Peningkatan

Mutu
dan Keselamatan
Pasien (PMKP)

1
 Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

No. Fokus Standar EP

a Pengelolaan kegiatan peningkatan mutu, PMKP 1 4 EP
keselamatan pasien dan manajemen risiko.
b Pemilihan dan pengumpulan data indikator mutu PMKP 2 3 EP

PMKP 3 2 EP
c Analisis dan validasi data indikator mutu. PMKP 4 7 EP
PMKP 4.1 3 EP
PMKP 5 2 EP
d Pencapaian dan mempertahankan perbaikan PMKP 6 4 EP
mutu
PMKP 7 3 EP

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

 Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

No. Uraian Fokus Area Standar EP

e Sistem pelaporan dan pembelajaran insiden PMKP 8 5 EP
keselamatan pasien rumah sakit (SP2KP-RS)
PMKP 9 3 EP
f Budaya Keselamatan PMKP 10 2 EP
g Penerapan manajemen risiko PMKP 11 6 EP

7 (fokus area) 12 (Standar) 44 (EP)

4

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

 GAMBARAN UMUM

Rumah sakit harus memiliki program peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) yang
menjangkau seluruh unit kerja dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan dan menjamin
keselamatan pasien. Direktur menetapkan Komite/Tim Penyelenggara Mutu untuk mengelola
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, agar mekanisme koordinasi pelaksanaan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit dapat berjalan lebih baik.
Standar ini menjelaskan pendekatan yang komprehensif untuk peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang berdampak pada semua aspek pelayanan, mencakup:
a) Peran serta dan keterlibatan setiap unit dalam program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
b) Pengukuran data objektif yang tervalidasi.
c) Penggunaan data yang objektif dan kaji banding untuk membuat program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.

5
 GAMBARAN UMUM

Standar PMKP
v membantu profesional pemberi asuhan (PPA) untuk memahami bagaimana melakukan
perbaikan dalam memberikan asuhan pasien yang aman dan menurunkan risiko. Staf non
klinis juga dapat melakukan perbaikan agar proses menjadi lebih efektif dan efisien dalam
penggunaan sumber daya dan risiko dapat dikurangi.
v ditujukan pada semua kegiatan di rumah sakit secara menyeluruh dalam spektrum yang
luas berupa kerangka kerja untuk perbaikan kinerja dan menurunkan risiko akibat variasi
dalam proses pelayanan.
Kerangka kerja dalam standar PMKP ini juga dapat terintegrasi dengan kejadian yang tidak
dapat dicegah (program manajemen risiko) dan pemanfaatan sumber daya (pengelolaan
utilisasi).

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit 6

 GAMBARAN UMUM

Rumah sakit yang menerapkan kerangka kerja ini diharapkan akan :

a) Mengembangkan dukungan pimpinan yang lebih besar untuk program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien secara menyeluruh di rumah sakit;
b) Melatih semua staf tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit;
c) Menetapkan prioritas pengukuran data dan prioritas perbaikan;
d) Membuat keputusan berdasarkan pengukuran data; dan
e) Melakukan perbaikan berdasarkan perbandingan dengan rumah sakit setara atau data
berbasis bukti lainnya, baik nasional dan internasional

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit 7

Fokus standar peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah

1. Pengelolaan kegiatan PMKP dan manajemen risiko.

2. Pemilihan dan pengumpulan data indikator mutu.

3. Analisis dan validasi data indikator mutu.

4. Pencapaian dan upaya mempertahankan perbaikan mutu.

5. Sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien rumah sakit

(SP2KP-RS)

6. Budaya Keselamatan

7. Penerapan manajemen risiko.

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit 8

 Pengelolaan kegiatan PMKP dan Manajemen Risiko

STANDAR PMKP 1
Rumah sakit mempunyai Komite/Tim Penyelenggara Mutu yang
kompeten untuk mengelola kegiatan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit 9

 MAKSUD DAN TUJUAN
PMKP merupakan proses kegiatan yang berkesinambungan (continuous improvement) yang
dilaksanakan dengan koordinasi dan integrasi antara
v unit pelayanan dan
v komite-komite (Komite Medik, Komite Keperawatan, Komite/Tim PPI, Komite K3 dan
fasilitas, Komite Etik, Komite PPRA, dan lain-lainnya).

Direktur perlu menetapkan Komite/Tim Penyelenggara Mutu yang bertugas membantu

Direktur atau Kepala Rumah Sakit dalam mengelola kegiatan PMKP dan Manajemen Risiko di
rumah sakit.

10
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
Dalam proses pengukuran data, Direktur menetapkan:
a) Kepala unit sebagai penanggung jawab peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)
ditingkat unit;
b) Staf pengumpul data; dan
c) Staf yang akan melakukan validasi data (validator).
Bagi rumah sakit yang memiliki tenaga cukup, proses pengukuran data dilakukan oleh ketiga
tenaga tersebut. Dalam hal keterbatasan tenaga, proses validasi data dapat dilakukan oleh
penanggung jawab PMKP di unit kerja. Komite/Tim Penyelenggara Mutu, penanggung jawab
mutu dan keselamatan pasien di unit, staf pengumpul data, validator perlu mendapat pelatihan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien termasuk pengukuran data mencakup pengumpulan
data, analisis data, validasi data, serta perbaikan mutu.
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu akan melaporkan hasil pelaksanaan program PMKP kepada
Direktur setiap 3 (tiga) bulan yang akan di teruskan ke Dewan Pengawas

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

Laporan tersebut mencakup:

a) Hasil pengukuran data meliputi: Pencapaian semua indikator mutu, analisis, validasi dan
perbaikan yang telah dilakukan.

b) Laporan semua insiden keselamatan pasien meliputi jumlah, jenis (kejadian sentinel,
KTD, KNC, KTC, KPCS), tipe insiden dan tipe harm, tindak lanjut yang dilakukan, serta
tindakan perbaikan tersebut dapat dipertahankan.

Di samping laporan hasil pelaksanaan program PMKP, Komite/ Tim Penyelenggara Mutu juga
melaporkan hasil pelaksanaan program manajemen risiko berupa pemantauan penanganan
risiko yang telah dilaksanakan setiap 6 (enam) bulan kepada Direktur yang akan diteruskan
kepada Dewan Pengawas.

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

 Program PMKP RS
(meliputi tapi tidak terbatas)

Pengukuran mutu indikator termasuk indikator nasional mutu (INM), indikator mutu
prioritas rumah sakit (IMP RS) dan indikator mutu prioritas unit (IMP Unit).
a) Meningkatkan perbaikan mutu dan mempertahankan perbaikan berkelanjutan.
b) Mengurangi varian dalam praktek klinis dengan menerapkan PPK/Algoritme/Protokol
dan melakukan pengukuran dengan clinical pathway.
d) Mengukur dampak efisiensi dan efektivitas prioritas perbaikan terhadap keuangan dan
sumber daya misalnya SDM.
e) Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien.
f) Penerapan sasaran keselamatan pasien.
g) Evaluasi kontrak klinis dan kontrak manajemen.
h) Pelatihan semua staf sesuai perannya dalam program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
i) Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu meliputi masalah mutu dan capaian data
kepada staf.
13

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

Hal-hal penting yang perlu dilakukan agar program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dapat diterapkan secara menyeluruh di unit pelayanan,
meliputi:
a) Dukungan Direktur dan pimpinan di rumah sakit:

b) Upaya perubahan budaya menuju budaya keselamatan pasien;

c) Secara proaktif melakukan identifikasi dan menurunkan variasi dalam
pelayanan klinis;
d) Menggunakan hasil pengukuran data untuk fokus pada isu pelayanan
prioritas yang akan diperbaiki atau ditingkatkan; dan
e) Berupaya mencapai dan mempertahankan perbaikan yang berkelanjutan.

