Peningkatan Mutu

dan Keselamatan
Pasien (PMKP)

1
 Nama : drg. Arief Setiyoargo., SH., MH., M.Kes(MMR)

Tempat/Tanggal Lahir : Sidoarjo, 14 Desember 1965

Halmahera Regency Blok D no. 5
Alamat : Sumbersari Kab. Jember

Phone/WA : 082140864859

Alamat Email : drg.ariefsetiyoargo@gmail.com

PENDIDIKAN FORMAL
S-1 FKG UNAIR (1991)
S-1 FAK HUKUM UNEJ (2015)
S-2 MMR UGM (2001)
S-2 MH UNEJ (2020)
RIWAYAT PEKERJAAN
 Ka. Puskesmas Pante Macassar. Ambeno Timor Timur (1992-1994)
 Ka. DINKES Kab. Ambeno Timor Timur (1994-1999)
 Ka Bidang Pelayanan Medis RSD dr. Soebandi Jember (2002-2011)
 Wakil Direktur SDM, DIKLIT RSD dr. Soebandi Jember (2012-2022)
 Ketua Tim Akreditasi Rumah Sakit tahun 2005-2022
 Ketua Komite Etik dan Hukum Rumah Sakit (2012-2020)
 Ketua Komite Etik dan Penelitian (2015-2018)
 Ketua Komite Mutu Rumah Sakit (2022)
 Konsultan Manajemen Kesehatan (KMK) Pratama , Setifikat BNSP
 ASESOR LARS DHP 2021 - ....
 Sekretaris Dinas Ketahan Pangan & Peternakan (2022 sekarang)
PENDIDIKAN DAN PELATIHAN TENTANG PERUMAHSAKITAN
 Pelatihan Konsultan BLUD
 Pelatihan Audit Medik
 Pelatihan Mediator
 Pelatihan Etik Penelitian Dasar dan Lanjut
 Konsulan Manajemen Kesehatan : BNSP
 Pelatihan Surveior Akreditasi Rumah.
 Pelatihan Surveior Akrditasi Puskesmas dan Klinik
PENGALAMAN ORGANISASI PERUMAHSAKITAN
 Pengurus PERSI Komwil Besuki (2003-2005)
 Pengurus PERSI Jatim (2019-sekarang)
2
 Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

No. Fokus Standar EP

a Pengelolaan kegiatan peningkatan mutu, keselamatan pasien dan manajemen PMKP 1 4 EP
risiko.
b Pemilihan dan pengumpulan data indikator mutu PMKP 2 3 EP
PMKP 3 2 EP
c Analisis dan validasi data indikator mutu. PMKP 4 7 EP
PMKP 4.1 3 EP
PMKP 5 2 EP
d Pencapaian dan upaya mempertahankan perbaikan mutu PMKP 6 4 EP
PMKP 7 3 EP
e Sistem pelaporan dan pembelajaran insiden keselamatan pasien rumah sakit PMKP 8 5 EP
(SP2KP-RS)
PMKP 9 3 EP
f Budaya Keselamatan PMKP 10 2 EP
g Penerapan manajemen risiko PMKP 11 6 EP
7 (fokus area) 12 (Standar) 44 (EP) 3
 Pengelolaan kegiatan PMKP dan Manajemen Risiko

STANDAR PMKP 1

Rumah sakit mempunyai Komite/Tim Penyelenggara Mutu yang

kompeten untuk mengelola kegiatan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
PMK 80 Th 2020
8
 MAKSUD DAN TUJUAN PMKP 1
PMKP merupakan proses kegiatan yang berkesinambungan (continuous improvement) yang
dilaksanakan dengan koordinasi dan integrasi antara
 unit pelayanan dan
 komite-komite (Komite Medik, Komite Keperawatan, Komite/Tim PPI, Komite K3 dan
fasilitas, Komite Etik, Komite PPRA, dan lain-lainnya).

Direktur perlu menetapkan Komite/Tim Penyelenggara Mutu yang bertugas membantu

Direktur atau Kepala Rumah Sakit dalam mengelola kegiatan PMKP dan Manajemen Risiko di
rumah sakit.
9
Dalam proses pengukuran data, Direktur menetapkan:
a) Kepala unit sebagai penanggung jawab peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)
ditingkat unit;
b) Staf pengumpul data; dan
c) Staf yang akan melakukan validasi data (validator).
Bagi rumah sakit yang memiliki tenaga cukup, proses pengukuran data dilakukan oleh ketiga
tenaga tersebut. Dalam hal keterbatasan tenaga, proses validasi data dapat dilakukan oleh
penanggung jawab PMKP di unit kerja. Komite/Tim Penyelenggara Mutu, penanggung jawab
mutu dan keselamatan pasien di unit, staf pengumpul data, validator perlu mendapat pelatihan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien termasuk pengukuran data mencakup pengumpulan
data, analisis data, validasi data, serta perbaikan mutu.
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu akan melaporkan hasil pelaksanaan program PMKP kepada
Direktur setiap 3 (tiga) bulan yang akan di teruskan ke Dewan Pengawas

10
Laporan tersebut mencakup:

a) Hasil pengukuran data meliputi: Pencapaian semua indikator mutu, analisis, validasi dan

perbaikan yang telah dilakukan.

b) Laporan semua insiden keselamatan pasien meliputi jumlah, jenis (kejadian sentinel, KTD,

KNC, KTC, KPCS), tipe insiden dan tipe harm, tindak lanjut yang dilakukan, serta tindakan

perbaikan tersebut dapat dipertahankan.

Di samping laporan hasil pelaksanaan program PMKP, Komite/ Tim Penyelenggara Mutu juga

melaporkan hasil pelaksanaan program manajemen risiko berupa pemantauan penanganan

risiko yang telah dilaksanakan setiap 6 (enam) bulan kepada Direktur yang akan diteruskan

kepada Dewan Pengawas.

11
 PENC
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN ARIAN SASARAN BUKTI SKOR
BUKTI

Direktur telah
menetapkan regulasi Direktur Regulasi terkait
Rumah sakit terkait Peningkatan Ketua penetapan Peningkatan 10
mempunyai a. mutu dan PK Komite mutu dan keselamatan -
Komite/Tim keselamatan pasien /Tim pasien serta manajemen 0
Pengelolaaa penyelenggara serta manajemen Mutu risiko
n Kegiatan Mutu yang risiko
Peningkatan kompeten untuk
Mutu, PMKP mengelola kegiatan Regulasi berupa :
Keselamatan 1 Peningkatan Mutu Direktur rumah sakit a) Penetapan komite/tim
Pasien, dan dan Keselamatan telah membentuk mutu
Manajemen Pasien (PMKP) komite/tim mutu Direktur b) Pedoman kerja
Risiko sesuai dengan untuk mengelola Ketua komite/tim mutu 10
peraturan b. kegiatan PMKP serta PK Komite c) Program kerja -
perundang- uraian tugasnya /Tim komite/tim mutu 0
undangan. sesuai dengan Mutu untuk mengelola kegiatan
peraturan perundang- PMKP sesuai dengan
undangan. peraturan perundang-
undangan.
13
 PENC
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN ARIAN SASARAN BUKTI SKOR
BUKTI

Rumah sakit
mempunyai
Komite Mutu Regulasi berupa program
Pengelolaaa Komite/Tim
menyusun program PMKP rumah sakit disusun
n Kegiatan penyelenggara Mutu
PMKP rumah sakit oleh Komite/tim mutu
Peningkatan yang kompeten
meliputi poin a) – i) Ketua meliputi poin a) – i) yang
Mutu, untuk mengelola 10
PMK yang telah ditetapkan Komite/
Tim ditetapkan Direktur rumah
Keselamata kegiatan Peningkatan c. PK -
P1 Direktur rumah sakit
n Pasien, Mutu dan 0
dan disahkan oleh Mutu sakit dan disahkan oleh
dan Keselamatan Pasien representasi pemilik/
representatif
Manajemen (PMKP) sesuai dewan pengawas.
pemilik/dewan
Risiko dengan peraturan
pengawas.
perundang-
undangan.

