanpa ada penjelasan
e. Sumber data telah diubah, seperti kalau sebagian dari RS pasien digantikan
dengan format elektronik sehingga sumber data sekarang berupa kertas
maupun elektronik

f. Subyek dari pengumpulan data telah diubah, seperti perubahan umur rata-
rata pasien, komorbiditas, perubahan protokol riset, penerapan pedoman
praktek yang baru, atau teknologi baru dan metodologi baru pengobatan
diperkenalkan/dilaksanakan.
 BAGAIMANA MELAKUKAN VALIDASI DATA

a). Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam pengumpulan
data sebelumnya

b). Menggunakan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain. Sample 100 %
dibutuhkan hanya jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya sangat kecil
jumlahnya.

c). Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang

d). Kalkulasi akurasi dng membagi jml elemen data yg ditemukan dng total jml data
elemen dikalikan dng 100. Tk akurasi 90 %  patokan yang baik.

e). Jika elemen data yg diketemukan ternyata tidak sama, dng catatan alasan nya (mis.
data tidak jelas definisinya) & dilakukan tindakan koreksi

f). Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan
tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan
 UKURAN SAMPEL
POPULASI DAN VALIDASI
☺POPULASI / KASUS /RECORD
☺JIKA JUMLAH POPULASI/KASUS/RECORD
☺ KASUS SEDIKIT < 64 TOTAL SAMPLING
☺64-319  64 SAMPEL
☺320-639  20 % DARI TOTAL UKURAN
POPULASI
☺≥ 640  128 SAMPEL
☺ MISAL: 500 KASUS  20 % = 100 SAMPEL
REF. RICHARD A. WRIGHT MD. MPH
☺POPULASI / KASUS / RECORD
☺JIKA JUMLAH POPULASI/KASUS/RECORD
☺ KASUS SEDIKIT < 30 TOTAL SAMPLING
☺30-100  30 SAMPEL
☺101- 500 50 SAMPEL KASUS
☺> 500 70 SAMPEL KASUS DARI TOTAL
UKURAN POPULASI
REF. SPATH 2009

☺PENGAMBILAN SAMPEL BERDASARKAN

☺VALIDASI METODE STATISTIK
☺JIKA JUMLAH
KASUS/SUMBER
☺ 1-16  TOTAL SAMPEL
☺PENGAMBILAN SAMPEL BERDASARKAN
☺ 17-160  MIN 16 ATAU 10 %
TABEL ISAC
☺ 161-480  10 %
☺ > 480  48 SAMPEL
 PROSES
VALIDASI
INTERNAL
DATA
MUTU
PENGEMBANGAN BUDAYA AMAN DALAM UPAYA PENINGKATAN
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
 BUDAYA KESELAMATAN PASIEN

Metode
Pelaporan
BUDAYA
IKP BERANI
BICARA
Langkah
Preventif
BUDAYA
Terjadi IKP BUDAYA
BUDAYA SALING
BERANI
Metode KESELAMATAN MENGINGAT
Pengaktifan MELAPOR KAN
Sistem Jika BUDAYA
Terjadi IKP
TIDAK
Monev SALING Langkah Proaktif
MENYALAH dengan Re-design
KAN (FMEA)
 TIDAK ADA HUKUMAN , DISKRIMINASI , PENGUCILAN TERHADAP ORANG
YANG BERANI MELAPOR, MENGINGATKAN TEMAN DAN ATASAN dalam upaya
menjaga Mutu dan Keselamatan Pasien
 INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Metode
Pelaporan
IKP
Langkah
Preventif
Terjadi IKP
Metode
Pengaktifan
Sistem Jika
Terjadi IKP
Monev
Black Code, Red Code, Tertusuk
Jarum, Kehilangan Barang Milik
Penunggu Pasien, facility safety dll….
 MANAJEMEN RISIKO
DAFTAR RISIKO IRNA D PENGENDALIAN RISIKO
MANAJ RESIKO PUBLIKASI
TAHUN 2018
PERNYATAAN RISIKO (MITIGASI)
1. Kontrol SPO pemakaian APD,
1. Risiko tertular SPO dekontaminasi alat, SPO
20 penyakit Penggantian linen,SPO Cuci tangan
18 1. Kontrol SPO Pencegahan Pasien
2. Risiko pasien jatuh Jatuh
16 3. Risiko pasien psikiatri 1. Kontrol SPO Restrain, SPO Black
14
mengamuk Code
1. Kontrol SPO Pencegahan
12 4. Risiko tertusuk jarum Tertusuk jarum, SPO Pajanan
FREKUENSI

10 5. Risiko decubitus pada

pasien tirah baring 1. Form Braden Scale
8
6. Risiko kesalahan 1. Kontrol SPO Prinsip 6 benar
6 pemberian obat dalam pemberian obat
7. Risiko salah
4 identifikasi pada pasien Kontrol SPO identifikasi pasien
2 8. Risiko pasien psikiatri Kontrol SPO Observasi Pasien Jiwa
kabur Rawat Inap
0
9. Risiko kebakaran Kontrol SPO Red code
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
RISIKO
10.Risiko RM tidak
lengkap Kontrol SPO

www.sanglahhospitalbali.com
UPAYA PERBAIKAN MUTU

PDSA, Plan-Do-Study-Act
Adalah model pemecahan masalah , terdiri dari
empat tahapan yang digunakan untuk
memperbaiki proses atau melakukan perubahan

Pada waktu mulai melakukan PDSA, ada 3 pertanyaan

yang muncul :
1.Apa yang ingin kita capai?
2. Bagaimana kita tahu bahwa perubahan yang dilakukan
adalah sebuah upaya perbaikan
3. Perubahan apa yang bisa kita buat yang akan
menghasilkan upaya perbaikan?