14

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

 PENC
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN ARIAN SASARAN BUKTI SKOR
BUKTI

Direktur telah
menetapkan regulasi Direktur Regulasi (Pedoman)
Rumah sakit terkait Peningkatan Ketua tentang 10
mempunyai a. mutu dan PK Komite - Peningkatan mutu dan
Komite/Tim keselamatan pasien /Tim - Keselamatan pasien serta 0
Pengelolaaa
penyelenggara Mutu serta manajemen Mutu - Manajemen risiko
n Kegiatan
yang kompeten risiko
Peningkatan
untuk mengelola
Mutu, PMK Direktur rumah sakit
kegiatan Peningkatan
Keselamatan P 1 telah membentuk
Mutu dan Regulasi tentang Penetapan
Pasien, dan komite/tim mutu Direktur
Keselamatan Pasien komite/tim mutu untuk
Manajemen untuk mengelola Ketua 10
(PMKP) sesuai mengelola kegiatan PMKP
Risiko b. kegiatan PMKP serta PK Komite
dengan peraturan serta uraian tugasnya sesuai
perundang- uraian tugasnya /Tim 0
dengan peraturan
undangan. sesuai dengan Mutu
perundang-undangan
peraturan perundang-
undangan.

15
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 PENC
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN ARIAN SASARAN BUKTI SKOR
BUKTI

Dokumen
Rumah sakit Program PMKP yang meliputi
mempunyai (a-i) yang telah ditetapkan
Komite Mutu
Pengelolaaa Komite/Tim Direktur dan disahkan oleh
menyusun program
n Kegiatan penyelenggara Mutu representatif pemilik/dewan
PMKP rumah sakit
Peningkatan yang kompeten pengawas.
meliputi poin a) – i)
Mutu, untuk mengelola Komite 10
PM yang telah ditetapkan
Keselamata kegiatan Peningkatan c. PL /Tim 5
KP 1 Direktur rumah sakit
n Pasien, Mutu dan Mutu 0
dan disahkan oleh
dan Keselamatan Pasien
representatif
Manajemen (PMKP) sesuai
pemilik/dewan
Risiko dengan peraturan
pengawas.
perundang-
undangan.

16
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 PENCA
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN RIAN SASARAN BUKTI SKOR
BUKTI

Dokumen tentang
Rumah sakit Bukti rapat koordinasi
mempunyai mellibatkan komite-komite,
Komite/Tim Program PMKP Direktur/Pimpinan rumah
Pengelolaaa PL
penyelenggara Mutu dievaluasi dalam Direktur, sakit dan Kepala unit setiap
n Kegiatan
yang kompeten Rapat koordinasi Ketua triwulan untuk menjamin
Peningkatan
untuk mengelola melibatkan komite- Komite- perbaikan mutu yang
Mutu,
PM kegiatan komite, pimpinan komite, berkesinambungan.
Keselamata 10
KP 1 Peningkatan Mutu d. rumah sakit dan pimpinan Wawancara
n Pasien, 5
dan Keselamatan Kepala unit setiap rumah tentang Kegiatan Komite
dan 0
Pasien (PMKP) triwulan untuk sakit dan Mutu
Manajemen
sesuai dengan menjamin perbaikan kepala
Risiko
peraturan mutu yang PP unit
perundang- berkesinambungan.
undangan.

17
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 Pemilihan dan Pengumpulan Data Indikator Mutu

STANDAR PMKP 2
Komite/Tim Penyelenggara Mutu mendukung proses pemilihan
indikator dan melaksanakan koordinasi serta integrasi kegiatan
pengukuran data indikator mutu dan keselamatan pasien di rumah
sakit

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit 18

 MAKSUD DAN TUJUAN
Pemilihan indikator mutu prioritas rumah sakit adalah tanggung jawab pimpinan dengan mempertimbangkan
prioritas untuk pengukuran yang berdampak luas/ menyeluruh di rumah sakit.
Kepala unit memilih indikator mutu prioritas di unit kerjanya.
Semua unit klinis dan non klinis memilih indikator terkait dengan prioritasnya.
Di rumah sakit yang besar harus diantisipasi jika ada indikator yang sama yang diukur di lebih dari satu unit.
Misalnya, Unit Farmasi dan Komite/Tim PPI memilih prioritas pengukurannya adalah penurunan angka
penggunaan antibiotik di rumah sakit. Program mutu dan keselamatan pasien berperan penting dalam
membantu unit melakukan pengukuran indikator yang ditetapkan.
Komite/Tim Penyelenggara Mutu juga bertugas untuk mengintegrasikan semua kegiatan pengukuran di
rumah sakit, termasuk pengukuran budaya keselamatan dan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien.
Integrasi semua pengukuran ini akan menghasilkan solusi dan perbaikan yang terintegrasi.

19
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 PENC
FOKU
STANDAR ELEMEN PENILAIAN ARIAN SASARAN BUKTI SKOR
S
BUKTI

Regulasi tentang
Pemilihan indikator mutu
PK
prioritas RS dan indikator
mutu unit layanan.
Komite/Tim mutu
Pemili
mendukung proses Komite mutu terlibat
han Dokumen 10
pemilihan indikator dan dalam pemilihan
dan Daftar indikator mutu 5
melaksanakan koordinasi indikator mutu PL Komite/Tim
Pengu PMKP prioritas RS dan indikator 0
serta integrasi kegiatan a. prioritas baik
mpula 2 Mutu mutu unit layanan
pengukuran data ditingkat rumah sakit
n Data
indikator mutu dan maupun tingkat unit
Indika
keselamatan pasien di layanan. Wawancara
tor
rumah sakit Penjelasan petugas tentang
keterlibatan komite mutu
PP
dalam pemilihan indikator
mutu prioritas di tingkat
Rumah sakit dan unit layana

20
 PENCARIA
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN SASARAN BUKTI SKOR
N BUKTI

Komite mutu Komite

melaksanakan /Tim Wawancara
koordinasi dan Mutu Pelaksanaan koordinasi dan 10
b. integrasi kegiatan PP dan integrasi kegiatan pengukuran 5
pengukuran serta kepala dan melakukan supervisi ke 0
melakukan supervisi unit unit layanan.
ke unit layanan. layanan
Komite/Tim mutu
Pemilih
mendukung proses
an dan
pemilihan indikator dan
Pengu Komite mutu
melaksanakan koordinasi Dokumen
mpula PMKP 2
serta integrasi kegiatan
mengintegrasikan
n Data Bukti laporan komite mutu
pengukuran data indikator laporan insiden
Indikat telah mengintegrasikan
mutu dan keselamatan keselamatan pasien,
or Komite insiden keselamatan pasien, 10
pasien di rumah sakit pengukuran budaya
c. PL /Tim pengukuran budaya 5
keselamatan, dan
Mutu keselamatan, dan lainnya 0
lainnya untuk
untuk mendapatkan solusi
mendapatkan solusi
dan perbaikan terintegrasi.
dan perbaikan
terintegrasi.

21
 Pemilihan dan Pengumpulan Data Indikator Mutu

STANDAR PMKP 3
Pengumpulan data indikator mutu dilakukan oleh staf pengumpul data
yang sudah mendapatkan pelatihan tentang pengukuran data indikator
mutu.

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit 22

 MAKSUD DAN TUJUAN

Pengumpulan data indikator mutu berdasarkan peraturan yang berlaku meliputi:

a) Indikator nasional mutu (INM) yaitu indikator mutu nasional yang wajib dilakukan
pengukuran dan digunakan sebagai informasi mutu secara nasional.
b) Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS)
c) Indikator mutu prioritas unit (IMP-Unit) adalah indikator prioritas yang khusus dipilih kepala
unit terdiri dari minimal 1 indikator.