14
 Program PMKP RS
(meliputi tapi tidak terbatas)

a) Pengukuran mutu indikator termasuk indikator nasional mutu (INM), indikator mutu
prioritas rumah sakit (IMP RS) dan indikator mutu prioritas unit (IMP Unit).
b) Meningkatkan perbaikan mutu dan mempertahankan perbaikan berkelanjutan.
c) Mengurangi varian dalam praktek klinis dengan menerapkan PPK/Algoritme/Protokol
dan melakukan pengukuran dengan clinical pathway.
d) Mengukur dampak efisiensi dan efektivitas prioritas perbaikan terhadap keuangan dan
sumber daya misalnya SDM.
e) Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien.
f) Penerapan sasaran keselamatan pasien.
g) Evaluasi kontrak klinis dan kontrak manajemen.
h) Pelatihan semua staf sesuai perannya dalam program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
i) Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu meliputi masalah mutu dan capaian data
kepada staf.
15
 PENCA
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN RIAN SASARAN BUKTI SKOR
BUKTI

Rumah sakit
mempunyai Dokumen hasil evaluasi
Program PMKP
Pengelolaaa Komite/Tim Direktur
n Kegiatan penyelenggara Mutu
dievaluasi dalam
Ketua Program PMKP yang
Rapat koordinasi mellibatkan komite-
Peningkatan yang kompeten Komite
melibatkan komite- PL komite, Direktur/
Mutu, untuk mengelola /Tim
PM komite, pimpinan Pimpinan rumah sakit 10
Keselamata kegiatan mutu
KP 1 d. rumah sakit dan 5
n Pasien, Peningkatan Mutu
Kepala unit setiap Komite- dan Kepala unit setiap 0
dan dan Keselamatan Komite triwulan
triwulan untuk
Manajemen Pasien (PMKP) lain
menjamin perbaikan
Risiko sesuai dengan Kepala
mutu yang Wawancara tentang
peraturan unit
berkesinambungan. PP Program PMKP yang
perundang-
undangan. telah dievaluasi

16
 Pemilihan dan Pengumpulan Data Indikator Mutu

STANDAR PMKP 2
Komite/Tim Penyelenggara Mutu mendukung proses pemilihan
indikator dan melaksanakan koordinasi serta integrasi kegiatan
pengukuran data indikator mutu dan keselamatan pasien di rumah
sakit

17
 PENC
FOKU
STANDAR ELEMEN PENILAIAN ARIAN SASARAN BUKTI SKOR
S
BUKTI

Dokumen berupa :
a) Pemilihan indikator
mutu prioritas RS dan
indikator mutu unit
Komite/Tim mutu PL layanan.
Pemili
mendukung proses Komite mutu terlibat b) Daftar indikator mutu
han 10
pemilihan indikator dan dalam pemilihan Komite/Tim
dan
melaksanakan koordinasi indikator mutu Mutu prioritas RS dan 5
Pengu PMKP indikator mutu unit 0
serta integrasi kegiatan a. prioritas baik Kepala unit
mpula 2
pengukuran data ditingkat rumah sakit kerja/pelaya layanan
n Data
indikator mutu dan maupun tingkat unit nan
Indika
keselamatan pasien di layanan.
tor
rumah sakit Wawancara tentang
pemilihan indikator mutu
PP prioritas baik ditingkat
rumah sakit maupun
tingkat unit layanan.
19
 PENC
FOKU
STANDAR ELEMEN PENILAIAN ARIAN SASARAN BUKTI SKOR
S
BUKTI

Dokumen berupa :
a) Pelaksanaan koordinasi
dan integrasi kegiatan
Komite/Tim mutu pengukuran oleh
Pemili Komite/Tim Komite/Tim
mendukung proses PL Komite/Tim
han Penyelenggara Mutu Penyelenggara Mutu
pemilihan indikator dan
dan melaksanakan Mutu dan Kepala unit
melaksanakan koordinasi 10
Pengu PMKP
serta integrasi kegiatan b. koordinasi dan Kepala unit kerja/pelayanan 5
mpula 2 integrasi kegiatan kerja/pelaya b) Hasil supervisi ke unit
pengukuran data 0
n Data pengukuran serta nan layanan.
indikator mutu dan
Indika melakukan supervisi
keselamatan pasien di
tor ke unit layanan.
rumah sakit
Wawancara tentang
koordinasi dan integrasi
PP kegiatan pengukuran oleh
Komite/Tim Penyelenggara
Mutu
20
 PENC
FOKU
STANDAR ELEMEN PENILAIAN ARIAN SASARAN BUKTI SKOR
S
BUKTI

Dokumen hasil integrasi

laporan insiden
Komite/Tim keselamatan pasien,
Komite/Tim mutu Penyelenggara Mutu PL pengukuran budaya
Pemili keselamatan, dan lainnya
mendukung proses mengintegrasikan
han Komite/Tim untuk mendapatkan solusi
pemilihan indikator dan laporan insiden
dan Mutu dan perbaikan terintegrasi.
melaksanakan koordinasi keselamatan pasien, 10
Pengu PMKP Kepala unit
serta integrasi kegiatan c. pengukuran budaya 5
mpula 2 kerja/pelaya
pengukuran data keselamatan, dan 0
n Data nan Wawancara tentang
indikator mutu dan lainnya untuk
Indika integrasi laporan insiden
keselamatan pasien di mendapatkan solusi
tor keselamatan pasien,
rumah sakit dan perbaikan
terintegrasi. PP pengukuran budaya
keselamatan, dan lainnya
untuk mendapatkan solusi
dan perbaikan terintegrasi.
21
 Pemilihan dan Pengumpulan Data Indikator Mutu

STANDAR PMKP 3

Pengumpulan data indikator mutu dilakukan oleh staf pengumpul data

yang sudah mendapatkan pelatihan tentang pengukuran data indikator
mutu.

22
 PENC
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN ARIA SASARAN BUKTI SKO
N R
BUKTI

Dokumen pengumpulan data

Pengumpulan data indikator nasional mutu, indikator
PL
indikator mutu mutu prioritas RS, dan indikator
Pemiliha Staf mutu prioritas unit
dilakukan oleh staf Rumah sakit melakukan
n dan pengumpul
pengumpul data pengumpulan data 10
Pengum PMK data
yang sudah a. mencakup (poin a-c) 5
pulan P 3 yang sudah
mendapatkan dalam maksud dan 0
Data mendapat
pelatihan tentang tujuan.
Indikator pelatihan Wawancara tentang pengumpulan
pengukuran data
indikator mutu. data indikator nasional mutu,
PP
indikator mutu prioritas RS, dan
indikator mutu prioritas unit

24
 INDIKATOR NASIONAL MUTU RUMAH SAKIT

• Kepatuhan kebersihan tangan • Kepatuhan waktu visite Dokter

1 7

• Pelaporan hasil kritis laboratorium

• Kepatuhan penggunaan APD 8
2
• Kepatuhan penggunaan formularium nasional
• Kepatuhan identifikasi pasien 9
3
1 • Kepatuhan terhadap alur klinis (clinical pathway)
• Waktu tanggap Operasi Seksio sesarea emergensi 0
4 • Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh
1
1
• Waktu tunggu rawat jalan
5 1 • Kecepatan waktu tanggap komplain
2
• Penundaan operasi elektif • Kepuasan pasien
6 1
3 25
Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) (TKRS 5) mencakup:
1) Indikator sasaran keselamatan pasien minimal 1 indikator setiap sasaran.
2) Indikator pelayanan klinis prioritas minimal 1 indikator.
3) Indikator sesuai tujuan strategis rumah sakit (KPI) minimal 1 indikator.
4) Indikator terkait perbaikan sistem minimal 1 indikator.
5) Indikator terkait manajemen risiko minimal 1 indikator.
6) Indikator terkait penelitian klinis dan program pendidikan kedokteran
minimal 1 indikator. (apabila ada)