PDSA:
 Disusun oleh Ka Bag/Kabid (Manajemen) dan PIC
indikator
 Libatkan internal dan external customer
PERBAIKAN MUTU

FASE 1: PLAN

A. Bentuk Tim

 Susun tim yang memiliki pengetahuan tentang masalah

atau peluang perbaikan
 Pertimbangkan kekuatan yang dimiliki masing masing
anggota tim – carilah staf yang berpikiran maju dan
mau bekerja keras
 Setelah memilih tim, identifikasi peran dan tanggung
jawab serta tetapkan jadwal pertemuan

80
Perbaikan mutu…… cont

FASE 1: Plan

B. Susun rancangan pernyataan tujuan

1.Apa yang ingin kita capai?

2. Bagaimana kita tahu bahwa perubahan yang
dilakukan adalah sebuah upaya perbaikan
3. Perubahan apa yang bisa kita buat yang akan
menghasilkan upaya perbaikan?

81
Perbaikan Mutu …. Cont

C. Jelaskan konteks dan proses sekarang

Lakukan Brainstorming dengan seluruh tim …..

Mulai dengan beberapa pertanyaan :

• Apa yang kita lakukan sekarang ?

• Bagaimana kita melakukannya?
• Apa langkah utama proses ini ?
• Siapa saja yang terlibat ?
• Apa yang mereka lakukan?
• Apa yang sudah dilakukan dan berjalan baik?
• Apa yang bisa dilakukan menjadi lebih baik

• Berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk proses sekarang

• Apakah ada variasi dalam cara melakukan proses yang dilakukan
PERBAIKAN MUTU ….. Cont …

D. Jelaskan/identifikasi masalah

Tuliskan masalah atau issue untuk merangkum

dengan jelas konsensus tim anda mengenai
masalah
misalnya : Kesalahan pemberian Obat

Jika tim menemukan beberapa masalah. Lakukan

prioritas masalah dengan memberikan justifikasi
mengapa tim memilih masalah ini yang akan
dilakukan upaya perbaikan

83
Perbaikan Mutu …… cont ..

E. Identifikasi Penyebab dan Alternatif

Identifikasi penyebab masalah yang

muncul dengan mengunakan diagram
Tulang ikan /fish bones

84
 Diagram Tulang Ikan Tidak konsisten
Pengunjung masuk lebih dari MATHERIALS penyediaan sarana dan
ENVIRONMENT satu orang prasarana
MACHINE
Pembersihan
ruangan Kurang informasi pada
Tidak tersedia cuff
pressure
Insiden
tidak
Suhu dan
kelembanan tidak maksimal
pengunjung pasien dan Hasil pemantauan VAP
peserta didik sarana dan prasarana
stabil sering kosong

Kurang
maintaeneance Peserta didik yang sering
berganti

Kurang
pemahaman
tehnik
pembersihan alat
dan lingkungan

Kurang patuh dalam

kebersihan tangan
Tidak optimalnya tehnik Penyakit penyerta
dan frekwensi oral care Petugas menangani lebih dari satu
Banyak komplikasi pasien dengan intervensi yang
Oral care, aseptic tehnik,
mobilisasi dan perbaikan posisi tinggi
Perburukan kondisi belum maksimal
Belum adaSPO dan
pedoman

Re-intubasi Rutinitas kerja Rasio petugas dan

Prolong intubasi pasien tidak
Penyapihan sulit seimbang
Belum ada SPO control
cuff
Kurangnya
Prolong antibiotika kesadaran dan
dan sedasi pemahaman
petugas

METHODE
MAN

85
PERBAIKAN MUTU …. CONT …….

F. Plan

Rencanakan perubahan dengan baik, dengan cara

mempelajari proses, area mana yang akan diperbaiki, apa
ukuran keberhasilannya, bagaimana disain perbaikan,
(what,who,when, how , and where ), dan tentukan cara
mengukur keberhasilannya( data apa yang diperlukan
),kapan proses perbaikan selesai
Melaksanakan rencana yang telah disusun.
Jika pelaksanaan rencana tersebut membutuhkan
keterlibatan staf lain di luar anggota tim, perlu terlebih
dahulu diselenggarakan orientasi, sehingga staf
pelaksana tersebut dapat memahami dengan lengkap
rencana yang akan dilaksanakan

86
PERBAIKAN MUTU …… CONT ….

FASE 2: DO

Implementasikan rencana yang telah di susun

Jangan lupa untuk mengumpulkan data /indikator

untuk membantu kita dalam evaluasi keberhasilan

87
PERBAIKAN MUTU

FASE 3: STUDY

 Data yang sudah dikumpulkan dilakukan

analisis
 Analisis dilakukan bisa mengunakan
control chart atau line chart

• Apakah rencana perbaikan kita berhasil ? Berapa persen

keberhasilannya
• Apakah rencana dan tindakan kita sebanding dengan investasi
yang dikeluarkan ?
• Bagaimana trend membaik?

88
PERBAIKAN MUTU …… CONT …

FASE 4: ACT

Reflect on Plan and Outcomes

• Jika tim menentukan rencananya berhasil ..buatkan

standarisasi berupa kebijakan, panduan atau SPO

• Sewaktu waktu kembali ke fase 1: Plan untuk melakukan

evaluasi proses kembali apa yang kita bisa tingkatkan
menjadi lebih baik

• Bila rencana tidak berhasil kembali ke siklus PDSA

89
UPAYA PERBAIKAN DENGAN PDSA
Terima Kasih
Semoga Bermanfaat

Diskusi : 08123999612 / ninyomanayuningsih@yahoo.com