23
Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) (TKRS 5) mencakup:
1) Indikator sasaran keselamatan pasien minimal 1 indikator setiap sasaran.
2) Indikator pelayanan klinis prioritas minimal 1 indikator.
3) Indikator sesuai tujuan strategis rumah sakit (KPI) minimal 1 indikator.
4) Indikator terkait perbaikan sistem minimal 1 indikator.
5) Indikator terkait manajemen risiko minimal 1 indikator.
6) Indikator terkait penelitian klinis dan program pendidikan kedokteran
minimal 1 indikator. (apabila ada)

24
Indikator mutu terpilih apabila sudah tercapai dan dapat dipertahankan
selama 1 (satu) tahun, maka dapat diganti dengan indikator mutu yang baru.
Setiap indikator mutu baik indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS)
maupun indikator mutu prioritas unit (IMP-Unit) agar dilengkapi dengan profil
indikator sebagai berikut:
k) Kriteria inklusi dan eksklusi.
a) Judul indikator.
l) Formula.
b) Dasar pemikiran.
m) Metode pengumpulan data.
c) Dimensi mutu.
n) Sumber data.
d) Tujuan.
o) Instrumen pengambilan data.
e) Definisi operasional.
p) Populasi/sampel (besar sampel
f) Jenis indikator.
dan cara pengambilan sampel).
g) Satuan pengukuran. q) Periode pengumpulan data.
h) Numerator (pembilang). r) Periode analisis dan pelaporan data.
i) Denominator (penyebut). s) Penyajian data.
j) Target. t) Penanggung jawab
25
 PENC
ARIA SKO
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN SASARAN BUKTI
N R
BUKTI

Pengumpulan
Regulasi
data indikator Staf
Pengumpulan data indicator mutu RS
Pemiliha mutu dilakukan pengum
Rumah sakit melakukan meliputi:
n dan oleh staf pul data
pengumpulan data a) INM 10
Pengum PMK pengumpul data yang
a. mencakup (poin a-c) PK b) IMP-RS (TKRS 5) mencakup: (1 -6) 5
pulan P 3 yang sudah sudah
dalam maksud dan c) IMP-Unit adalah indikator prioritas 0
Data mendapatkan mendapa
tujuan. yang khusus dipilih kepala unit
Indikator pelatihan tentang t
terdiri dari minimal 1 indikator.
pengukuran data pelatihan
indikator mutu.

26
 PENC
ARIA
SASARA SKO
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN N BUKTI
N R
BUKT
I
Pengumpulan Indikator mutu
data indikator prioritas rumah Dokumen
mutu dilakukan sakit (IMP-RS) dan Profil indikator yang mencakup
Pemilih oleh staf indicator mutu PL (a-t) untuk setiap indikator mutu
pengumpul data prioritas unit (IMP- Direkt
an dan P rumah sakit
yang sudah Unit) telah dibuat ur
Pengum M 10
mendapatkan Komit
pulan K b profil indikator 5
pelatihan e/Tim
Data P . mencakup (poin a-t) 0
tentang dalam maksud dan Mutu
Indikato 3
pengukuran tujuan. Kepala Wawancara
r
data indikator Unit Penjelasan tentang profil Indikator
mutu. PP mutu prioritas rumah sakit (IMP-
RS) dan indikator mutu prioritas
unit (IMP- Unit)

27
Analisis dan validasi data indikator mutu

STANDAR PMKP 4

Agregasi dan analisis data dilakukan untuk mendukung program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta mendukung
partisipasi dalam pengumpulan database eksternal.

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit 28

 MAKSUD DAN TUJUAN :
Data yang dikumpulkan akan diagregasi dan dianalisis menjadi informasi untuk pengambilan
keputusan yang tepat dan akan membantu rumah sakit melihat pola dan tren capaian kinerjanya.
Sekumpulan data tersebut misalnya data indikator mutu, data laporan insiden keselamatan
pasien, data manajemen risiko dan data pencegahan dan pengendalian infeksi, Informasi ini
penting untuk membantu rumah sakit memahami kinerjanya saat ini dan mengidentifikasi
peluang-peluang untuk perbaikan kinerja rumah sakit.
Rumah sakit harus melaporkan data mutu dan keselamatan pasien ke eksternal sesuai dengan
ketentuan yang ditetapkan meliputi:
a) Pelaporan indikator nasional mutu (INM) ke Kementerian Kesehatan melalui aplikasi mutu
fasilitas pelayanan Kesehatan.
b) Pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP) ke KNKP melalui aplikasi e-report.
29
Dengan berpartisipasi dalam pelaporan data mutu dan keselamatan pasien ke
eksternal rumah sakit dapat membandingkan kinerjanya dengan kinerja rumah
sakit setara baik di skala lokal maupun nasional. Perbandingan kinerja
merupakan pendekatan yang efektif untuk mencari peluang-peluang perbaikan.
Proses analisis data mencakup setidaknya satu dampak dari prioritas perbaikan
rumah sakit secara keseluruhan terhadap biaya dan efisiensi sumber daya setiap
tahun.

Program mutu dan keselamatan pasien mencakup analisis dampak prioritas

perbaikan yang didukung oleh pimpinan. misalnya terdapat bukti yang
mendukung pernyataan bahwa penggunaan panduan praktik klinis untuk
mestandarkan perawatan memberikan dampak yang bermakna pada efisiensi
perawatan dan pemendekan lama rawat, yang pada akhirnya menurunkan biaya.
30
Staf program mutu dan keselamatan pasien mengembangkan instrumen untuk
mengevaluasi penggunaan sumber daya untuk proses yang berjalan, kemudian
untuk mengevaluasi kembali penggunaan sumber daya untuk proses yang telah
diperbaiki.
Sumber daya dapat berupa sumber daya manusia (misalnya, waktu yang
digunakan untuk setiap langkah dalam suatu proses) atau melibatkan penggunaan
teknologi dan sumber daya lainnya.
Analisis ini akan memberikan informasi yang berguna terkait perbaikan yang
memberikan dampak efisiensi dan biaya.
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit 31
 PENCA
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN RIAN SASARAN BUKTI SKOR
BUKTI
Agregasi Telah dilakukan
Dokumen
dan analisis agregasi dan Analisa
PL Hasil Analisis data menggunakan
data data menggunakan 10
Direktur metode dan tehnik statistik
dilakukan metode dan teknik 5
Komite/Tim
untuk a. statistik terhadap 0
Mutu Wawancara
mendukung semua indikator mutu
Kepala Unit Penjelasan hasil analisisi data
program yang telah diukur oleh PP
Analisis menggunakan metode dan tehnik
peningkata staf yang kompeten
dan statistik
n mutu dan
Validasi PMKP
keselamata Dokumen
Data 4
n pasien Hasil analisia Hasil analisa untuk membuat
Indikato
serta digunakan untuk PL rekomendasi tindakan perbaikan
r Mutu
mendukung membuat yang menghasilkan efisiensi 10
partisipasi rekomendasi tindakan Komite/Tim penggunaan sumber daya 5
b.
dalam perbaikan dan serta Mutu Wawancara 0
pengumpul menghasilkan efisiensi Penjelasan hasil analisa untuk
an penggunaan sumber PP membuat rekomendasi tindakan
database daya. perbaikan yang menghasilkan
eksternal. efisiensi penggunaan sumber daya

32
 PENCAR
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN IAN SASARAN BUKTI SKOR
BUKTI
Agregasi Memiliki bukti analisis Dokumen
dan analisis data dilaporkan Analisis data yang dilaporkan kepada
PL
data kepada Direktur dan Direktur dan reprentasi pemilik/
10
dilakukan reprentasi pemilik/ Dewan Pengawas
Komite/Tim 5
untuk c. dewan pengawas
Mutu Wawancara 0
mendukung sebagai bagian dari
Penjelasan analisis data yang
program program peningkatan PP
Analisi dilaporkan kepada Direktur dan
peningkata mutu dan keselamatan
s dan reprentasi pemilik/ Dewan Pengawas
n mutu dan pasien.
Valida
PMK keselamata Dokumen
si Data
P4 n pasien Bukti (print out) E Report INM dan
Indikat
serta Memiliki bukti hasil PL Bukti (print out) E-Report IKP
or
mendukung Analisa berupa yang di laporkan kepada
Mutu
partisipasi informasi INM dan e- Kementrian Kesehatan 10
dalam report IKP diwajibkan Komite/Tim Wawancara 5
d.
pengumpul lapor kepada Mutu Penjelasan e-report INM dan e- 0
an database Kementrian kesehatan report IKP yang di laporkan kepada
eksternal. sesuai peraturan yang PP Kementrian Kesehatan
berlaku.