26
 Pengukuran prioritas perbaikan tingkat RS (IMP-RS) mencakup :

TKRS 5
a. Sasaran Keselamatan Pasien meliputi 6 sasaran KP.
b. Pelayanan klinis prioritas untuk dilakukan perbaikan mis. pelayanan berisiko
D tinggi dan terdapat masalah dalam pelayanan tsb mis. Pelayanan Hemodialisa,
Pelayanan Kemoterapi dll.
A c. Tujuan strategis RS mis. RS ingin menjadi RS rujukan untuk pasien kanker. Maka
prioritas perbaikannya mis. KPI meningkatkan efisiensi, mengurangi angka
readmisi, mengurangi masalah alur pasien di IGD atau memantau mutu layanan
T yang diberikan oleh pihak lain yang dikontrak.
d. Perbaikan sistem adalah perbaikan yang jika dilakukan akan berdampak luas /
A
menyeluruh di RS yang dapat diterapkan di beberapa unit misalnya sistim
pengelolaan obat, komunikasi serah terima dll.
e. Manajemen risiko untuk perbaikan proaktif terhadap proses berisiko tinggi
yang datanya dapat diambil dari profil risiko, atau proses yang telah dilakukan
analisa FMEA
f. Penelitian klinis dan program pendidikan kedokteran . (apabila ada) 27
 Untuk memilih prioritas pengukuran dan
perbaikan
menggunakan kriteria prioritas mencakup:
a) Masalah yang paling banyak di rumah sakit.
b) Jumlah yang banyak (High volume).
c) Proses berisiko tinggi (High process).
d) Ketidakpuasan pasien dan staf.
e) Kemudahan dalam pengukuran.
f) Ketentuan Pemerintah / Persyaratan Eksternal.
g) Sesuai dengan tujuan strategis rumah sakit.
h) Memberikan pengalaman pasien lebih baik (patient experience).

28
 PENC
ARIA
SASARA SKO
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN N BUKTI
N R
BUKT
I
Pengumpulan Indikator mutu
data indikator prioritas rumah
mutu dilakukan sakit (IMP-RS) dan
Pemilih oleh staf indicator mutu
an dan P pengumpul data prioritas unit (IMP-
Pengum M Direktur Regulasi penetapan Indikator
yang sudah Unit) telah dibuat Komite mutu prioritas rumah sakit (IMP- 10
pulan K mendapatkan b profil indikator
Data P . mencakup (poin a-t)
PK Mutu RS) dan indikator mutu prioritas -
pelatihan Kepala unit (IMP- Unit) telah dibuat profil 0
Indikato 3 tentang dalam maksud dan Unit
r indikator
pengukuran tujuan.
data indikator
mutu.

29
Indikator mutu terpilih apabila sudah tercapai dan dapat dipertahankan
selama 1 (satu) tahun, maka dapat diganti dengan indikator mutu yang baru.

Setiap indikator mutu baik indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS)
maupun indikator mutu prioritas unit (IMP-Unit) agar dilengkapi dengan
profil indikator sebagai berikut:
a) Judul indikator. k) Kriteria inklusi dan eksklusi.
b) Dasar pemikiran. l) Formula.
c) Dimensi mutu. m) Metode pengumpulan data.
d) Tujuan. n) Sumber data.
e) Definisi operasional. o) Instrumen pengambilan data.
f) Jenis indikator. p) Populasi/sampel (besar sampel
g) Satuan pengukuran. dan cara pengambilan sampel).
q) Periode pengumpulan data.
h) Numerator (pembilang).
r) Periode analisis dan pelaporan
i) Denominator (penyebut).
data.
j) Target.
s) Penyajian data. 30
t) Penanggung jawab
Analisis dan validasi data indikator mutu

STANDAR PMKP 4

Agregasi dan analisis data dilakukan untuk mendukung program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta mendukung
partisipasi dalam pengumpulan database eksternal.

31
 PENCA
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN RIAN SASARAN BUKTI SKOR
BUKTI

Agregasi Telah dilakukan Dokumen hasil agregasi dan analisis

dan analisis agregasi dan Analisa PL data menggunakan metode dan
data data menggunakan Direktur teknik statistik terhadap semua
metode dan teknik Komite indicator mutu 10
dilakukan a. 5
untuk statistik terhadap Mutu
semua indikator mutu Kepala Unit Wawancara tentang agregasi dan 0
mendukung
program yang telah diukur oleh PP Analisis data dan diukur oleh staf
Analisis staf yang kompeten yang kompeten
peningkata
dan
n mutu dan
Validasi PMKP
keselamata Dokumen hasil analisis untuk
Data 4
n pasien Hasil analisa membuat rekomendasi tindakan
Indikato PL
serta digunakan untuk perbaikan dan menghasilkan
r Mutu
mendukung membuat efisiensi penggunaan sumber daya.
partisipasi rekomendasi tindakan Komite/Tim 10
dalam b. 5
perbaikan dan serta Mutu
pengumpul menghasilkan efisiensi Wawancara hasil analisis untuk 0
an penggunaan sumber membuat rekomendasi tindakan
database PP
daya. perbaikan dan menghasilkan
eksternal. efisiensi penggunaan sumber daya.

33
 PENCAR
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN IAN SASARAN BUKTI SKOR
BUKTI
Agregasi Dokumen hasil analisis data yang
dan analisis Memiliki bukti analisis dilaporkan kepada Direktur dan
data data dilaporkan PL
reprentasi pemilik/ Dewan
dilakukan kepada Direktur dan Pengawas
untuk reprentasi pemilik/ 10
mendukung c. dewan pengawas Komite/Tim
Mutu 5
program sebagai bagian dari Wawancara hasil analisis data yang 0
peningkatan program peningkatan PP dilaporkan kepada Direktur dan
Analisi mutu dan mutu dan keselamatan
s dan reprentasi pemilik/ Dewan Pengawas
keselamata pasien.
Valida n pasien
PMK
si Data serta
P4
Indikat mendukung Dokumen hasil analisis informasi
or partisipasi INM dan e-report IKP yang di
Mutu dalam Memiliki bukti hasil PL laporkan kepada Kementrian
pengumpul Analisa berupa Kesehatan sesuai peraturan yang
an database informasi INM dan e- berlaku. (Print - Out e Report)
report IKP diwajibkan Komite/Tim 10
eksternal. d. 5
lapor kepada Mutu
Kementrian kesehatan Wawancara hasil analisa informasi 0
sesuai peraturan yang INM dan e-report IKP yang di
berlaku. PP laporkan kepada Kementrian
Kesehatan sesuai peraturan yang
berlaku.
34
PELAPORAN INM
mutufasyankes.kemkes.go.id/simar

KODE
REGISTRASI RS

1234

35
 PELAPORAN IKP
mutufasyankes.kemkes.go.id
2
abcd

1 Klik “MASUK IKP”

KODE REGISTRASI
RS
1234

36
 PENCAR
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN IAN SASARAN BUKTI SKOR
BUKTI
Agregasi dan Dokumen proses pembelajaran dari
analisis data data eksternal berupa :
dilakukan Terdapat proses a) Perbandingan internal dari
untuk pembelajaran dari waktu ke waktu
mendukung database eksternal PL b) Perbandingan dengan rumah
program untuk tujuan sakit yang setara
Analisi
peningkatan perbandingan internal c) Dengan praktik terbaik (best
s dan
mutu dan dari waktu ke waktu, practices), dan
Valida 10
si Data
PM keselamatan perbandingan dengan Komite/Tim d) Dengan sumber ilmiah
KP 4 pasien serta e. profesional yang objektik. 5
Indikat rumah sakit yang Mutu
setara, dengan praktik 0
or mendukung
Mutu partisipasi terbaik (best Wawancara tentang proses
dalam practices), dan dengan pembelajaran dari database
pengumpula sumber ilmiah eksternal untuk tujuan
profesional yang PP
n database perbandingan internal dari waktu ke
eksternal. objektik. waktu, perbandingan dengan rumah
sakit yang setara,