33
 PENCA
STANDA SKO
FOKUS ELEMEN PENILAIAN RIAN SASARAN BUKTI
R R
BUKTI
Dokumen
Proses pembelajaran dari database eksternal
Terdapat proses untuk melihat
pembelajaran dari - perbandingan internal dari waktu ke waktu,
database eksternal (trend) -
untuk tujuan PL
- perbandingan dengan rumah sakit yang setara,
perbandingan - perbandingan dengan praktik terbaik (best
internal dari waktu practices), 10
ke waktu, Komite/ - perbandingan dengan sumber ilmiah
5
e. perbandingan Tim profesional yang objektik. 0
dengan rumah sakit Mutu
yang setara, dengan Wawancara
praktik terbaik (best Penjelasan proses pembelajaran dari database
practices), dan eksternal untuk tujuan perbandingan internal dari
dengan sumber PP waktu ke waktu, perbandingan dengan rumah
ilmiah profesional sakit yang setara, dengan praktik terbaik (best
yang objektik. practices), dan dengan sumber ilmiah profesional
yang objektik.

34
 PENCA
STAND SASAR SKO
FOKUS ELEMEN PENILAIAN RIAN BUKTI
AR AN R
BUKTI

Keamanan dan
Wawancara
kerahasiaan tetap Komit 10
tentang Keamanan dan kerahasiaan tetap
f. dijaga saat PP e/Tim 5
dijaga saat berkontribusi pada database 0
berkontribusi pada Mutu
eksternal.
database eksternal.

Telah menganalisa
PL
efisiensi berdasarkan
biaya dan jenis sumber
daya yang digunakan
g. (sebelum dan sesudah
perbaikan) terhadap
satu proyek prioritas
perbaikan yang dipilih PP
setiap tahun.
Dokumen
Hasil analisa efisiensi berdasarkan biaya dan
jenis sumber daya yang digunakan (sebelum
dan sesudah perbaikan) terhadap satu proyek
prioritas perbaikan yang dipilih setiap tahun.
Komit 10
e/Tim 0
Wawancara
Mutu Penjelasan hasil analisa efisiensi berdasarkan
biaya dan jenis sumber daya yang digunakan
(sebelum dan sesudah perbaikan) terhadap
satu proyek prioritas perbaikan yang dipilih
setiap tahun.
35
 Analisis dan validasi data indikator mutu

STANDAR PMKP 4.1

Staf dengan pengalaman, pengetahuan, dan keterampilan yang bertugas
mengumpulkan dan menganalisis data rumah sakit secara sistematis.

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit 36

 MAKSUD DAN TUJUAN :
Analisis data melibatkan staf yang memahami manajemen informasi, mempunyai
keterampilan dalam metode-metode pengumpulan data, dan memahami teknik statistik.
Hasil analisis data harus dilaporkan kepada Penanggung jawab indikator mutu (PIC) yang
bertanggung jawab untuk menindaklanjuti hasil tersebut.
Penanggung jawab tersebut bisa memiliki latar belakang klinis, non klinis, atau kombinasi
keduanya. Hasil analisis data akan memberikan masukan untuk pengambilan keputusan
dan memperbaiki proses klinis dan non klinis secara berkelanjutan. .Run charts, diagram
kontrol (control charts), histogram, dan diagram Pareto merupakan contoh dari alat-alat
statistik yang sangat berguna dalam memahami tren dan variasi dalam pelayanan
kesehatan.

37
Tujuan analisis data adalah untuk dapat membandingkan rumah sakit dengan empat cara.
Perbandingan tersebut membantu rumah sakit dalam memahami sumber dan penyebab
perubahan yang tidak diinginkan dan membantu memfokuskan upaya perbaikan.
a) Dengan rumah sakit sendiri dari waktu ke waktu, misalnya dari bulan ke bulan, dari tahun ke
tahun.
b) Dengan rumah sakit setara, seperti melalui database referensi.
c) Dengan standar-standar, seperti yang ditentukan oleh badan akreditasi atau organisasi
profesional ataupun standar-standar yang ditentukan oleh peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
d) Dengan praktik-praktik terbaik yang diakui dan menggolongkan praktik tersebut sebagai
best practice (praktik terbaik) atau better practice (praktik yang lebih baik) atau practice
guidelines (pedoman praktik).
38
 PENC
ARIA
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN SASARAN BUKTI SKOR
N
BUKTI
Data dikumpulkan,
dianalisis, dan diubah Dokumen
Komite/ 10
menjadi informasi untuk Data yang telah di analisa dan diubah jadi
Staf dengan a. PL Tim 5
mengidentifikasi informasi untuk identifikasi peluang
pengalama Mutu 0
peluang-peluang untuk perbaikan
n,
perbaikan.
pengetahua
Staf yang kompeten
n, dan Staf
melakukan proses Wawancara 10
keterampila yang
b. pengukuran PP Penjelasan tentang data yang diukur 5
n yang kompete
PMKP menggunakan alat dan menggunakan statistik 0
bertugas n
4.1 teknik statistik.
mengumpu
Dokumen
lkan dan
Hasil analisis data dilaporkan kepada
menganalisi Hasil analisis data PL
penanggung jawab indikator mutu yang
s data dilaporkan kepada Komite/ 10
akan melakukan perbaikan.
rumah sakit penanggung jawab Tim 5
c. Wawancara
secara indicator mutu yang Mutu 0
Penjelasan tentang hasil analisis data yang
sistematis. akan melakukan
PP dilaporkan kepada penanggung jawab
perbaikan.
indikator mutu yang akan melakukan
perbaikan
39
Analisis dan validasi data indikator mutu

STANDAR PMKP 5

Rumah sakit melakukan proses validasi data terhadap indikator mutu

yang diukur.

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit 40

 MAKSUD DAN TUJUAN :
Validasi data adalah alat penting untuk memahami mutu dari data dan untuk menetapkan
tingkat kepercayaan (confidence level) para pengambil keputusan terhadap data itu sendiri.
Ketika rumah sakit mempublikasikan data tentang hasil klinis, keselamatan pasien, atau area lain,
atau dengan cara lain membuat data menjadi publik, seperti di situs web rumah sakit, rumah sakit
memiliki kewajiban etis untuk memberikan informasi yang akurat kepada publik.
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk memastikan bahwa data yang dilaporkan ke
Direktur, Dewan Pengawas dan yang dipublikasikan ke masyarakat adalah valid. Keandalan dan
validitas pengukuran dan kualitas data dapat ditetapkan melalui proses validasi data internal
rumah sakit.

41
 Data yang harus divalidasi
a) Pengukuran indikator .mutu baru;
b) Bila data akan dipublikasi ke masyarakat baik melalui website rumah sakit atau media lain
c) Ada perubahan pada pengukuran yang selama ini sudah dilakukan, misalnya perubahan profil
indikator, instrumen pengumpulan data, proses agregasi data, atau perubahan staf pengumpul data
atau validator
d) Bila terdapat perubahan hasil pengukuran tanpa diketahui sebabnya
e) Bila terdapat perubahan sumber data, misalnya terdapat perubahan sistem pencatatan pasien dari
manual ke elektronik;
f) Bila terdapat perubahan subjek data seperti perubahan umur rata rata pasien, perubahan
protokol riset, panduan praktik klinik baru diberlakukan, serta adanya teknologi dan metodologi
pengobatan baru

42
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 PENCA
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN RIAN SASARAN BUKTI SKOR
BUKTI

Rumah sakit telah

melakukan validasi Dokumen
Komite/Tim 10
Rumah sakit yang berbasis bukti Indikator mutu yang telah divalidasi
a. PL Mutu 5
melakukan meliputi poin a) - f) meliputi :a - f
Analisis Validator 0
proses yang ada pada maksud
dan dan tujuan.
validasi data
Validasi PMK
terhadap
Data P5
indikator Pimpinan Rumah sakit
Indikato
mutu yang bertanggung jawab
r Mutu Komite/Tim 10
diukur. atas validitas dan Dokumen
b. PL Mutu 5
kualitas data serta Bukti data yang akan dipublikasikan
0
hasil yang
dipublikasikan.

43
Pencapaian dan mempertahankan perbaikan mutu

STANDAR PMKP 6
Rumah sakit mencapai perbaikan mutu dan dipertahankan.

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit 44

 MAKSUD DAN TUJUAN :
Hasil analisis data digunakan untuk mengidentifikasi potensi perbaikan atau untuk mengurangi
atau mencegah kejadian yang merugikan. Khususnya, perbaikan yang direncanakan untuk
prioritas perbaikan tingkat rumah sakit yang sudah ditetapkan Direktur rumah sakit.
Rencana perbaikan perlu dilakukan uji coba dan selama masa uji dan dilakukan evaluasi hasilnya
untuk membuktikan bahwa perbaikan sudah sesuai dengan yang diharapkan.
Proses uji perbaikan ini dapat menggunakan metode-metode perbaikan yang sudah teruji
misalnya PDCA Plan-Do-Chek-Action (PDCA) atau Plan-Do-Study-Action (PDSA) atau metode lain.
Hal ini untuk memastikan bahwa terdapat perbaikan berkelanjutan untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien. Perubahan yang efektif tersebut distandardisasi dengan cara membuat
regulasi di rumah sakit misalnya kebijakan, SPO, dan lain-lainnya, dan harus di sosialisasikan
kepada semua staf.
Perbaikan-perbaikan yang dicapai dan dipertahankan oleh rumah sakit didokumentasikan sebagai
bagian dari pengelolaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit.

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit 45

 PENCA
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN RIAN SASARAN BUKTI SKOR
BUKTI
Rumah sakit telah
membuat rencana
Wawancara
perbaikan dan
Penjelasan tentang rencana
melakukan uji coba
perbaikan dan melakukan uji coba 10
menggunakan metode Komite/ Tim
a. PP menggunakan metode yang telah 5
Pencapa Rumah yang telah teruji dan mutu
teruji dan menerapkannya untuk 0
ian dan sakit menerapkannya untuk
meningkatkan mutu dan
memper mencapai meningkatkan mutu
PMKP keselamatan pasien.
tahanka perbaikan dan keselamatan
6
n mutu dan pasien.
perbaik dipertahan Tersedia
Wawancara
an mutu kan. kesinambungan data Komite/Tim
Penjelasan tentang
mulai dari Mutu 10
kesinambungan data mulai dari
b. pengumpulan data PP Kepala unit 5
pengumpulan data sampai
sampai perbaikan yang Pengumpul 0
perbaikan yang dilakukan dan
dilakukan dan dapat data
dapat dipertahankan.
dipertahankan.

46
 PENCA
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN RIAN SASARAN BUKTI SKOR
BUKTI

Dokumen
Bukti perubahan- regulasi dan
PL perubahan proses yang diperlukan
Memiliki bukti
untuk mempertahankan
perubahan- regulasi
perbaikan. 10
dan perubahan proses Komite/Tim
c. 0
yang diperlukan untuk Mutu
Wawancara
mempertahankan
Penjelasan alur perubahan-
perbaikan.
PP regulasi dan perubahan proses
yang diperlukan untuk
mempertahankan perbaikan.

Keberhasilan telah
Komite/Tim Dokumen 10
d. didokumentasikan dan PL
Mutu Laporan PMKP. 0
dijadikan laporan PMKP.

47
Pencapaian dan mempertahankan perbaikan mutu

STANDAR PMKP 7
Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan standar pelayanan kedokteran
di rumah sakit untuk menunjang pengukuran mutu pelayanan klinis
prioritas.

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit 48

 MAKSUD DAN TUJUAN :

a) Penerapan standar pelayanan kedokteran di rumah sakit berdasarkan panduan praktik klinis
(PPK) dievaluasi menggunakan alur klinis/clinical pathway (CP).
b) Pengukuran prioritas perbaikan pelayanan klinis yang ditetapkan Direktur bersama dengan
pimpinan medis, ketua Komite Medik dan Kelompok tenaga medis terkait menetapkan paling
sedikit 5 (lima) evaluasi pelayanan prioritas standar pelayanan kedokteran.
c) Evaluasi pelayanan prioritas standar pelayanan kedokteran dilakukan sampai terjadi
pengurangan variasi dari data awal ke target yang ditentukan ketentuan rumah sakit.

49
Tujuan pemantauan pelaksanaan evaluasi perbaikan pelayanan klinis berupa standar
pelayanan kedokteran sebagai berikut:
a) Mendorong tercapainya standardisasi proses asuhan klinik.
b) Mengurangi risiko dalam proses asuhan, terutama yang berkaitan asuhan kritis.
c) Memanfaatkan sumber daya yang tersedia dengan efisien dalam memberikan asuhan klinik
tepat waktu dan efektif.
d) Memanfaatkan indikator prioritas sebagai indikator dalam penilaian kepatuhan penerapan
alur klinis di area yang akan diperbaiki di tingkat rumah sakit.
e) Secara konsisten menggunakan praktik berbasis bukti (evidence based practices) dalam
memberikan asuhan bermutu tinggi. Evaluasi prioritas standar pelayanan kedokteran tersebut
dipergunakan untuk mengukur keberhasilan dan efisensi peningkatan mutu pelayanan klinis
prioritas rumah sakit.

Evaluasi perbaikan pelayanan klinis berupa standar pelayanan kedokteran dapat dilakukan melalui
audit medis dan atau audit klinis serta dapat menggunakan indikator mutu

50
Tujuan evaluasi adalah untuk menilai efektivitas penerapan standar pelayanan kedokteran
di rumah sakit sehingga standar pelayanan kedokteran di rumah sakit dapat mengurangi a
variasi dari proses dan hasil serta berdampak terhadap efisiensi (kendali biaya). Misalnya:
a) Dalam PPK disebutkan bahwa tata laksana stroke non- hemoragik harus dilakukan
secara multidisiplin dan dengan pemeriksaan serta intervensi dari hari ke hari
dengan urutan tertentu. Karakteristik penyakit stroke non-hemoragik sesuai untuk
dibuat alur klinis (clinical pathway/CP); sehingga perlu dibuat CP untuk stroke non-
hemoragik.
b) Dalam PPK disebutkan bahwa pada pasien gagal ginjal kronik perlu dilakukan
hemodialisis. Uraian rinci tentang hemodialisis dimuat dalam protokol hemodialisis
pada dokumen terpisah.
c) Dalam PPK disebutkan bahwa pada anak dengan kejang demam kompleks perlu
dilakukan pungsi lumbal. Uraian pelaksanaan pungsi lumbal tidak dimuat dalam PPK
melainkan dalam prosedur pungsi lumbal dalam dokumen terpisah.
d) Dalam tata laksana kejang demam diperlukan pemberian diazepam rektal dengan
dosis tertentu yang harus diberikan oleh perawat bila dokter tidak ada; ini diatur
dalam “standing order”.
51
 PENC
ARIA
FOKU SASARA SKO
STANDAR ELEMEN PENILAIAN N BUKTI
S N R
BUKT
I

Dilakukan Dokumen
evaluasi PL Evaluasi Clinical Pathway
proses
Penca Komite/T
pelaksanaan
paian im mutu Wawancara
standar
dan Komite Penjelasan Komite mutu melaksanakan
pelayanan Rumah sakit
mem medik Evaluasi clinical pathway 10
kedokteran melakukan evaluasi
perta Komite
PMKP 7 di rumah a. clinical pathway sesuai
hanka Keperaw 0
sakit untuk yang tercantum dalam
n atan
menunjang maksud dan tujuan.
perba PP Komite
pengukuran
ikan nakes
mutu
mutu lainnya
pelayanan
klinis
prioritas

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit 52

 PENC
ARIA
FOKU SASARA SKO
STANDAR ELEMEN PENILAIAN N BUKTI
S N R
BUK
TI

Dokumen
Hasil evaluasi dapat Rapat evaluasi terhadap kepatuhan
menunjukkan PL dan mengurangi variasi dalam
adanya perbaikan Komite/ penerapan prioritas standar
terhadap kepatuhan Tim pelayanan kedokteran di rumah sakit. 10
dan mengurangi mutu
b.
variasi dalam Komite Wawancara 0
penerapan prioritas Medik/S Penjelasan hasil evaluasi perbaikan
standar pelayanan taf Klinis terhadap kepatuhan dan mengurangi
PP
kedokteran di rumah variasi dalam penerapan prioritas
sakit. standar pelayanan kedokteran di
rumah sakit.

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit 53

 PEN
CAR
FOKU SASARA SKO
STANDAR ELEMEN PENILAIAN IAN BUKTI
S N R
BUK
TI
Rumah sakit telah Dokumen
melaksanakan audit PL
Audit klinis dan atau audit medis.
klinis dan atau audit 10
Komite
medis pada
c. medis/s Wawancara
penerapan prioritas 0
PP taf klinis penjelasan alur audit klinis dan atau
standar pelayanan
kedokteran di rumah audit medis
sakit.