37
 PENCA
SASARA
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN RIAN BUKTI SKOR
N
BUKTI

Keamanan dan
kerahasiaan tetap Komite/ Wawancara tentang Keamanan dan 10
Agregasi dan f. dijaga saat PP Tim kerahasiaan tetap dijaga saat 5
analisis data berkontribusi pada Mutu berkontribusi pada database eksternal. 0
dilakukan database eksternal.
Anali untuk
sis mendukung
dan program Dokumen hasil analisis efisiensi
Valid peningkatan berdasarkan biaya dan jenis sumber
PM Telah menganalisa PL
asi mutu dan daya yang digunakan (sebelum dan
KP efisiensi berdasarkan
Data keselamatan sesudah perbaikan).
4 biaya dan jenis sumber
Indik pasien serta
ator mendukung daya yang digunakan Komite/ 10
Mut partisipasi g. (sebelum dan sesudah Tim 5
u dalam perbaikan) terhadap Mutu Wawancara tentang analisa efisiensi 0
pengumpulan satu proyek prioritas berdasarkan biaya dan jenis sumber
database perbaikan yang dipilih PP daya yang digunakan (sebelum dan
eksternal. setiap tahun. sesudah perbaikan) terhadap satu
proyek prioritas perbaikan yang dipilih
setiap tahun.
39
 Analisis dan validasi data indikator mutu

STANDAR PMKP 4.1

Staf dengan pengalaman, pengetahuan, dan keterampilan yang

bertugas mengumpulkan dan menganalisis data rumah sakit
secara sistematis.

41
 PENC
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN ARIA SASARAN BUKTI SKOR
N
BUKTI

Dokumen pengumpulan data yang telah

Data dikumpulkan, PL dianalisis dan diubah jadi informasi untuk
dianalisis, dan diubah
menjadi informasi untuk Komite/ identifikasi peluang perbaikan 10
Staf dengan a. mengidentifikasi Tim 5
pengalaman, peluang-peluang untuk Mutu Wawancara tentang data yang telah 0
pengetahuan perbaikan. PP dianalisis dan diubah jadi informasi untuk
Analisi identifikasi peluang perbaikan
s dan , dan
Valida keterampilan
si yang
PMKP
Data bertugas Dokumen data yang diukur menggunakan
4.1
Indika mengumpulk PL alat dan teknik statistik oleh staf yang
tor an dan Staf yang kompeten kompeten
menganalisis melakukan proses Staf
Mutu 10
data rumah b. pengukuran yang
5
sakit secara menggunakan alat dan kompet
0
sistematis. teknik statistik. en
Wawancara proses pengukuran data
PP
menggunakan alat dan teknik statistik.

44
 PENC
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN ARIA SASARAN BUKTI SKOR
N
BUKTI

Staf dengan Dokumen hasil analisis data dilaporkan

pengalaman, PL kepada penanggung jawab indikator mutu
pengetahuan, yang akan melakukan perbaikan.
Analisi
s dan dan
keterampilan Hasil analisis data
Valida Komite/
yang dilaporkan kepada
si PMK Tim 10
bertugas penanggung jawab
Data P 4.1 c. Mutu 5
mengumpulk indikator mutu yang
Indika Kepala 0
an dan akan melakukan
tor unit
menganalisis perbaikan.
Mutu Wawancara tentang hasil analisis data
data rumah
sakit secara yang dilaporkan kepada penanggung
PP
sistematis. jawab indikator mutu yang akan
melakukan perbaikan.

45
 Analisis dan validasi data indikator mutu

STANDAR PMKP 5

Rumah sakit melakukan proses validasi data terhadap indikator mutu

yang diukur.

46
 PENCA
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN RIAN SASARAN BUKTI SKOR
BUKTI

Rumah sakit telah Dokumen data yang harus divalidasi

PL
melakukan validasi sesuai a) - f) pada maksud dan tujuan
yang berbasis bukti Komite/Tim 10
a. Mutu 5
Rumah sakit meliputi poin a) - f)
yang ada pada maksud Validator 0
melakukan Wawancara tentang data yang harus
Analisis proses dan tujuan. PP
dan divalidasi
validasi data
Validasi PMK terhadap
Data P 5 indikator
Indikato mutu yang Dokumen data yang akan
r Mutu Pimpinan Rumah sakit PL
diukur. dipublikasikan
bertanggung jawab
atas validitas dan Komite/Tim 10
b. Mutu 5
kualitas data serta
hasil yang Validator 0
Wawancara validitas dan kualitas data
dipublikasikan. PP
serta hasil yang dipublikasikan.
47
 Data yang harus divalidasi
a) Pengukuran indikator. mutu baru;
b) Bila data akan dipublikasi ke masyarakat baik melalui website rumah sakit atau media lain
c) Ada perubahan pada pengukuran yang selama ini sudah dilakukan, misalnya perubahan profil
indikator, instrumen pengumpulan data, proses agregasi data, atau perubahan staf pengumpul data
atau validator
d) Bila terdapat perubahan hasil pengukuran tanpa diketahui sebabnya
e) Bila terdapat perubahan sumber data, misalnya terdapat perubahan sistem pencatatan pasien dari
manual ke elektronik;
f) Bila terdapat perubahan subjek data seperti perubahan umur rata rata pasien, perubahan
protokol riset, panduan praktik klinik baru diberlakukan, serta adanya teknologi dan metodologi
pengobatan baru
48
 MAKSUD DAN TUJUAN PMKP 5:
Validasi data adalah alat penting untuk memahami mutu dari data dan untuk menetapkan tingkat
kepercayaan (confidence level) para pengambil keputusan terhadap data itu sendiri. Ketika rumah
sakit mempublikasikan data tentang hasil klinis, keselamatan pasien, atau area lain, atau dengan
cara lain membuat data menjadi publik, seperti di situs web rumah sakit, rumah sakit memiliki
kewajiban etis untuk memberikan informasi yang akurat kepada publik.
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk memastikan bahwa data yang dilaporkan ke
Direktur, Dewan Pengawas dan yang dipublikasikan ke masyarakat adalah valid. Keandalan dan
validitas pengukuran dan kualitas data dapat ditetapkan melalui proses validasi data internal
rumah sakit.
49
Pencapaian dan mempertahankan perbaikan mutu

STANDAR PMKP 6
Rumah sakit mencapai perbaikan mutu dan dipertahankan.

50
 PENCA
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN RIAN SASARAN BUKTI SKOR
BUKTI

Dokumen berupa :
Rumah sakit telah a) rencana perbaikan
membuat rencana b) hasil uji coba menggunakan
perbaikan dan PL Pimpinan metode yang telah teruji c)
melakukan uji coba
rumah sakit penerapan rencana perbaikan 10
menggunakan metode
a. Komite mutu untuk meningkatkan mutu dan 5
yang telah teruji dan
Kepala unit keselamatan pasien. 0
menerapkannya untuk
kerja
meningkatkan mutu
dan keselamatan Wawancara tentang upaya
Pencapa Rumah pasien. PP perbaikan mutu dan
ian dan sakit dipertahankan.
memper mencapai
PMKP Dokumen tentang
tahanka perbaikan
6 kesinambungan data mulai dari
n mutu dan
perbaik dipertahan pengumpulan data sampai
an mutu kan. perbaikan yang dilakukan dan
Tersedia dapat dipertahankan.
kesinambungan data PL Komite/Tim
mulai dari mutu 10
b. pengumpulan data Kepala unit 5
sampai perbaikan yang Pengumpul Wawancara tentang 0
dilakukan dan dapat data kesinambungan data mulai dari
dipertahankan. pengumpulan data sampai 51
perbaikan
 PENCA
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN RIAN SASARAN BUKTI SKOR
BUKTI