54
Sistem Pelaporan dan Pembelajaran Insiden Keselamatan Pasien

STANDAR PMKP 8
Rumah sakit mengembangkan Sistem pelaporan dan pembelajaran
keselamatan pasien di rumah sakit (SP2KP-RS).

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit 55

 MAKSUD DAN TUJUAN :
Sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien dirumah sakit (SP2KP-RS). tersebut
meliputi definisi
a) kejadian sentinel,
b) kejadian yang tidak diharapkan(KTD),
c) kejadian tidak cedera (KTC), dan
d) kejadian nyaris cedera (KNC ataunear-miss) dan
e) Kondisi potensial cedera signifikan (KPCS),

Mekanisme pelaporan insiden keselamatan pasien baik internal maupun eksternal, grading matriks
risiko serta investigasi dan analisis insiden berdasarkan hasil grading tersebut.

Rumah sakit berpartisipasi untuk melaporkan insiden keselamatan pasien yang telah dilakukan
investigasi dan analisis serta dilakukan pembelajaran ke KNKP sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit 56

Insiden keselamatan pasien merupakan
v suatu kejadian yang tidak disengaja ketika memberikan asuhan kepada pasien (care
management problem (CMP) atau
v kondisi yang berhubungan dengan lingkungan di rumah sakit termasuk infrastruktur, sarana
prasarana (service delivery problem (SDP), yang dapat berpotensi atau telah menyebabkan
bahaya bagi pasien.
Kejadian keselamatan pasien dapat namun tidak selalu merupakan hasil dari kecacatan pada
sistem atau rancangan proses, kerusakan sistem, kegagalan alat, atau kesalahan manusia.

Kejadian didefinisikan sebagai berikut:

a) Kejadian tidak diharapkan (KTD) adalah insiden keselamatan pasien yang menyebabkan cedera
pada pasien.
b) Kejadian tidak cedera (KTC) adalah insiden keselamatan pasien yang sudah terpapar pada
pasien namun tidak menyebabkan cedera.
c) Kejadian nyaris cedera (near-miss atau hampir cedera) atau KNC adanya insiden keselamatan
pasien yang belum terpapar pada pasien.
d) Suatu kondisi potensial cedera signifikan (KPCS) adalah suatu kondisi (selain dari proses
penyakit atau kondisi pasien itu sendiri) yang berpotensi menyebabkan kejadian sentinel
e) Kejadian Sentinel adalah suatu kejadian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit
pasien atau penyakit yang mendasarinya yang terjadi pada pasien. 57
Kejadian sentinel merupakan salah satu jenis insiden keselamatan pasien yang harus
dilaporkan yang menyebabkan terjadinya hal-hal berikut ini:
a) Kematian.
b) Cedera permanen.
c) Cedera berat yang bersifat sementara/reversible. Cedera permanen adalah dampak yang
dialami pasien yang bersifat ireversibel akibat insiden yang dialaminya misalnya kecacadan,
kelumpuhan, kebutaan, tuli, dan lain-lainnya. Cedera berat yang bersifat sementara adalah
cedera yang bersifat kritis dan dapat mengancam nyawa yang berlangsung dalam suatu
kurun waktu tanpa terjadi cedera permanen/gejala sisa, namun kondisi tersebut
mengharuskan pemindahan pasien ke tingkat perawatan yang lebih tinggi /pengawasan
pasien untuk jangka waktu yang lama, pemindahan pasien ke tingkat perawatan yang lebih
tinggi karena adanya kondisi yang mengancam nyawa, atau penambahan operasi besar,
tindakan, atau tata laksana untuk menanggulangi kondisi tersebut.

58
Kejadian juga dapat digolongkan sebagai kejadian sentinel jika terjadi salah satu dari berikut ini:
a) Bunuh diri oleh pasien yang sedang dirawat, ditatalaksana, menerima pelayanan di unit
yang selalu memiliki staf sepanjang hari atau dalam waktu 72 jam setelah pemulangan
pasien, termasuk dari Unit Gawat Darurat (UGD) rumah sakit;
b) Kematian bayi cukup bulan yang tidak diantisipasi;
c) Bayi dipulangkan kepada orang tua yang salah;
d) Penculikan pasien yang sedang menerima perawatan, tata laksana, dan pelayanan;
e) Kaburnya pasien (atau pulang tanpa izin) dari unit perawatan yang selalu dijaga oleh staf
sepanjang hari (termasuk UGD), yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau
cedera sementara derajat berat bagi pasien tersebut;
f) Reaksi transfusi hemolitik yang melibatkan pemberian darah atau produk darah dengan
inkompatibilitas golongan darah mayor (ABO, Rh, kelompok darah lainnya);
g) Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau cedera
sementara derajat berat) atau pembunuhan pasien yang sedang menerima perawatan,
tata laksana, dan layanan ketika berada dalam lingkungan rumah sakit;
h) Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau cedera
sementara derajat berat) atau pembunuhan anggota staf, praktisi mandiri berizin,
pengunjung, atau vendor ketika berada dalam lingkungan rumah sakit
59
i. Tindakan invasif, termasuk operasi yang dilakukan pada pasien yang salah, pada sisi
yang salah, atau menggunakan prosedur yang salah (secara tidak sengaja);
j. Tertinggalnya benda asing dalam tubuh pasien secara tidak sengaja setelah suatu
tindakan invasif, termasuk operasi;
k. Hiperbilirubinemia neonatal berat (bilirubin >30 mg/dL);
l. Fluoroskopi berkepanjangan dengan dosis kumulatif >1.500 rad pada satu medan
tunggal atau pemberian radioterapi ke area tubuh yang salah atau pemberian
radioterapi >25% melebihi dosis radioterapi yang direncanakan;
m. Kebakaran, lidah api, atau asap, uap panas, atau pijaran yang tidak diantisipasi
selama satu episode perawatan pasien;
n. Semua kematian ibu intrapartum (terkait dengan proses persalinan); atau
o. Morbiditas ibu derajat berat (terutama tidak berhubungan dengan perjalanan
alamiah penyakit pasien atau kondisi lain yang mendasari) terjadi pada pasien dan
menyebabkan cedera permanen atau cedera sementara derajat berat.

60
Definisi kejadian sentinel meliputi poin a) hingga o) di atas dan dapat
meliputi kejadian-kejadian lainnya seperti yang disyaratkan dalam peraturan
atau dianggap sesuai oleh rumah sakit untuk ditambahkan ke dalam daftar
kejadian sentinel.
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu segera membentuk tim investigator segera
setelah menerima laporan kejadian sentinel.

Semua kejadian yang memenuhi definisi tersebut dianalisis akar masalahnya

secara komprehensif (RCA) dengan waktu tidak melebihi 45 (empat puluh
lima) hari.

Tidak semua kesalahan menyebabkan kejadian sentinel, dan tidak semua kejadian
sentinel terjadi akibat adanya suatu kesalahan. Mengidentifikasi suatu insiden
sebagai kejadian sentinel tidak mengindikasikan adanya tanggungan hukum

61
 PENC
ARIA SASARA SKO
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN BUKTI
N N R
BUKTI
Rumah Direktur menetapkan Sistem Regulasi (Pedoman)
sakit pelaporan dan pembelajaran Penetapan
Sistem mengemba keselamatan pasien rumah Sistem pelaporan dan
Pelapor ngkan sakit (SP2KP RS) termasuk pembelajaran keselamatan pasien
an dan Sistem didalamnya definisi, jenis rumah sakit (SP2KP RS) yang
Pembel pelaporan insiden kselamatan pasien Komite/ meliputi 10
PMKP
ajaran dan a. meliputi kejadian sentinel PK Tim Definisi, jenis insiden kselamatan
8
Insiden pembelajar (poin a – o) dalam bagian mutu pasien sentinel (poin a - o) dalam 0
Keselam an maksud dan tujuan), KTD, maksud dan tujuan, KTD, KNC, KTC
atan keselamata KNC, KTC dan KPCS, dan KPCS, mekanisme pelaporan
Pasien n pasien di mekanisme pelaporan dan dan analisanya serta
rumah sakit analisanya serta pembelajarannya.
(SP2KP-RS) pembelajarannya,

62
 PENC
ARIA
SASAR SKO
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN N BUKTI
AN R
BUKT
I
Komite mutu membentuk
Regulasi
tim investigator sesegera
Penetapan tim investigator
mungkin untuk melakukan
melakukan investigasi
investigasi Komite
komprehensif/analisa akar 10
komprehensif/analisa akar /Tim
b PK masalah (root cause analysis)
masalah (root cause mutu
pada semua kejadian sentinel 0
analysis) pada semua
dalam kurun waktu tidak
kejadian sentinel dalam
melebihi 45 (empat puluh lima)
kurun waktu tidak melebihi
hari.
45 (empat puluh lima) hari.