Dokumen hasil perubahan

regulasi dan perubahan proses
PL
yang diperlukan untuk
Memiliki bukti mempertahankan perbaikan.
perubahan- regulasi
10
dan perubahan proses Komite/Tim
Pencapa Rumah c. 5
yang diperlukan untuk Mutu
ian dan sakit Wawancara tentang bukti 0
mempertahankan
memper mencapai perbaikan. perubahan- regulasi dan
PMKP PP perubahan proses yang diperlukan
tahanka perbaikan
6 untuk mempertahankan
n mutu dan
perbaik dipertahan perbaikan.
an mutu kan.
Dokumen keberhasilan telah
Keberhasilan telah PL didokumentasikan dan dijadikan 10
Komite/Tim laporan PMKP.
d. didokumentasikan dan 5
Mutu
dijadikan laporan PMKP. Wawancara tentang laporan 0
PP
PMKP
52
 MAKSUD DAN TUJUAN PMKP 6:
Hasil analisis data digunakan untuk mengidentifikasi potensi perbaikan atau untuk mengurangi
atau mencegah kejadian yang merugikan. Khususnya, perbaikan yang direncanakan untuk
prioritas perbaikan tingkat rumah sakit yang sudah ditetapkan Direktur rumah sakit.
Rencana perbaikan perlu dilakukan uji coba dan selama masa uji dan dilakukan evaluasi hasilnya
untuk membuktikan bahwa perbaikan sudah sesuai dengan yang diharapkan.
Proses uji perbaikan ini dapat menggunakan metode-metode perbaikan yang sudah teruji
misalnya PDCA Plan-Do-Chek-Action (PDCA) atau Plan-Do-Study-Action (PDSA) atau metode lain.
Hal ini untuk memastikan bahwa terdapat perbaikan berkelanjutan untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien. Perubahan yang efektif tersebut distandardisasi dengan cara membuat
regulasi di rumah sakit misalnya kebijakan, SPO, dan lain-lainnya, dan harus di sosialisasikan
kepada semua staf.
Perbaikan-perbaikan yang dicapai dan dipertahankan oleh rumah sakit didokumentasikan sebagai
bagian dari pengelolaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit.

53
Pencapaian dan mempertahankan perbaikan mutu

STANDAR PMKP 7
Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan standar pelayanan
kedokteran di rumah sakit untuk menunjang pengukuran mutu
pelayanan klinis prioritas.

54
 MAKSUD DAN TUJUAN PMKP 7 :

a) Penerapan standar pelayanan kedokteran di rumah sakit berdasarkan panduan praktik klinis
(PPK) dievaluasi menggunakan alur klinis/clinical pathway (CP).
b) Pengukuran prioritas perbaikan pelayanan klinis yang ditetapkan Direktur bersama dengan
pimpinan medis, ketua Komite Medik dan Kelompok tenaga medis terkait menetapkan paling
sedikit 5 (lima) evaluasi pelayanan prioritas standar pelayanan kedokteran.
c) Evaluasi pelayanan prioritas standar pelayanan kedokteran dilakukan sampai terjadi
pengurangan variasi dari data awal ke target yang ditentukan ketentuan rumah sakit.

55
 PENC
ARIA
FOKU SKO
STANDAR ELEMEN PENILAIAN N SASARAN BUKTI
S R
BUKT
I

Dilakukan Dokumen hasil evaluasi clinical

evaluasi PL
pathway
proses
Penca
pelaksanaan
paian
standar Komite/Tim
dan
pelayanan Rumah sakit mutu
mem
kedokteran melakukan evaluasi Komite medik 10
perta
PMKP 7 di rumah a. clinical pathway sesuai Komite 5
hanka
sakit untuk yang tercantum dalam Keperawatan 0
n
menunjang maksud dan tujuan. Komite nakes Wawancara tentang evaluasi clinical
perba PP
pengukuran lainnya pathway
ikan
mutu
mutu
pelayanan
klinis
prioritas

58
 PENC
FOKU ARIA SKO
S STANDAR ELEMEN PENILAIAN N SASARAN BUKTI R
BUK
TI

Dilakukan Dokumen hasil evaluasi perbaikan

evaluasi terhadap kepatuhan dan mengurangi
Penca proses PL variasi dalam penerapan prioritas
Hasil evaluasi dapat standar pelayanan kedokteran di
paian pelaksanaan
menunjukkan adanya rumah sakit.
dan standar
perbaikan terhadap Komite/Tim
mem pelayanan
kepatuhan dan mutu 10
perta kedokteran di
PMKP 7 b. mengurangi variasi Komite 5
hanka rumah sakit
dalam penerapan Medik/Staf 0
n untuk
prioritas standar Klinis Wawancara tentang hasil evaluasi
perba menunjang
pelayanan kedokteran yang menunjukkan adanya perbaikan
ikan pengukuran PP
di rumah sakit. terhadap kepatuhan dan mengurangi
mutu mutu
pelayanan variasi
klinis prioritas
59
 PEN
CAR
FOKU STANDAR ELEMEN PENILAIAN IAN SASARA BUKTI SKO
S BUK N R
TI

Dilakukan
evaluasi Dokumen audit klinis dan atau audit
Penca proses PL medis pada penerapan prioritas standar
paian pelaksanaan pelayanan kedokteran di rumah sakit.
Rumah sakit telah
dan standar
melaksanakan audit
mem pelayanan
klinis dan atau audit Komite 10
perta kedokteran di
PMKP 7 c. medis pada penerapan medis/st 5
hanka rumah sakit
prioritas standar af klinis 0
n untuk
pelayanan kedokteran
perba menunjang
di rumah sakit. Wawancara tentang audit klinis dan atau
ikan pengukuran PP
mutu mutu audit medis.
pelayanan
klinis prioritas

60
Sistem Pelaporan dan Pembelajaran Insiden Keselamatan Pasien

STANDAR PMKP 8
Rumah sakit mengembangkan Sistem pelaporan dan
pembelajaran keselamatan pasien di rumah sakit (SP2KP-RS).

61

Mitra dan Sahabat Hati Ruma Sakit

 MAKSUD DAN TUJUAN PMKP 8:
Sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien dirumah sakit (SP2KP-RS). tersebut
meliputi definisi
a) kejadian sentinel,
b) kejadian yang tidak diharapkan(KTD),
c) kejadian tidak cedera (KTC), dan
d) kejadian nyaris cedera (KNC ataunear-miss) dan
e) Kondisi potensial cedera signifikan (KPCS),

Mekanisme pelaporan insiden keselamatan pasien baik internal maupun eksternal, grading matriks
risiko serta investigasi dan analisis insiden berdasarkan hasil grading tersebut.

Rumah sakit berpartisipasi untuk melaporkan insiden keselamatan pasien yang telah dilakukan
investigasi dan analisis serta dilakukan pembelajaran ke KNKP sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

62
Insiden keselamatan pasien merupakan
 suatu kejadian yang tidak disengaja ketika memberikan asuhan kepada pasien (care
management problem (CMP) atau
 kondisi yang berhubungan dengan lingkungan di rumah sakit termasuk infrastruktur, sarana
prasarana (service delivery problem (SDP), yang dapat berpotensi atau telah menyebabkan
bahaya bagi pasien.
Kejadian keselamatan pasien dapat namun tidak selalu merupakan hasil dari kecacatan pada
sistem atau rancangan proses, kerusakan sistem, kegagalan alat, atau kesalahan manusia.

Kejadian didefinisikan sebagai berikut:

a) Kejadian tidak diharapkan (KTD) adalah insiden keselamatan pasien yang menyebabkan cedera
pada pasien.
b) Kejadian tidak cedera (KTC) adalah insiden keselamatan pasien yang sudah terpapar pada
pasien namun tidak menyebabkan cedera.
c) Kejadian nyaris cedera (near-miss atau hampir cedera) atau KNC adanya insiden keselamatan
pasien yang belum terpapar pada pasien.
d) Suatu kondisi potensial cedera signifikan (KPCS) adalah suatu kondisi (selain dari proses
penyakit atau kondisi pasien itu sendiri) yang berpotensi menyebabkan kejadian sentinel
e) Kejadian Sentinel adalah suatu kejadian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit 63
pasien atau penyakit yang mendasarinya yang terjadi pada pasien.
Kejadian sentinel merupakan salah satu jenis insiden keselamatan pasien yang harus
dilaporkan yang menyebabkan terjadinya hal-hal berikut ini:
a) Kematian.
b) Cedera permanen.
c) Cedera berat yang bersifat sementara/reversible. Cedera permanen adalah
dampak yang dialami pasien yang bersifat ireversibel akibat insiden yang
dialaminya misalnya kecacadan, kelumpuhan, kebutaan, tuli, dan lain-lainnya.
Cedera berat yang bersifat sementara adalah cedera yang bersifat kritis dan dapat
mengancam nyawa yang berlangsung dalam suatu kurun waktu tanpa terjadi
cedera permanen/gejala sisa, namun kondisi tersebut mengharuskan pemindahan
pasien ke tingkat perawatan yang lebih tinggi /pengawasan pasien untuk jangka
waktu yang lama, pemindahan pasien ke tingkat perawatan yang lebih tinggi
karena adanya kondisi yang mengancam nyawa, atau penambahan operasi besar,
tindakan, atau tata laksana untuk menanggulangi kondisi tersebut.

64
Kejadian juga dapat digolongkan sebagai kejadian sentinel jika terjadi salah satu dari berikut ini:
a) Bunuh diri oleh pasien yang sedang dirawat, ditatalaksana, menerima pelayanan di unit
yang selalu memiliki staf sepanjang hari atau dalam waktu 72 jam setelah pemulangan
pasien, termasuk dari Unit Gawat Darurat (UGD) rumah sakit;
b) Kematian bayi cukup bulan yang tidak diantisipasi;
c) Bayi dipulangkan kepada orang tua yang salah;
d) Penculikan pasien yang sedang menerima perawatan, tata laksana, dan pelayanan;
e) Kaburnya pasien (atau pulang tanpa izin) dari unit perawatan yang selalu dijaga oleh staf
sepanjang hari (termasuk UGD), yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau
cedera sementara derajat berat bagi pasien tersebut;
f) Reaksi transfusi hemolitik yang melibatkan pemberian darah atau produk darah dengan
inkompatibilitas golongan darah mayor (ABO, Rh, kelompok darah lainnya);
g) Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau cedera
sementara derajat berat) atau pembunuhan pasien yang sedang menerima perawatan,
tata laksana, dan layanan ketika berada dalam lingkungan rumah sakit;
h) Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau cedera
sementara derajat berat) atau pembunuhan anggota staf, praktisi mandiri berizin,
pengunjung, atau vendor ketika berada dalam lingkungan rumah sakit 65
i. Tindakan invasif, termasuk operasi yang dilakukan pada pasien yang
salah, pada sisi yang salah, atau menggunakan prosedur yang salah
(secara tidak sengaja);
j. Tertinggalnya benda asing dalam tubuh pasien secara tidak sengaja setelah
suatu tindakan invasif, termasuk operasi;
k. Hiperbilirubinemia neonatal berat (bilirubin >30 mg/dL);
l. Fluoroskopi berkepanjangan dengan dosis kumulatif >1.500 rad pada satu
medan tunggal atau pemberian radioterapi ke area tubuh yang salah
atau pemberian radioterapi >25% melebihi dosis radioterapi yang
direncanakan;
m. Kebakaran, lidah api, atau asap, uap panas, atau pijaran yang tidak
diantisipasi selama satu episode perawatan pasien;
n. Semua kematian ibu intrapartum (terkait dengan proses persalinan);
atau
o. Morbiditas ibu derajat berat (terutama tidak berhubungan dengan
perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi lain yang mendasari)
terjadi pada pasien dan menyebabkan cedera permanen atau cedera
sementara derajat berat.
66
Definisi kejadian sentinel meliputi poin a) hingga o) di atas dan dapat meliputi
kejadian-kejadian lainnya seperti yang disyaratkan dalam peraturan atau dianggap
sesuai oleh rumah sakit untuk ditambahkan ke dalam daftar kejadian sentinel.

Komite/ Tim Penyelenggara Mutu segera membentuk tim investigator segera setelah
menerima laporan kejadian sentinel.

Semua kejadian yang memenuhi definisi tersebut dianalisis akar masalahnya secara
komprehensif (RCA) dengan waktu tidak melebihi 45 (empat puluh lima) hari.

Tidak semua kesalahan menyebabkan kejadian sentinel, dan tidak semua kejadian
sentinel terjadi akibat adanya suatu kesalahan. Mengidentifikasi suatu insiden
sebagai kejadian sentinel tidak mengindikasikan adanya tanggungan hukum

67
 PENC
ARIA SASARA SKO
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN BUKTI
N N R
BUKTI
Direktur menetapkan Sistem
pelaporan dan pembelajaran
Rumah keselamatan pasien rumah
sakit sakit (SP2KP RS) termasuk
Sistem mengemba didalamnya definisi, jenis
Pelapor ngkan insiden keselamatan pasien
an dan Sistem meliputi kejadian sentinel
Pembel pelaporan Regulasi tentang penetapan
PMKP (poin a – o) dalam bagian Komite/ 10
ajaran dan a. maksud dan tujuan), KTD, Sistem pelaporan dan
8 PK Tim -
Insiden pembelajar pembelajaran keselamatan pasien
KNC, KTC dan KPCS, mutu 0
Keselam an rumah sakit (SP2KP RS),
mekanisme pelaporan dan
atan keselamata analisanya serta
Pasien n pasien di pembelajarannya,
rumah sakit
(SP2KP-RS)

68
 PENC
ARIA
SASAR SKO
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN N BUKTI
AN R
BUKT
I

Komite mutu membentuk

tim investigator sesegera
mungkin untuk melakukan Komite/
investigasi Tim Dokumen penetapan tim
komprehensif/analisa akar 10
mutu investigator melakukan investigasi
b PK -
masalah (root cause Tim komprehensif/analisa akar
0
analysis) pada semua investig masalah (root cause analysis)
kejadian sentinel dalam ator
kurun waktu tidak melebihi
45 (empat puluh lima) hari.

69
 PENC
ARIA
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN N SASAR BUKTI SKO
BUKT AN R
I

Dokumen hasil tindakan

Pimpinan rumah sakit
melakukan tindakan
perbaikan korektif dan
memantaunya
c.
efektivitasnya untuk
mencegah atau
mengurangi berulangnya
kejadian sentinel tersebut.
perbaikan korektif dan
pemantauan efektivitasnya oleh
PL
pimpinan rumah sakit untuk
Direktur mencegah atau mengurangi
/ berulangnya kejadian sentinel.
10
Pimpina
5
n
0
Rumah Wawancara tentang hasil
Sakit tindakan perbaikan korektif dan
pemantauan efektivitasnya oleh
PP
pimpinan rumah sakit untuk
mencegah atau mengurangi
berulangnya kejadian sentinel.
70
 PE
NC
ARI
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN SASARAN BUKTI SKOR
AN
BU
KTI
Rumah
sakit Pimpinan rumah sakit
Sistem mengemba menetapkan proses
Pelapor ngkan untuk menganalisa KTD,
an dan Sistem KNC, KTC, KPCS dengan
Pembel pelaporan Direktur/ Regulasi tentang penetapan proses
PMKP melakukan investigasi 10
ajaran dan Pimpinan untuk menganalisa KTD, KNC, KTC,
8 d. sederhana dengan kurun PK Rumah KPCS dengan melakukan investigasi -
Insiden pembelajar waktu yaitu grading biru 0
Keselam an Sakit sederhana
tidak melebihi 7 (tujuh)
atan keselamata hari, grading hijau tidak
Pasien n pasien di melebihi 14 (empat
rumah sakit belas) hari.
(SP2KP-RS)