63
 PENC
ARIA
SASAR SKO
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN N BUKTI
AN R
BUKT
I
Pimpinan rumah sakit
melakukan tindakan Dokumen
Direktu
perbaikan korektif dan Rapat evaluasi perbaikan
r/Pimpi 10
memantaunya korektif dan pemantauan
c. PL nan
efektivitasnya untuk efektivitasnya untuk mencegah
Rumah 0
mencegah atau atau mengurangi berulangnya
Sakit
mengurangi berulangnya kejadian sentinel.
kejadian sentinel tersebut.

64
 PE
NC
ARI
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN SASARAN BUKTI SKOR
AN
BU
KTI
Rumah Regulasi
sakit Pimpinan rumah sakit Penetapan proses untuk menganalisa
Sistem mengemba menetapkan proses KTD, KNC, KTC, KPCS dengan
Pelapor ngkan untuk menganalisa KTD, melakukan investigasi sederhana
PK
an dan Sistem KNC, KTC, KPCS dengan Pimpinan dengan kurun waktu yaitu grading biru
10
Pembel pelaporan melakukan investigasi Rumah tidak melebihi 7 (tujuh) hari, grading
PMKP
ajaran dan d. sederhana dengan kurun Sakit dan hijau tidak melebihi 14 (empat belas)
8 0
Insiden pembelajar waktu yaitu grading biru Komite/T hari.
Keselam an tidak melebihi 7 (tujuh) im Mutu Wawancara
atan keselamata hari, grading hijau tidak Pimpinan rumah sakit tentang
Pasien n pasien di melebihi 14 (empat PP penetapan proses untuk menganalisa
rumah sakit belas) hari. KTD, KNC, KTC, KPCS dengan
(SP2KP-RS) melakukan investigasi sederhana

65
 PE
NC
ARI
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN SASARAN BUKTI SKOR
AN
BU
KTI
Pimpinan rumah sakit
Pimpina
melakukan tindakan
n
perbaikan korektif dan Dokumen
Rumah
memantau Rapat evaluasi perbaikan korektif 10
Sakit
e. efektivitasnya untuk PL dan memantau efektivitasnya 5
dan
mencegah atau untuk mencegah atau mengurangi 0
Komite/
mengurangi berulangnya KTD, KNC, KTC, KPCS
Tim
berulangnya KTD, KNC,
Mutu
KTC, KPCS tersebut.

66
 Sistem Pelaporan dan Pembelajaran Insiden
Keselamatan Pasien

STANDAR PMKP 9
Data laporan insiden keselamatan pasien selalu dianalisis setiap 3 (tiga) bulan
untuk memantau ketika muncul tren atau variasi yang tidak diinginkan.

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit 67

 MAKSUD DAN TUJUAN :

Komite/TimPenyelenggara Mutu melakukan analisis dan memantau insiden keselamatan pasien

yang dilaporkan setiap triwulan untuk mendeteksi pola, tren serta mungkin variasi berdasarkan
frekuensi pelayanan dan/atau risiko terhadap pasien.

68
Laporan insiden dan hasil Investigasi baik investigasi komprehensif (RCA) maupun investigasi
sederhana (simpleRCA) harus dilakukan untuk setidaknya hal-hal berikut ini:
a) Semua reaksi transfuse yang sudah dikonfirmasi,
b) Semua kejadian serius akibat reaksi obat (adverse drugreaction)yangserius sesuai yang
ditetapkan oleh rumah sakit
c) Semua kesalahan pengobatan (medication error) yang signifikan sesuai yang ditetapkan oleh
rumah sakit
d) Semua perbedaan besar antara diagnosis pra-dan diagnosis pascaoperasi; misalnya
diagnosis praoperasi adalah obstruksi saluran pencernaan dan diagnosis pasca operasi adalah
ruptur aneurisme aorta abdominalis(AAA)
e) Kejadian tidak diharapkan atau pola kejadian tidak diharapkan selama sedasi prosedural
tanpa memandang cara pemberian
f) Kejadian tidak diharapkan atau pola kejadian tidak diharapkan selama anestesi tanpa
memandang cara pemberian
g) Kejadian tidak diharapkan yang berkaitan dengan identifikasi pasien
h) Kejadian-kejadian lain, misalnya infeksi yang berkaitan dengan perawatan kesehatan atau
wabah penyakit menular
69
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 PENCARI
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN SASARAN BUKTI SKOR
AN BUKTI
Data
laporan Dokumen
insiden Data Sistem Pelaporan Insiden
keselamat Keselamatan Pasien , Laporan insiden
Komit
an pasien Proses dan hasil Investigasi baik investigasi
Sistem PL e/Tim
selalu pengumpulan komprehensif (RCA) maupun investigasi
Pelapor mutu
dianalisis a. data sesuai a) sederhana (simple RCA) harus di lakukan 10
an dan
setiap 3 sampai h) dari untuk setidaknya hal-hal berikut ini (a – 5
Pembel
PMKP (tiga) maksud dan h) 0
ajaran
9 bulan tujuan, analisis,
Insiden
untuk dan pelaporan Wawancara
Kesela
memanta diterapkan untuk Penjelasan alur proses tentang
matan
u ketika memastikan pengumpulan Data Sistem Pelaporan
Pasien Komit
muncul akurasi data. Insiden Keselamatan Pasien, Laporan
PP e/Tim
tren atau insiden dan hasil Investigasi baik
mutu
variasi investigasi komprehensif (RCA) maupun
yang tidak investigasi sederhana (simple
diinginkan RCA)

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit 70

 PENCARIA
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN SASARAN BUKTI SKOR
N BUKTI

Analisis data
mendalam dilakukan
Data Wawancara
ketika terjadi tingkat,
laporan Penjelasan hasil analisis data
pola atau tren yang
insiden mendalam dilakukan ketika terjadi 10
tak diharapkan yang Komite/Tim
keselamata b. PP tingkat, pola atau tren yang tak 5
digunakan untuk mutu
Sistem n pasien diharapkan yang digunakan untuk 0
meningkatkan mutu
Pelapor selalu meningkatkan mutu dan
dan keselamatan
an dan dianalisis keselamatan pasien.
pasien.
Pembel setiap 3
PMKP
ajaran (tiga) bulan
9 Data luaran (outcome)
Insiden untuk
dilaporkan kepada
Keselam memantau
direktur dan
atan ketika
representatif pemilik/ Dokumen
Pasien muncul 10
dewan pengawas Komite/Tim Laporan PMKP kepada direktur
tren atau c. PL 5
sebagai bagian dari mutu dan representasi pemilik/ dewan
variasi yang 0
program peningkatan pengawas setiap 3 bulan
tidak
mutu dan
diinginkan
keselamatan pasien.

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit 71

 Sistem Pelaporan dan Pembelajaran
Insiden Keselamatan Pasien

STANDAR PMKP 10
Rumah sakit melakukan pengukuran dan evaluasi budaya keselamatan
pasien.

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit 72

 MAKSUD DAN TUJUAN :
BUDAYA KESELAMATAN PASIEN
a) Pengukuran budaya keselamatan pasien perlu dilakukan oleh rumah sakit dengan
melakukan survei budaya keselamatan pasien setiap tahun.
b) Budaya yang aman, yakni sebuah budaya organisasi yang mendorong setiap
individu anggota staf (klinis atau administratif) melaporkan hal-hal yang
menghawatirkan tentang keselamatan atau mutu pelayanan tanpa imbal jasa dari
rumah sakit.
Direktur rumah sakit melakukan evaluasi rutin terhadap hasil survei budaya
keselamatan pasien dengan melakukan analisis dan tindak lanjutnya.