71
 PE
NC
ARI
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN SASARAN BUKTI SKOR
AN
BU
KTI

Dokumen hasil tindakan perbaikan

Pimpinan rumah sakit korektif dan pemantauan
efektivitasnya oleh pimpinan rumah
melakukan tindakan PL
sakit untuk mencegah atau
perbaikan korektif dan mengurangi berulangnya KTD, KNC,
memantau Direktur/
10
Pimpinan KTC, KPCS
e. efektivitasnya untuk Rumah
5
mencegah atau 0
Sakit
mengurangi Wawancara tindakan perbaikan
berulangnya KTD, KNC, korektif dan memantau efektivitasnya
KTC, KPCS tersebut. PP
untuk mencegah atau mengurangi
berulangnya KTD, KNC, KTC, KPCS
72
 Sistem Pelaporan dan Pembelajaran Insiden
Keselamatan Pasien

STANDAR PMKP 9
Data laporan insiden keselamatan pasien selalu dianalisis setiap 3
(tiga) bulan untuk memantau ketika muncul tren atau variasi yang
tidak diinginkan.
73
 PENCARI
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN SASARAN BUKTI SKOR
AN BUKTI

Data
laporan
insiden
keselamata
Sistem n pasien Proses Dokumen berupa proses pengumpulan data
Pelapor selalu pengumpulan data PL sesuai a) sampai h), analisis, dan pelaporan
an dan dianalisis sesuai a) sampai diterapkan untuk memastikan akurasi data.
Pembel Komite 10
PMKP setiap 3 h) dari maksud dan
ajaran a. tujuan, analisis, /Tim 5
9 (tiga) bulan
Insiden untuk dan pelaporan mutu 0
Keselam memantau diterapkan untuk
atan ketika memastikan
Pasien muncul akurasi data. Wawancara tentang proses pengumpulan
tren atau data sesuai a) sampai h), analisis, dan
variasi yang PP
pelaporan diterapkan untuk memastikan
tidak akurasi data.
diinginkan

75
Laporan insiden dan hasil Investigasi baik investigasi komprehensif (RCA) maupun investigasi
sederhana (simpleRCA) harus dilakukan untuk setidaknya hal-hal berikut ini:
a) Semua reaksi transfuse yang sudah dikonfirmasi,
b) Semua kejadian serius akibat reaksi obat (adverse drugreaction) yang serius sesuai yang
ditetapkan oleh rumah sakit
c) Semua kesalahan pengobatan (medication error) yang signifikan sesuai yang ditetapkan oleh
rumah sakit
d) Semua perbedaan besar antara diagnosis pra-dan diagnosis pascaoperasi; misalnya
diagnosis praoperasi adalah obstruksi saluran pencernaan dan diagnosis pasca operasi adalah
ruptur aneurisme aorta abdominalis(AAA)
e) Kejadian tidak diharapkan atau pola kejadian tidak diharapkan selama sedasi prosedural
tanpa memandang cara pemberian
f) Kejadian tidak diharapkan atau pola kejadian tidak diharapkan selama anestesi tanpa
memandang cara pemberian
g) Kejadian tidak diharapkan yang berkaitan dengan identifikasi pasien
h) Kejadian-kejadian lain, misalnya infeksi yang berkaitan dengan perawatan kesehatan atau
wabah penyakit menular
76
 PENCARIA
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN SASARAN BUKTI SKOR
N BUKTI

Analisis data Dokumen hasil analisis data

mendalam dilakukan ketika terjadi tingkat, pola atau
Data ketika terjadi tingkat, PL tren yang tak diharapkan yang
laporan pola atau tren yang digunakan untuk meningkatkan 10
insiden b. tak diharapkan yang Komite mutu mutu dan keselamatan pasien. 5
keselamata digunakan untuk 0
Sistem n pasien meningkatkan mutu
Pelapor selalu dan keselamatan Wawancara tentang analisis data
an dan dianalisis pasien. PP ketika terjadi tingkat, pola atau
Pembel
PMKP setiap 3 tren yang tak diharapkan
ajaran
9 (tiga) bulan
Insiden untuk
Keselam memantau Data luaran (outcome)
dilaporkan kepada Dokumen laporan PMKP kepada
atan ketika direktur dan representasi
Pasien muncul direktur dan PL Representasi pemilik/ dewan pengawas setiap
tren atau representatif pemilik/ pemilik 3 (tiga) bulan 10
variasi yang c. dewan pengawas Direktur 5
tidak sebagai bagian dari Komite/Tim 0
diinginkan program peningkatan mutu
mutu dan Wawancara tentang laporan
keselamatan pasien. PP
PMKP

77
 Sistem Pelaporan dan Pembelajaran
Insiden Keselamatan Pasien

STANDAR PMKP 10
Rumah sakit melakukan pengukuran dan evaluasi budaya keselamatan
pasien.

78
 MAKSUD DAN TUJUAN PMKP 10:
BUDAYA KESELAMATAN PASIEN
a) Pengukuran budaya keselamatan pasien perlu dilakukan oleh rumah sakit dengan
melakukan survei budaya keselamatan pasien setiap tahun.
b) Budaya yang aman, yakni sebuah budaya organisasi yang mendorong setiap
individu anggota staf (klinis atau administratif) melaporkan hal-hal yang
menghawatirkan tentang keselamatan atau mutu pelayanan tanpa imbal jasa dari
rumah sakit.
Direktur rumah sakit melakukan evaluasi rutin terhadap hasil survei budaya
keselamatan pasien dengan melakukan analisis dan tindak lanjutnya.

79
 PENCA
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN RIAN SASARAN BUKTI SKOR
BUKTI

Dokumen hasil pengukuran

Sistem Rumah Rumah sakit telah budaya keselamatan dengan
PL
Pelapor sakit melaksanakan survei budaya keselamatan setiap
an dan melakukan pengukuran budaya Direktur/ tahun
Pembel Pimpinan RS 10
PMKP pengukura keselamatan pasien
ajaran a. Komite 5
10 n dan dengan survei budaya
Insiden evaluasi keselamatan pasien mutu 0
Keselam budaya setiap tahun Kepala unit
atan keselamata menggunakan metode Wawancara hasil pengkuran
Pasien n pasien yang telah terbukti. PP
budaya keselamatan pasien

80
 PENCA
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN RIAN SASARAN BUKTI SKOR
BUKTI

Dokumen hasil pengukuran

budaya sebagai acuan dalam
PL menyusun program peningkatan
budaya keselamatan di rumah
Hasil pengukuran sakit.
Direktur/
budaya sebagai acuan Pimpinan RS 10
b. dalam menyusun Komite 5
program peningkatan mutu 0
budaya keselamatan Kepala unit Wawancara tetang pengukuran
di rumah sakit. budaya sebagai acuan dalam
PP menyusun program peningkatan
budaya keselamatan di rumah
sakit.

81
 Sistem Pelaporan dan Pembelajaran Insiden
Keselamatan Pasien

STANDAR PMKP 11

Komite/Tim Penyelenggara Mutu memandu penerapan program

manajemen risiko di rumah sakit
82
 PENCA
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN RIAN SASARAN BUKTI SKOR
BUKTI

Dokumen hasil Komite/ Tim

Penyelenggara Mutu memandu
Komite mutu PL
penerapan program manajemen
memandu penerapan risiko 10
a. Komite
program manajemen 5
Komite mutu
risiko yang di Wawancara Komite/ Tim 0
Penerap mutu tetapkan oleh Direktur
memandu Penyelenggara Mutu memandu
an PP
PMKP penerapan penerapan program manajemen
Manaje risiko
11 program
men
Risiko manajeme
n risiko di Komite mutu telah Dokumen daftar risiko rumah
rumah sakit membuat daftar PL sakit berdasarkan daftar risiko
10
b. risiko rumah sakit Komite/Tim unit-unit di rumah sakit
5
berdasarkan daftar mutu
0
risiko unit-unit di
rumah sakit Wawancara tentang daftar risiko
PP
rumah sakit
83
 PENCA
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN RIAN SASARAN BUKTI SKOR
BUKTI

Dokumen profil risiko dan

PL
Komite rencana penanganan
Penerap mutu Komite/ Tim
an memandu Penyelenggara Mutu 10
PMKP penerapan Komite/Tim
Manaje c. telah membuat profil 5
11 program mutu
men risiko dan rencana 0
Risiko manajeme penanganan Wawancara tentang profil risiko
n risiko di PP
dan rencana penanganan
rumah sakit

84
 MAKSUD DAN TUJUAN PMKP 11:
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu membuat
1) Daftar risiko tingkat rumah sakit berdasarkan daftar risiko yang dibuat tiap unit setiap
tahun.
2) Ditentukan prioritas risiko yang dimasukkan dalam profil risiko rumah sakit.
3) Profil risiko tersebut akan menjadi bahan dalam penyusunan Program manajemen risiko
rumah sakit dan menjadi prioritas untuk dilakukan penanganan dan pemantauannya.

Direktur Rumah Sakit juga berperan dalam memilih selera risiko yaitu tingkat risiko yang
bersedia diambil rumah sakit dalam upayanya mewujudkan tujuan dan sasaran yang
dikehendakinya.
85
Ada beberapa metode untuk melakukan analisis risiko secara proaktif yaitu
a) FMEA (failure mode effect analysis) analisis modus kegagalan dan dampaknya,
b) HVA (hazard vulnerability analysis) analisis kerentanan terhadap bahaya dan
c) ICRA (Infection control risk assessment) pengkajian risiko pengendalian infeksi.
Rumah sakit mengintegrasikan hasil analisis metode-metode tersebut dalam program
manajemen risiko rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit akan mendesain ulang proses berisiko tinggi yang telah di analisis secara
proaktif dengan melakukan tindakan untuk mengurangi risiko dalam proses tersebut. Proses
analisis risiko proaktif ini dilaksanakan minimal sekali dalam setahun dan didokumentasikan
pelaksanaannya.
86
 PENCA
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN RIAN SASARAN BUKTI SKOR
BUKTI

Dokumen berupa :
a) hasil pemantauan terhadap
Komite mutu telah
rencana penanganan
membuat PL
b) laporan kepada direktur dan
pemantauan
representatif pemilik/dewan
terhadap rencana
pengawas setiap 6 (enam) bulan 10
penanganan dan Komite
d. melaporkan kepada 5
mutu
direktur dan 0
representatif
pemilik/dewan Wawancara tentang rencana
pengawas setiap 6 penanganan dan melaporkan
(enam) bulan PP kepada direktur dan representatif
pemilik/dewan pengawas setiap 6
(enam) bulan

87
 PENCA
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN RIAN SASARAN BUKTI SKOR
BUKTI
Komite mutu telah
menyusun
Program Regulasi tentang program 10
e. Komite/Tim
manajemen risiko PK manajemen risiko tingkat rumah -
mutu
tingkat rumah sakit sakit ditetapkan Direktur 0
Komite untuk ditetapkan
Penerap mutu Direktur
an memandu Dokumen hasil Analisa FMEA
PMKP penerapan Komite mutu telah proses berisiko tinggi yang
Manaje PL
11 program memandu pemilihan diprioritaskan yang dilakukan
men
Risiko manajeme minimal satu analisa setiap tahun
n risiko di
rumah sakit secara proaktif 10
f. Komite/Tim
proses berisiko 5
mutu
tinggi yang 0
diprioritaskan untuk PP Wawancara tentang FMEA
dilakukan Analisa
FMEA setiap tahun
88
Contoh Daftar risiko

89
29AKREDITASI RUMAH SAKIT
WORKSHOP TOT CALON SURVEYOR
CONTOH PETA
RISIKO

90
30AKREDITASI RUMAH SAKI T
WORKSHOP TOT CALON SURVEYOR
 Contoh Profil risiko
NO KATEGORI PERNYATAAN RISIKO AKAR MASALAH DAMPAK PROBABI CONTROLLABI SCORI RANGK
RISIKO (PENYEBAB (D) LITAS (P) LITY NG ING
UTAMA (Pengendalian)
RISIKO)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
(5x6x7)
1 Ops- Karena keterbatasan tenaga belum ada 4 4 1 16 2
Risiko perawat di ranap Kemungkinan perencanaan dan
pasien menerima obat tidak sesuai perhitungan
Klinis dengan jadwal yang ditetapkan tenaga
(KP) oleh DPJP Sehingga keperawatan
memperlambat kesembuhan
pasien
5 Ops (Non Karena belum semua petugas Belum ada 4 3 1 12 3
Klinis) yang bekerja di Ruang laundry supervisi
menggunakan APD mungkin saja berkala
ada petugas yang terkena cairan penggunaan
tubuh / darah pasien yang ada di APD
linen. sehingga petugas terpapar
cairan infeksius

Pengendalian :
1 ; easy = mudah untuk dikontrol
2; Moderate easy = agak mudah dikontrol
3; Moderate difficult = agak sulit dikontrol
91
4; Difficult = sulit untuk dikontrol
WORKSHOP TOT CALO
N SURVEYO3R1AKREDITASI RUMAH SAKIT
 Telusur Sistem Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

a. Fokus sistem ini adalah proses yang digunakan rumah sakit untuk
mengumpulkan, analisis, menafsirkan dan penggunaan data untuk
memperbaiki pelayanan dan keselamatan pasien. Surveior juga akan evaluasi
efektivitas dari pelaksanaan rencana, program dan proses peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.
b. Tujuan dari telusur sistem peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah
untuk mengidentifikasi bagaimana kepemimpinan dan staf mendukung
keseluruhan program mutu dan keselamatan pasien.

Terdapat dua komponen dari sistem telusur ini, yaitu:

1)Tinjauan indikator klinis (pembahasan standar SKP, alur klinis dan
panduan
praktik klinis); dan
2) Tinjauan indikator non klinis (terkait dengan FMEA, RCA, validasi data dan
peningkatan mutu terkait program efisiensi di rumah sakit). 92
c. Lokasi telusur ini biasanya berupa telusur dan diskusi serta presentasi,
sehingga untuk tempat pelaksanaan nya di tentukan oleh rumah sakit.

Standar yang terkait pada telusur ini adalah standar Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien (PMKP).

Adapun yang hadir pada telusur ini adalah:

1) Direktur/direktur operasional dan pimpinan rumah sakit;
2) Individu yang bertanggung jawab terhadap implementasi program mutu
dan keselamatan pasien di rumah sakit; dan
3) Staf klinis dan non klinis yang terlibat dalam implementasi program mutu
dan keselamatan pasien di rumah sakit.

93
d. Dokumen/data yang diperlukan:
1) Data indikator mutu rumah sakit secara keseluruhan untuk melihat
agregasi data, analisis dan perbaikan yang telah dilakukan;
2) RCA dari kejadian sentinel;
3) Contoh validasi data pada indikator mutu;
4) Contoh indikator mutu non klinis yang telah menunjukkan hasil berupa
efisiensi bagi rumah sakit; dan
5) Data Alur Klinis dan Panduan Praktik Klinis serta keberhasilannya dalam
mengurangi variasi di dalam pelayanan.

Surveior akan mendiskusikan struktur dan proses apa yang digunakan untuk
mendukung program peningkatan mutu dan keselamatan pasien berdasarkan
diskusi dari data-data yang dipresentasikan oleh rumah sakit selama telusur
dilakukan.

94
Terima Kasih
95