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit 73

 PENCA
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN RIAN SASARAN BUKTI SKOR
BUKTI

Sistem Rumah Rumah sakit telah

Pelapor sakit melaksanakan
an dan melakukan pengukuran budaya Direktur/Pi Dokumen
Pembel pengukura keselamatan pasien mpinan RS Laporan Hasil pengukuran budaya 10
PMKP
ajaran n dan a. dengan survei budaya PL Komite/ Tim keselamatan pasien dengan survei
10
Insiden evaluasi keselamatan pasien Mutu budaya keselamatan pasien setiap 0
Keselam budaya setiap tahun Kepala unit tahun
atan keselamata menggunakan metode
Pasien n pasien yang telah terbukti.

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit 74

 PENCA
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN RIAN SASARAN BUKTI SKOR
BUKTI

Dokumen
Laporan Hasil pengukuran budaya
PK sebagai acuan dalam menyusun
program peningkatan budaya
Hasil pengukuran
Direktur/Pi keselamatan di rumah sakit.
budaya sebagai acuan 10
mpinan RS
dalam menyusun 5
b. Komite/ Tim
program peningkatan Wawancara 0
Mutu
budaya keselamatan
Kepala unit Penjelasan alur hasil pengukuran
di rumah sakit. budaya sebagai acuan dalam
PP
menyusun program peningkatan
budaya keselamatan di rumah
sakit.

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit 75

 Sistem Pelaporan dan Pembelajaran Insiden
Keselamatan Pasien

STANDAR PMKP 11

Komite/Tim Penyelenggara Mutu memandu penerapan program

manajemen risiko di rumah sakit

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit 76

 MAKSUD DAN TUJUAN :
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu membuat
1) Daftar risiko tingkat rumah sakit berdasarkan daftar risiko yang dibuat tiap unit setiap
tahun.
2) Ditentukan prioritas risiko yang dimasukkan dalam profil risiko rumah sakit.
3) Profil risiko tersebut akan menjadi bahan dalam penyusunan Program manajemen risiko
rumah sakit dan menjadi prioritas untuk dilakukan penanganan dan pemantauannya.

irektur Rumah Sakit juga berperan dalam memilih selera risiko yaitu tingkat risiko yang bersedia
diambil rumah sakit dalam upayanya mewujudkan tujuan dan sasaran yang dikehendakinya.

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit 77

Ada beberapa metode untuk melakukan analisis risiko secara proaktif yaitu
a) FMEA (failure mode effect analysis) analisis modus kegagalan dan dampaknya,
b) HVA (hazard vulnerability analysis) analisis kerentanan terhadap bahaya dan
c) ICRA (Infection control risk assessment) pengkajian risiko pengendalian infeksi.
Rumah sakit mengintegrasikan hasil analisis metode-metode tersebut dalam program
manajemen risiko rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit akan mendesain ulang proses berisiko tinggi yang telah di analisis secara
proaktif dengan melakukan tindakan untuk mengurangi risiko dalam proses tersebut. Proses
analisis risiko proaktif ini dilaksanakan minimal sekali dalam setahun dan didokumentasikan
pelaksanaannya.

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

 PENCA
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN RIAN SASARAN BUKTI SKOR
BUKTI
Komite mutu
memandu penerapan Regulasi 10
Komite/ Tim
a. program manajemen PK tentang Penetapan Manajemen 5
Mutu
risiko yang di tetapkan Risiko 0
Komite oleh Direktur
mutu
Penerap Komite mutu telah
memandu
an membuat daftar risiko Dokumen 10
PMKP penerapan
Manaje rumah sakit Komite/ Tim Daftar risiko rumah sakit 5
11 program b. PL
men berdasarkan daftar Mutu berdasarkan daftar risiko unit-unit 0
manajeme
Risiko risiko unit-unit di di rumah sakit
n risiko di
rumah sakit
rumah sakit
Komite mutu telah
Dokumen 10
membuat profil risiko Komite/ Tim
c. PL Profil risiko dan rencana 5
dan rencana Mutu
penanganan 0
penanganan

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit 79

 PENCA
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN RIAN SASARAN BUKTI SKOR
BUKTI
Dokumen
Bukti pemantauan oleh komite
Komite mutu telah mutu terhadap rencana
membuat PL penanganan dan melaporkan
pemantauan terhadap kepada direktur dan representatif
rencana penanganan pemilik/dewan pengawas setiap 6 10
dan melaporkan Komite/ Tim (enam) bulan 5
d.
kepada direktur dan Mutu Wawancara 0
representatif Penjelasan pemantauan oleh
pemilik/dewan komite mutu terhadap rencana
pengawas setiap 6 PP penanganan dan melaporkan
(enam) bulan kepada direktur dan representatif
pemilik/dewan pengawas setiap 6
(enam) bulan

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit 80

 PENCA
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN RIAN SASARAN BUKTI SKOR
BUKTI

Komite mutu telah

menyusun Program Dokumen
10
manajemen risiko Komite/ Tim Program manajemen risiko
e. PL 5
tingkat rumah sakit Mutu tingkat rumah sakit ditetapkan
0
Komite untuk ditetapkan Direktur
mutu Direktur
Penerap
memandu
an Komite mutu telah Dokumen
PMKP penerapan Komite/ Tim
Manaje memandu pemilihan PL Hasil analisa FMEA yang
11 program Mutu
men minimal satu analisa dilakukan setiap tahun
manajeme
Risiko secara proaktif
n risiko di 10
rumah sakit f. proses berisiko
Wawancara 5
tinggi yang Komite/ Tim
PP Penjelasan hasil Analisa FMEA 0
diprioritaskan untuk Mutu
dilakukan Analisa yang dilakukan setiap tahun
FMEA setiap tahun

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit 81

 Telusur Sistem Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

a. Fokus sistem ini adalah proses yang digunakan rumah sakit untuk
mengumpulkan, analisis, menafsirkan dan penggunaan data untuk
memperbaiki pelayanan dan keselamatan pasien. Surveior juga akan evaluasi
efektivitas dari pelaksanaan rencana, program dan proses peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.
b. Tujuan dari telusur sistem peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah
untuk mengidentifikasi bagaimana kepemimpinan dan staf mendukung
keseluruhan program mutu dan keselamatan pasien.

Terdapat dua komponen dari sistem telusur ini, yaitu:

1) Tinjauan indikator klinis (pembahasan standar SKP, alur klinis dan panduan
praktik klinis); dan
2) Tinjauan indikator non klinis (terkait dengan FMEA, RCA, validasi data dan
peningkatan mutu terkait program efisiensi di rumah sakit).

82
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
c. Lokasi telusur ini biasanya berupa telusur dan diskusi serta presentasi,
sehingga untuk tempat pelaksanaan nya di tentukan oleh rumah sakit.

Standar yang terkait pada telusur ini adalah standar Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien (PMKP).

Adapun yang hadir pada telusur ini adalah:

1) Direktur/direktur operasional dan pimpinan rumah sakit;
2) Individu yang bertanggung jawab terhadap implementasi program mutu
dan keselamatan pasien di rumah sakit; dan
3) Staf klinis dan non klinis yang terlibat dalam implementasi program mutu
dan keselamatan pasien di rumah sakit.

83
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
d. Dokumen/data yang diperlukan:
1) Data indikator mutu rumah sakit secara keseluruhan untuk melihat
agregasi data, analisis dan perbaikan yang telah dilakukan;
2) RCA dari kejadian sentinel;
3) Contoh validasi data pada indikator mutu;
4) Contoh indikator mutu non klinis yang telah menunjukkan hasil berupa
efisiensi bagi rumah sakit; dan
5) Data Alur Klinis dan Panduan Praktik Klinis serta keberhasilannya dalam
mengurangi variasi di dalam pelayanan.

Surveior akan mendiskusikan struktur dan proses apa yang digunakan untuk
mendukung program peningkatan mutu dan keselamatan pasien berdasarkan
diskusi dari data-data yang dipresentasikan oleh rumah sakit selama telusur
dilakukan.

84
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit