SUMATERA UTARA

PENGUKURAN MUTU DAN

DISEMINASI HASIL PENGUKURAN
Chairanur Dara Phonna, S.Kep., Ns., M.Kep., FISQua
 Pengumpulan,
Pemilihan Analisis Dan
Dan Validasi Data
Penetapan
Indikator Mutu
4 Diseminasi
Hasil
POKOK BAHASAN 2 Pengukuran
Mutu

Pendahuluan 5
Profil
Indikator

1
3
 WEBINAR
Pendahuluan
 Penerapan Sistem mitigasi risiko yang baik, Memperkuat efektifitas tim interdisipliner,
Standar dalam Meningkatkan komunikasi, Penerapan dan pengukuran indikator, Penerapan
Pelayanan pedoman dan standar seperti standar PPI dan lain sebagainya.

Peningkatan
Standar Peningkatan
Pelayanan Mutu dan
Pelayanan dalam
Perawatan Berkualitas Keselamatan
RS
Klinis Pasien

Rumah sakit
berkewajiban untuk
memberikan pelayanan
sesuai standar
 Dasar Hukum
UU Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
Pasal 29
Setiap RS berkewajiban membuat, melaksanakan dan
menjaga standar mutu pelayanan kesehatan di RS
sebagai acuan dalam melayani pasien.
Peraturan Presiden Nomor 77 Tahun 2015
Tentang Pedoman Organisasi RS
Pasal 19
Selain Komite Medis dapat dibentuk komite lain dalam
rangka meningkatkan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien
PMK Nomor 4 Tahun 2018 Tentang Kewajiban RS
dan Kewajiban Pasien
Pasal 2
Setiap Rumah Sakit mempunyai kewajiban
memberi pelayanan kesehatan yang aman,
bermutu dan efektif dengan mengutamakan
kepentingan pasien sesuai dengan standar
pelayanan Rumah Sakit
PMK Nomor 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan
Pasien
Setiap fasyankes harus melakukan pengumpulan data
kinerja yang antara lain terkait dengan pelaporan
insiden, akreditasi, manajemen risiko, utilisasi, mutu
pelayanan dan keuangan
PMK Nomor 92 Tahun 2014 Tentang Komunikasi Data dan SIK
Terintegrasi
Pasal 1
Setiap fasyankes harus melakukan pengumpulan data kinerja
yang antara lain terkait dengan pelaporan insiden, akreditasi,
manajemen risiko, utilisasi, mutu pelayanan dan keuangan
PMK Nomor 80 Tahun 2020 Tentang Komite Mutu Rumah
Sakit
Pasal 1
Komite Mutu Rumah Sakit yang selanjutnya disebut Komite
Mutu adalah unsur organisasi non struktural yang membantu
kepala atau direktur rumah sakit dalam mengelola dan
memandu program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien, serta mempertahankan standar pelayanan rumah
sakit.
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor HK.01.07/Menkes/ 1128 /2022 Tentang Standar
Akreditasi Rumah Sakit
Kelompok Manajemen Rumah Sakit terdiri atas: Tata Kelola
Rumah Sakit (TKRS), Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS),
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK), Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP), Manajemen Rekam
Medik dan Informasi Kesehatan (MRMIK), Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi (PPI), dan Pendidikan dalam Pelayanan
Kesehatan (PPK)
 Komite Mutu Rumah Sakit
(PMK Nomor 80 Tahun 2020)

Komite Mutu RS Tupoksi Komite Mutu Rumah Sakit

Organisasi non struktural yang membantu kepala /
direktur RS dalam mengelola dan memandu program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien, serta
mempertahankan standar pelayanan RS
Pelaksanaan dan evaluasi peningkatan mutu,
keselamatan pasien, dan manajemen risiko di
Rumah Sakit. Komite Mutu juga melaksanakan
fungsi persiapan dan penyelenggaraan akreditasi
Rumah Sakit

Komite Mutu RS Struktur Organisasi Laporan

Tupoksi Komite Pelaksaksanaan
Komite Mutu RS Mutu RS Tupoksi Komite
Mutu RS

Struktur Organisasi Komite Mutu Rumah Sakit
Susunan organisasi Komite Mutu paling sedikit terdiri
atas : ketua, sekretaris dan anggota. Kenggotaan
komite mutu paling sedikit terdiri atas: tenaga medis,
tenaga keperawatan, tenaga kesehatan lain dan
tenaga non kesehatan.
Laporan Pelaksaksanaan Tupoksi Komite Mutu RS
Hasil pelaksanaan tugas dan fungsi dilaporkan secara
tertulis kepada Kepala atau Direktur Rumah Sakit disertai
rekomendasi, paling sedikit setiap 3 (tiga) bulan atau
sewaktu-waktu bila diperlukan
 Komite Mutu Rumah Sakit
(PMK Nomor 80 Tahun 2020)

Komite Mutu RS
Penetapan Komite Mutu RS Pedoman
yang dilengkapi dengan Uraian Pedoman Peningkatan Mutu,
Tugas, Tanggung Jawab dan Pedoman Keselamatan Pasien,
Wewenang Pedoman Manajemen Risiko
Pedoman Kerja (Pedoman
Pengorganisasian) Komite
Mutu RS

Program
Program Peningkatan Mutu,
Keselamatan Pasien dan Program Kerja Komite Mutu RS
Manejemen Risiko
 Dr. dr. Sutoto, M.Kes., FISQua, Juni 2022
(Kelas Online Strategi Penerapan PMKP Dan Analisis Data Sesuai Standar Akreditasi RS
Kementerian Kesehatan RI)
 Dr. dr. Sutoto, M.Kes., FISQua, Juni 2022
(Kelas Online Strategi Penerapan PMKP Dan Analisis Data Sesuai Standar Akreditasi RS
Kementerian Kesehatan RI)
Contoh Kegiatan Pokok Program Kerja Penyusunan Dan Review Regulasi PMKP Dan Manajemen Risiko

Pemantauan Penerapan PMKP Dan Manajemen Risiko

Komite Mutu Rumah Sakit

Pengelolaan Data Mutu, IKP Dan Manajemen Risiko

Edukasi Dan Konsultasi PMKP Dan Manajemen Risiko

Usulan Dan Masukan Terkait PMKP Dan Manajemen Risiko

Pelatihan PMKP Dan Manajemen Risiko (Eksternal Dan Internal RS)

Koordinasi Dan Komunikasi Dengan Komite Medis, Komite PPI, K3RS, SPI, Unit Kerja Dan Unit
Pelayanan RS

Penyusunan Laporan PMKP Dan Manajemen Risiko

PMKP Dalam Standar Akreditasi Rumah Sakit
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

12 Standar
STANDAR PMKP ELEMEN PENILAIAN

44 Elemen Penilaian
Gambaran Umum

Pengelolaan kegiatan peningkatan Pemilihan dan pengumpulan

mutu, keselamatan pasien a b data indikator mutu
dan manajemen risiko (PMKP 2; PMKP 3)
(PMKP 1)

Analisis dan validasi data Pencapaian dan upaya

indikator mutu c d mempertahankan perbaikan
(PMKP 4; PMKP 4.1; PMKP 5) Mutu
(PMKP 6; PMKP 7)

Sistem pelaporan dan Penerapan manajemen risiko

pembelajaran keselamatan pasien e f
(PMKP 11)
rumah sakit (SP2KP-RS)
(PMKP 8; PMKP 9; PMKP 10)

Fokus Standar Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

 PMKP

Standar PMKP 1
Rumah sakit mempunyai Komite/Tim Penyelenggara Mutu yang kompeten untuk mengelola
kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) sesuai dengan peraturan perundang-
undangan

Maksud dan Tujuan PMKP 1

Dalam proses pengukuran data, Direktur menetapkan:

a) Kepala unit sebagai penanggung jawab peningkatan mutu dan keselamatan pasien
(PMKP) di tingkat unit;
b) Staf pengumpul data; dan
c) Staf yang akan melakukan validasi data (validator).
Bagi rumah sakit yang memiliki tenaga cukup, proses pengukuran data dilakukan oleh ketiga
tenaga tersebut. Dalam hal keterbatasan tenaga, proses validasi data dapat dilakukan oleh
penanggung jawab PMKP di unit kerja.
 IMP-RS

Standar PMKP 3
Pengumpulan data indikator mutu dilakukan oleh staf pengumpul data yang sudah mendapatkan pelatihan
tentang pengukuran data indikator mutu
Maksud dan Tujuan PMKP 3

Pengumpulan data indikator mutu berdasarkan peraturan yang berlaku yaitu

pengukuran indikator nasional mutu (INM) dan prioritas perbaikan tingkat rumah
sakit meliputi:
a) Indikator nasional mutu (INM) yaitu indikator mutu nasional yang wajib
dilakukan pengukuran dan digunakan sebagai informasi mutu secara nasional.

b) Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) (TKRS 5) mencakup:

1) Indikator sasaran keselamatan pasien minimal 1 indikator setiap sasaran.
2) Indikator pelayanan klinis prioritas minimal 1 indikator.
3) Indikator sesuai tujuan strategis rumah sakit (KPI) minimal 1 indikator.
4) Indikator terkait perbaikan sistem minimal 1 indikator.
5) Indikator terkait manajemen risiko minimal 1 indikator.
6) Indikator terkait penelitian klinis dan program pendidikan kedokteran
minimal 1 indikator (apabila ada)

c) Indikator mutu prioritas unit (IMP-Unit) adalah indikator prioritas yang khusus
dipilih kepala unit terdiri dari minimal 1 indikator.
Pemilihan dan WEBINAR
Penetapan Indikator Mutu
Indikator Mutu

Indikator Mutu Prioritas

Rumah Sakit Indikator Nasional Mutu
(IMP-RS) (INM)
(1) Indikator sasaran keselamatan pasien
13 indikator mutu nasional
minimal 1 indikator setiap sasaran.
yang wajib dilakukan
(2) Indikator pelayanan klinis
prioritas minimal 1 indikator. INM pengukuran dan digunakan
sebagai informasi mutu secara
(3) Indikator sesuai tujuan strategis
nasional
rumah sakit (KPI) minimal 1
indikator.
(4) Indikator terkait perbaikan sistem
minimal 1 indikator.
(5) Indikator terkait manajemen
risiko minimal 1 indikator. Indikator mutu prioritas
(6) Indikator terkait penelitian klinis
dan program pendidikan
IMP-RS IMP-Unit unit (IMP-Unit)
kedokteran minimal 1 indikator. Indikator prioritas yang khusus
(apabila ada) dipilih kepala unit terdiri dari
minimal 1 indikator.
Indikator Nasional Mutu (INM) INM

Dir. MPK Dijen Yankes, Kemenkes RI

(Sosialisasi Indikator Nasional Mutu RS pada tanggal 08 November 2021)
1. Kepatuhan Kebersihan Tangan INM

Numerator
Jumlah tindakan kebersihan tangan yang dilakukan

Denumerator
Jumlah total peluang kebersihan tangan yang seharusnya
dilakukan dalam periode observasi

Inklusi
Seluruh peluang yang dimiliki oleh pemberi pelayanan
terindikasi harus melakukan kebersihan tangan

Eksklusi
Tidak ada

Jumlah Tindakan kebersihan tangan yang dilakukan

Formula X 100 %
Jumlah total peluang kebersihan tangan yang seharusnya
dilakukan dalam periode observasi
 INM

Besar Sampel Dan Tehnik Sampling

Minimal 200 peluang per unit
Non probability Sampling –Consecutive sampling

Sumber Data Pelaporan Dan Analisis

Hasil observasi /pengamatan Pelaporan dilakukan setiap bulan/ triwulan/
menggunakan formulir pengumpulan tahunan
data/aplikasi pelaporan Analisis dilakukan setiap triwulan/tahunan

Pengumpulan Data Target

Observasi ≥ 85 %

Kepatuhan Kebersihan Tangan

2. Kepatuhan Penggunaan APD INM

Numerator
Jumlah petugas yang patuh menggunakan APD sesuai indikasi
dalam periode observasi

Denumerator
Jumlah seluruh petugas yang terindikasi menggunakan
APD dalam periode observasi

Inklusi
Semua petugas yang terindikasi harus menggunakan
APD

Eksklusi
Tidak ada

Jumlah petugas yang patuh menggunakan APD sesuai

indikasi dalam periode observasi
Formula X 100 %
Jumlah seluruh petugas yang terindikasi menggunakan APD
dalam periode observasi
 INM

Besar Sampel Dan Tehnik Sampling

Total sampel jika jumlah populasi < 30
Rumus Slovin jika jumlah populasi ≥ 30
Non probability Sampling –Consecutive sampling

Sumber Data Pelaporan Dan Analisis

Hasil observasi /pengamatan Pelaporan dilakukan setiap bulan/ triwulan/
menggunakan formulir pengumpulan tahunan
data/aplikasi pelaporan Analisis dilakukan setiap bulanan/
triwulan/tahunan

Pengumpulan Data Target

Observasi 100 %

Kepatuhan Penggunaan APD

3. Kepatuhan Identifikasi Pasien INM

Numerator
Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi
pasien secara benar dalam periode observasi

Denumerator
Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam periode
observasi
Inklusi
Semua pemberi pelayanan yang memberikan
pelayanan kesehatan

Eksklusi
Tidak ada

Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi

pasien secara benar dalam periode observasi
Formula X 100 %
Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam
periode observasi
 INM

Besar Sampel Dan Tehnik Sampling

Total sampel jika jumlah populasi < 30
Rumus Slovin jika jumlah populasi ≥ 30
Non probability Sampling –Consecutive sampling

Sumber Data Pelaporan Dan Analisis

Hasil observasi /pengamatan Pelaporan dilakukan setiap bulan/ triwulan/
menggunakan formulir pengumpulan tahunan
data/aplikasi pelaporan Analisis dilakukan setiap bulanan/
triwulan/tahunan

Pengumpulan Data Target

Observasi 100 %

Kepatuhan Identifikasi Pasien

4. Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi INM

Numerator
Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesarea
emergensi kategori I (satu) yang mendapatkan tindakan seksio
sesarea emergensi ≤ 30 menit

Denumerator
Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesarea
emergensi kategori I

Inklusi
Seksio sesarea emergensi kategori I
Misalnya : fetal distress menetap, prolaps tali pusat atau tali pusat menumbung, gagal vakum/forsep,
ruptur uteri imminent, ruptur uteri, perdarahan ante partum dengan perdarahan aktif, Persalinan
pada Bekas Seksio Sesarea (PBS)

Eksklusi
Tidak ada

Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesarea emergensi

kategori I yang mendapatkan tindakan sesksio sesarea≤ 30 menit
Formula X 100 %
Jumlah pasien yang diputuskan Tindakan seksio sesarea
emergensi kategori I
 INM

Besar Sampel Dan Tehnik Sampling

Total sampel jika jumlah populasi < 30
Rumus Slovin jika jumlah populasi ≥ 30
Simple Random Sampling

Sumber Data Pelaporan Dan Analisis

Data sekunder dari Pelaporan dilakukan setiap bulan/ triwulan/
laporan operasi maupun tahunan
rekam medis Analisis dilakukan setiap triwulan/tahunan

Pengumpulan Data Target

Data dikumpulkan ≥ 80 %
secara retrospektif

Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi ≤ 30 menit

Waktu 30 menit dihitung sejak diputuskan operasi sampai insisi

5. Waktu Tunggu Rawat Jalan INM

Numerator

Jumlah pasien rawat jalan dengan waktu tunggu ≤ 60 menit

Denumerator
Jumlah pasien rawat jalan yang diobservasi

Inklusi
Pasien yang berobat rawat jalan

Eksklusi
Pasien medical check up , pasien poli gigi, Pasien yang
mendaftar onlineatau anjungan mandiri datang lebih dari 60 menit dari waktu yang sudah
ditentukan , Pasien yang ada tindakan pasien sebelumnya

Jumlah pasien rawat jalan dengan waktu tungggu

≤ 60 menit
Formula X 100 %
Jumlah pasien rawat jalan yang diobservasi
 INM

Besar Sampel Dan Tehnik Sampling

Total sampel jika jumlah populasi < 30
Rumus Slovin jika jumlah populasi ≥ 30
Probability Sampling – Simple Random Sampling/Stratified Random Sampling

Sumber Data Pelaporan Dan Analisis

Catatan pendaftaran pasien rawat jalan Pelaporan dilakukan setiap bulan/ triwulan/
Rekam Medis pasien rawat jalan tahunan
Formulir waktu tunggu rawat jalan Analisis dilakukan setiap bulan/ triwulan/
tahunan

Pengumpulan Data Target

Data dikumpulkan secara ≥ 80 %
retrospektif

Waktu Tunggu Rawat Jalan

Waktu tunggu rawat jalan dihitung sejak pasien kontak dengan petugas pendaftaran (saat petugas pendaftaran
menanyakan dan mencatat data pasien atau saat pasien melakukan konfirmasi kehadiran untuk pendaftaran
online) sampai mendapat pelayanan dokter/dokter spesialis
6. Penundaan Operasi Elektif INM

Numerator
Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya tertunda lebih dari 1
jam

Denumerator
Jumlah pasien operasi elektif

Inklusi
Pasien operasi elektif

Eksklusi
Penundaan operasi atas indikasi medis

Jumlah pasien yang jadwal operasinya tertunda

lebih dari 1 jam
Formula X 100 %
Jumlah pasien operasi elektif
 INM

Besar Sampel Dan Tehnik Sampling

Total sampel jika jumlah populasi < 30
Rumus Slovin jika jumlah populasi ≥ 30
Probability Sampling – Simple Random Sampling

Sumber Data Pelaporan Dan Analisis

Data sekunder dari laporan operasi Pelaporan dilakukan setiap bulan/ triwulan/
maupun rekam medis tahunan
Analisis dilakukan setiap bulan/ triwulan/
tahunan

Pengumpulan Data Target

Data dikumpulkan secara <5%
retrospektif

Penundaan Operasi Elektif

Waktu Penundaan 60 menit dihitung sejak waktu operasi yang dijadwalkan sampai
dengan pelaksanaan operasi
7. Ketepatan Visite Dokter INM

Numerator
Jumlah divisite Dokter pada pukul 06.00 - 14:00 WIB

Denumerator
Jumlah pasien yang diobservasi

Inklusi

Visite dokter pada pasien rawat inap

Eksklusi
Pasien yang baru masuk rawat inap pada hari tersebut
atau pasien konsul

Jumlah pasien yang divisite dokter pada pukul

06.00-14.00
Formula X 100 %
Jumlah pasien yang diobservasi
 INM

Besar Sampel Dan Tehnik Sampling

Total sampel jika jumlah populasi < 30
Rumus Slovin jika jumlah populasi ≥ 30
Probability Sampling – Stratified Random Sampling
(berdasarkan unit layanan)

Sumber Data Pelaporan Dan Analisis

Data sekunder dari laporan visit dalam Pelaporan dilakukan setiap bulan/ triwulan/
rekam medis tahunan
Analisis dilakukan setiap bulan/ triwulan/
tahunan

Pengumpulan Data Target

Data dikumpulkan secara ≥ 80 %
retrospektif

Ketepatan Visite Dokter

8. Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium INM

Numerator
Jumlah hasil kritis laboratorium yang dilaporkan ≤ 30 menit

Denumerator
Jumlah hasil kritis laboratorium yang diobservasi

Inklusi
Semua hasil pemeriksaan laboratorium yang memenuhi
kategori hasil kritis

Eksklusi
Tidak ada

Jumlah hasil kritis laboratorium yang dilaporkan

≤ 30 menit
Formula X 100 %
Jumlah hasil kritis laboratorium yang
diobservasi
 INM

Besar Sampel Dan Tehnik Sampling

Total sampel jika jumlah populasi < 30
Rumus Slovin jika jumlah populasi ≥ 30
Probability Sampling – Simple Random Sampling/Systematic Random Sampling

Sumber Data Pelaporan Dan Analisis

Data sekunder dari laporan hasil tes kritis Pelaporan dilakukan setiap bulan/ triwulan/
maupun rekam medis tahunan
Analisis dilakukan setiap bulan/ triwulan/
tahunan

Pengumpulan Data Target

Data dikumpulkan secara 100 %
retrospektif

Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium

Waktu lapor hasil kritis laboratorium dihitung sejak hasil pemeriksaan keluar dan telah dibaca oleh dokter/analis
yang diberi kewenangan sampai dilaporkan hasilnya kepada dokter yang meminta pemeriksaan
9. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional INM

Numerator
Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang sesuai dengan
formularium nasional

Denumerator
Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang diobservasi

Inklusi

Resep yang dilayani rumah sakit

• Obat yang diresepkan di luar FORNAS tetapi dibutuhkan Eksklusi

pasien dan telah mendapatkan persetujuan komite medik dan direktur.
• Bila dalam resep terdapat obat di luar FORNAS karena stok obat nasional berdasarkan e-katalog
habis/kosong

Jumlah R/recipe dalam lembar resep yang sesuai dengan

formularium nasional
Formula X 100 %
Jumlah R/recipe dalam lembar resep yang diobservasi
 INM

Besar Sampel Dan Tehnik Sampling

Total sampel jika jumlah populasi < 30
Rumus Slovin jika jumlah populasi ≥ 30
Probability Sampling – Simple Random Sampling/Systematic Random Sampling

Sumber Data Pelaporan Dan Analisis

Data sekunder dari Pelaporan dilakukan setiap bulan/ triwulan/
lembar resep tahunan
Analisis dilakukan setiap bulan/ triwulan/
tahunan

Pengumpulan Data Target

Data dikumpulkan secara ≥ 80 %
retrospektif

Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

10. Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway) INM

Numerator
Jumlah pelayanan oleh PPA yang sesuai dengan clinical pathway

Denumerator
Jumlah seluruh pelayanan oleh PPA pada
clinical pathway yang diobservasi

Inklusi
Pasien yang menderita penyakit sesuai batasan ruang
lingkup CP yang diukur

Eksklusi
• Pasien pulang atas permintaan sendiri
• Pasien meninggal
• Variasi yang terjadi sesuai dengan indikasi klinis pasien dalam perkembangan pelayanan

Jumlah pelayanan oleh PPA yang sesuai dengan

clinical pathway
Formula X 100 %
Jumlah seluruh pelayanan oleh PPA pada clinical pathway
yang diobservasi
 INM

Besar Sampel Dan Tehnik Sampling

Total sampel jika jumlah populasi < 30
Rumus Slovin jika jumlah populasi ≥ 30
Probability Sampling – Starified Random Sampling (berdasarkan masing-masing clinical pathway)

Sumber Data Pelaporan Dan Analisis

Data sekunder dari Pelaporan dilakukan setiap bulan/ triwulan/
rekam medis tahunan
Analisis dilakukan setiap bulan/ triwulan/
tahunan

Pengumpulan Data Target

Data dikumpulkan secara ≥ 80 %
retrospektif

Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway)

Komponen yang dievaluasi adalah kepatuhan terapi, diagnostik dan LOS terhadap 5
CP prioritas nasional (hipertensi, DM tipe 2 dengan maksimal 1 komorbid, TB, HIV, Keganasan)
11. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh INM

Numerator
Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang mendapatkan
ketiga upaya pencegahan risiko jatuh

Denumerator
Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang diobservasi

Inklusi
Pasien Rawat inap berisiko tinggi jatuh

Eksklusi
• Pasien tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun
edukasi (meninggal, gangguan jiwa yang melewati fase akut)
• Pasien yang menolak intervensi

Jumlah pasien rawat inap yang berisiko tinggi jatuh yang

mendapatkan ketiga upaya pencegahan risiko jatuh
Formula X 100 %
Jumlah pasien rawat inap yang berisiko tinggi jatuh
yang diobservasi
 INM

Besar Sampel Dan Tehnik Sampling

Total sampel jika jumlah populasi < 30
Rumus Slovin jika jumlah populasi ≥ 30
Probability Sampling – Starified Random Sampling (berdasarkan unit pelayanan)

Sumber Data Pelaporan Dan Analisis

Data sekunder dari Pelaporan dilakukan setiap bulan/ triwulan/
rekam medis tahunan
Analisis dilakukan setiap bulan/ triwulan/
tahunan

Pengumpulan Data Target

Data dikumpulkan secara 100 %
retrospektif

Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh

Kepatuhan upaya pencegahan resiko jatuh dinilai dari dilakukannya asesmen
awal, asesmen ulang dan monitoring intervensi
12. Ketepatan Waktu Tanggap Komplain INM

Numerator
Jumlah komplain yang ditanggapi dan ditindaklanjuti sesuai
waktu yang ditetapkan berdasarkan grading

Denumerator
Jumlah Komplain yang disurvei

Inklusi
Semua komplain

Eksklusi
Tidak ada

Jumlah complain yang ditanggapi dan ditindaklanjuti

sesuai waktu yang ditetapkan sesuai dengan grading
Formula X 100 %
Jumlah complain yang disurvei
 INM

Besar Sampel Dan Tehnik Sampling

Total sampel jika jumlah populasi < 30
Rumus Slovin jika jumlah populasi ≥ 30
Probability Sampling – Simple Random Sampling

Sumber Data Pelaporan Dan Analisis

Data sekunder dari Laporan Pelaporan dilakukan setiap bulan/ triwulan/
komplain tahunan
Analisis dilakukan setiap bulan/ triwulan/
tahunan

Pengumpulan Data Target

Data dikumpulkan secara > 80 %
retrospektif

Ketepatan Waktu Tanggap Komplain

Waktu tanggap diukur sesuai dengan grading complain
13. Kepuasan Pasien INM

Capaian
Sesuai dengan survei kepuasan masyarakat
berdasarkan PermenPAN RB No. 14 Tahun 2017

Denumerator
Seluruh pasien

Eksklusi
Pasien yang tidak kompeten dalam mengisi
kuesioner dan/atau tidak ada keluarga yang mendampingi

Total nilai persepsi seluruh responden

Formula X 25
Total Unsur yang terisi dari seluruh responden
 INM

Besar Sampel Dan Tehnik Sampling

Tabel sampel Krejcie and Morgan
Stratified Random Sampling (berdasarkan unit pelayanan)

Sumber Data Pelaporan Dan Analisis

Data primer dengan lembar Pelaporan dilakukan setiap 6 bulan/
kuesioner survei kepuasan semesteran
pasien Analisis dilakukan setiap 6 bulan/
semesteran

Pengumpulan Data Skor

Survei ≥ 76.61

Kepuasan Pasien
Pelaporan INM IMP- Unit
Pelaporan INM IMP- Unit
Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit IMP-RS

IMP-RS 1 IMP-RS 2
Indikator sasaran keselamatan Indikator pelayanan klinis
pasien prioritas

IMP-RS 3 IMP-RS 4
Indikator sesuai tujuan strategis IMP-RS Indikator terkait perbaikan
rumah sakit/ Key Performance sistem
Indicator (KPI)

IMP-RS 5 IMP-RS 6
Indikator terkait manajemen Indikator terkait penelitian klinis dan
risiko program pendidikan kedokteran
Kriteria Prioritas Dalam Pemilihan Indikator Mutu IMP-RS
Prioritas Rumah Sakit

Untuk memilih prioritas pengukuran dan Indikator mutu prioritas rumah

sakit (IMP-RS) (TKRS 5)
perbaikan menggunakan kriteria prioritas mencakup:
mencakup: 1) Indikator sasaran
keselamatan pasien
a) Masalah yang paling banyak di rumah
minimal 1 indikator setiap
sakit. sasaran.
b) Jumlah yang banyak (High volume). 2) Indikator pelayanan klinis
prioritas minimal 1 indikator.
c) Proses berisiko tinggi (High process). 3) Indikator sesuai tujuan
d) Ketidakpuasan pasien dan staf. strategis rumah sakit (KPI)
minimal 1 indikator.
e) Kemudahan dalam pengukuran. 4) Indikator terkait perbaikan
f) Ketentuan Pemerintah / Persyaratan sistem minimal 1 indikator.
Eksternal. 5) Indikator terkait manajemen
risiko minimal 1 indikator.
g) Sesuai dengan tujuan strategis rumah 6) Indikator terkait penelitian
sakit. klinis dan program
pendidikan kedokteran
h) Memberikan pengalaman pasien lebih minimal 1 indikator (apabila
baik (patient experience). ada)
Dampak Perbaikan IMP-RS

Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam penentuan pengukuran perbaikan.
Penentuan prioritas terukur dapat menggunakan skoring prioritas. Direktur dan pimpinan rumah sakit akan
menilai dampak perbaikan dapat berupa : Dampak Primer (hasil capaian setelah dilakukan ) dan Dampak
Sekunder (dampak terhadap efisiensi setelah dilakukan perbaikan ).

DAMPAK PRIMER Hasil capaian setelah dilakukan

perbaikan misalnya target
kepuasan pasien tercapai 90%

Efisiensi pada proses klinis Hasil kepatuhan terhadap proses

yang kompleks yang ditetapkan misalnya,
kepatuhan pelaporan hasil kritis
Perubahan alur pelayanan <30 menit tercapai 100%.
yang kompleks.

Penghematan biaya
pengurangan sumber daya.
DAMPAK SEKUNEDER
Perubahan ruangan yang dibutuhkan
yang digunakan dalam proses
pelayanan tersebut.
Contoh Skoring Kriteria Prioritas IMP-RS

No Kriteria Prioritas 1-2 3 4-5

a Masalah yang paling banyak Tidak / sedikit berisiko tinggi Cukup berisiko tinggi Sangat berisiko tinggi
di rumah sakit
b Jumlah yang banyak (High Tidak ada / sedikit jumlahnya Jumlah cukup banyak Jumlah sangat banyak
volume)
c Proses berisiko tinggi (High Tidak ada / sedikit potensi Potensi masalah sedang Potensi masalah besar
process) masalah
d Ketidakpuasan pasien dan Sulit diukur Cukup mudah di uku Mudah diukur
staf
e Kemudahan dalam Tidak / sedikit berhubungan Cukup berhubungan Sangat berhubungan dengan
pengukuran dengan dengan Ketidakpuasan pasien
Ketidakpuasan pasien Ketidakpuasan pasien
f Ketentuan Pemerintah / Tidak / sedikit berhubungan Cukup berhubungan Sangat berhubungan dengan
Persyaratan Eksternal Pemenuhan peraturan pemenuhan Pemenuhan peraturan
pemerintah Peraturan pemerintah pemerintah
g Sesuai dengan tujuan Tidak sesuai dengan tujuan Cukup sesuai dengan Sesuai dengan tujuan
strategis rumah sakit Strategis RS tujuan strategis
Strategis RS Rs5
h Memberikan pengalaman Tidak memberikan Cukup memberikan Sangat memberikan
pasien lebih baik (patient pengalaman Pengalaman pasien lebih pengalaman
experience) Pasien lebih baik (patient baik Pasien lebih baik (patient
Experience) (Patient experience Experience)
a) Indikator Sasaran Keselamatan Pasien IMP-RS

Sasaran Keselamatan Pasien meliputi enam Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)

(minimal 1 indikator setiap sasaran)
Contoh Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP):

SKP 1 SKP 2
Kepatuhan Identifikasi Kepatuhan DPJP untuk
Pasien Menandatangani Stempel
Konfirmasi TBAK

SKP 3 SKP 4
Kepatuhan petugas Kepatuhan Pelaksanaan
melakukan pemeriksaan Prosedur Site Marking Pada
ulang/ double check SASARAN
Pasien Yang Akan Dilakukan
sebelum pemberian obat KEELAMATAN
Tindakan Operasi
high alert PASIEN
(SKP)

SKP 5 SKP 6
Kepatuhan Kebersihan Kepatuhan Upaya
Pencegahan Risiko
Tangan Pasien Jatuh
 ISKP 1
Kepatuhan Identifikasi Pasien
Dasar :
Kemudahan dalam 01 ISKP 2
melakukan pengukuran Kepatuhan DPJP untuk
karena merupakan INM Ke-3. Menandatangani Stempel
Konfirmasi TBAK
Dasar :
ISKP 3
Dasar Pemilihan Kepatuhan perawat melakukan 02
Salah satu indikator dalam OPPE
Tenaga Medis
pemeriksaan ulang/ double
Indikator Sasaran check sebelum pemberian obat
high alert
Keselamatan Dasar :
03 ISKP 4
Kepatuhan Pelaksanaan

Pasien Salah satu indikator dalam

penilaian kinerja Tenaga
Prosedur Site Marking Pada
Pasien Yang Akan Dilakukan

(ISKP) Keperawatan
Tindakan Operasi
Dasar :
04 Ketentuan Pemerintah dalam
PMK No. 11 Tahun 2017 tentang
ISKP 5
Keselamatan pasien
Kepatuhan Kebersihan
Tangan 05
ISKP 6
Dasar :
Kepatuhan Upaya Pencegahan
Kemudahan dalam
Risiko Pasien Jatuh
melakukan pengukuran
karena merupakan INM Ke-1 Dasar :
Kemudahan dalam melakukan
06 pengukuran karena merupakan
INM Ke-11
b) Indikator Pelayanan Klinis Prioritas IMP-RS

Identifikasi Pelayanan Klinis

Prioritas

1. Mengidentifikasi elemen-elemen sistem

pelayanan yang perlu ditingkatkan
(opportunities for improvement), berdasarkan
pengetahuan tentang informasi kebutuhan
pasien dan masyarakat yang dilayani oleh RS

Tujuan Pelayanan Klinis

Prioritas
2. Fokuskan kegiatan peningkatan mutu yg
akan dilaksanakan

Membuat sistem klinis di mana semua

3. Menetapkan tujuan dengan kerangka waktu
perbaikan yang spesifik, terukur , dapat
dicapai, masuk akal, dan memiliki kerangka
waktu (SMART)
elemen (orang, proses, struktur) bekerja sama
untuk mencapai pelayanan yang aman,
efektif, berfokus pada pasien, tepat waktu,
efisien, dan adil
 Pelayanan Klinis Prioritas Untuk Dilakukan Perbaikan

Tetapkan
area Lakukan
pelayanan Identifikasi pengukuran
01 klinis dimana 03 peluang 05 perbaikan
perbaikan perbaikan melalui
akan indikator
dilakukan mutu
Lakukan
observasi
pelayanan Susun
02 yang 04 rencana
direncanakan perbaikan
dilakukan
perbaikan
Pelayanan Klinis
Prioritas RS

Get a modern
PowerPoint
Presentation that is

PELAYANAN ONKOLOGI
beautifully designed.
Dasar Pemilihan Pelayanan Klinis Prioritas IMP-RS

Pemilihan prioritas pengukuran dan perbaikan menggunakan 8 kriteria prioritas

a) Masalah yang paling e) Kemudahan dalam

banyak di rumah sakit pengukuran

b) Jumlah yang banyak f) Ketentuan Pemerintah

(High volume) / Persyaratan Eksternal

c) Proses berisiko tinggi g) Sesuai dengan tujuan

(High process) strategis rumah sakit

h) Memberikan pengalaman
d) Ketidakpuasan pasien
pasien lebih baik (patient
dan staf experience)
Dasar Pemilihan Pelayanan Klinis Prioritas IMP-RS

Masalah Yang Paling Banyak Di Rumah Sakit :

01 1. Waktu tunggu operasi elektif yang lama
2. Ketersediaan obat-obat kemoteterapi

Proses Berisiko Tinggi :

1. Pelayanan Yang Memerlukan Peralatan Yang
Kompleks Untuk Pengobatan Penyakit Yang
02 Mengancam Jiwa
2. Risiko Bahaya Pengobatan
DASAR 3. Potensi Yang Membahayakan Pasien Atau Efek Toksik
Dari Obat Berisiko Tinggi
PEMILIHAN

Ketidakpuasan pasien :
03 Ketidak puasan pasien terhadap waktu pelayanan
kemoterapi pada pasien-pasien yang menjalani
kemoterapi.

Sesuai Dengan Tujuan Strategis Rumah Sakit :

04 Misi RS yaitu Menyelenggarakan Pelayanan Onkologi
sebagai layanan unggulan RS
 Contoh Pelayanan Klinis Prioritas : IMP-RS
Pelayanan Onkologi

Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

(ISKP)
1) Persentase pelaksanaan identifikasi Indikator Area Klinik
pasien sebelum terapi dan (IAK)
tindakan untuk pasien onkologi
2) Kepatuhan DPJP untuk 1) Angka kejadian extravasasi
Menandatangani Stempel pada pasien kemoterapi
Konfirmasi TBAK untuk pasien
onkologi
IAK 2) Kepatuhan pelayanan sesuai
CP
3) Kepatuhan petugas melakukan 3) Kepatuhan monitoring
pemeriksaan ulang/ double check kemoterapi
sebelum pemberian obat high alert
pada pasien onkologi
4) Kelengkapan pengisian surgery Indikator Area Manajemen
safety checlist pada pasien (IAM)

5)
onkologi
Kepatuhan petugas melakukan
ISKP IAM 1) Tidak adanya kekosongan
obat kemoterapi
prosedur cuci tangan berdasarkan 2) Waktu tunggu operasi pada
anjuran WHO pasien onkologi
6) Angka kejadian pasien jatuh pada
pasien onkologi
c) Indikator Sesuai Tujuan Strategis RS IMP-RS

Misalnya rumah sakit ingin menjadi rumah sakit rujukan untuk pasien kanker. Maka prioritas
perbaikannya dapat dalam bentuk Key Performance Indicator (KPI) dapat berupa peningkatkan
efisiensi, mengurangi angka readmisi, mengurangi masalah alur pasien di IGD atau memantau
mutu layanan yang diberikan oleh pihak lain yang dikontrak.
Contoh Indikator sesuai Tujuan Strategis RS :
1. Kepatuhan Pelayanan Onkologi sesuai Clinical Pathway
2. Kelengkapan Monitoring Kemoterapi
3. Maintenance Peralatan Yang Dikontrakkan Dalam Pelayanan Onkologi Sesuai Jadwal
d) Indikator Terkait Perbaikan Sistem IMP-RS

Perbaikan sistem adalah

perbaikan yang jika dilakukan akan
berdampak luas/menyeluruh di
rumah sakit yang dapat diterapkan
di beberapa unit misalnya sistem
pengelolaan obat, komunikasi
serah terima dan lain-lainnya
Contoh Indikator terkait Perbaikan
Sistem:
1. Waktu Tunggu Pelayanan Obat
Jadi ≤ 30 Menit
2. Waktu Tunggu Pelayanan Obat
Racikan ≤ 60 Menit
3. Kepatuhan Staf Dalam
Melaksanakan Handover Antar
Unit
 e) Indikator Terkait Manajemen Risiko IMP-RS

Manajemen risiko untuk melakukan

perbaikan secara proaktif terhadap proses
berisiko tinggi misalnya yang telah dilakukan
analisis FMEA atau dapat diambil dari profil
risiko

Contoh Indikator terkait Manajemen Risiko :

1. Berdasarkan analisis FMEA :
Contoh : Pelayanan IGD
a. Kelengkapan Asesmen IGD Oleh Triase
b. Kepatuhan Identifikasi Pasien
2. Berdasarkan Profil Risiko :
Contoh :
a. Jumlah kejadian sesuai profil risiko rumah sakit
yang ditangani sesuai dengan SPO
b. Kepatuhan penggunaan APD Di ruang isolasi
f) Indikator Terkait Penelitian Klinis Dan Program IMP-RS
Pendidikan Kedokteran

Indikator Terkait Penelitian klinis dan

program pendidikan kesehatan
(apabila ada)
Contoh Indikator :
1. Kelengkapan informed consent
penelitian pada pasien sebagai
subjek penelitian
2. Persentase Penelitian Oleh Staf Klinis
RS
3. Persentase peserta didik dengan
pendidik
Indikator Mutu Prioritas Unit IMP- Unit

Standar TKRS 10

Kepala unit layanan berpartisipasi dalam meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan
melakukan pengukuran indikator mutu RS yg dapat diterapkan di unitnya dan memantau serta
memperbaiki pelayanan pasien di unit layanannya.

Maksud Dan Tujuan TKRS 10

Kepala unit klinis memiilih indikator mutu yang akan dilakukan pengukuran sesuai dengan
pelayanan di unitnya mencakup hal-hal sebagai berikut:
1. Pengukuran indikator nasional mutu (INM).
2. Pengukuran indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) yang berdampak luas dan
menyeluruh di rumah sakit.
3. Pengukuran indikator mutu prioritas unit (IMP-unit) untuk mengurangi variasi, meningkatkan
keselamatan pada prosedur/tindakan berisiko tinggi dan meningkatkan kepuasan pasien
serta efisiensi sumber daya
Contoh Langkah-Langkah Pemilihan IMP-Unit IMP- Unit

Identifikasi Masalah
Proses identifikasi masalah dilakukan oleh kepala unit
(Pj. PMKP) dengan mengidentifikasi masalah-masalah IMP-Unit
yang ada di unit kerja untuk dijadikan
prioritas perbaikan.
01

Penyusunan Profil Indikator

Grading Masalah
Grading masalah dilakukan jika terlalu
02 04 Penyusunan profil indikator dilakukan
bersama antara kepala unit selaku Pj.
banyak masalah yang ditemukan saat PMKP bersama dengan Komite Mutu RS.
proses identifikasi. Grading masalah untuk
menentukan masalah mana yang akan
dijadikan indikator prioritas

03
Indikator Prioritas Unit
Indikator prioritas unit yang dipilih oleh kepala unit
disampaikan kepada Komite Mutu RS untuk
memfasilitasi penyusunan profil indikator serta
instrument pengumpulan data
 Contoh Dasar Pemilihan Indikator Mutu Prioritas Unit

Standar Pelayanan Indikator Nasional Masalah-masalah Lain-lain : Indikator

Minimal (SPM) Mutu (INM) atau di unit missal : untuk penilaian kinerja
Rumah Sakit Indikator Mutu Komplain pasien staf medis atau staf
(KMK No. 129 Tahun Prioritas RS (IMP-RS) dan keluarga atau keperawatan; Kontrak
2008); Standar pengunjung RS, klinis; Kontrak
Pelayanan Komplain Staf RS, dll Manajemen;
Kedokteran (PPK/CP)
Contoh IMP-Unit IMP- Unit

No Unit Kerja Indikator Standar Dasar Pemilihan

SPM INM & Komplain Lain-lain
IMP-RS
1 IGD Waktu tanggap Pelayanan Dokter ≤ lima menit terlayani,
√
di Gawat Darurat setelah pasien datang
2 IRJ Waktu tunggu di rawat jalan ≤ 60 menit √

3 IRI 06.00 s/d 14.00 WIB √ √

Kepatuhan Waktu Visite Dokter
setiap hari kerja
4 IBS Waktu tunggu operasi elektif ≤ 2 hari √
5 IPI Rata rata pasien yang kembali ke √
perawatan intensif dengan kasus 100%
yang sama < 72 jam
6 Inst. Dialisis Kejadian Cloting Durante √
≤0,3%
Hemodialisis
7 Inst. Kejadian Drop Out pasien terhadap
Rehabilitasi pelayanan Rehabilitasi Medik yang ≤ 50 % √
Medik di rencanakan
8 Inst. Anestesi Evaluasi ulang bila terjadi konversi
Dan Reanimasi tindakan dari lokal/ regional ke 100% √
general
9 Inst. Gizi Tidak adanya kejadian kesalahan √
100%
pemberian diet
Contoh IMP-Unit IMP- Unit

No Unit Kerja Indikator Standar Dasar Pemilihan

SPM INM & Komplain Lain-lain

IMP-RS
10 IDT Respon time hasil pelayanan MCU (Surat √
≤ 30 Menit
Keterangan)
11 Inst. PK Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium 100% √
12 Inst. Farmasi Penulisan resep sesuai formularium RS 100% √
Keamanan Penyimpanan Dan Pelabelan Obat √
100%
High Alert
13 Inst. Radiologi Kerusakan
Kejadian kegagalan pelayanan Rontgen √
foto ≤ 2 %
14 Inst. Laundry Ketepatan waktu penyediaan linen untuk √
100%
ruang rawat inap
15 Inst. CSSD Ketersediaan Instrumen Steril Sesuai Dengan
100% √
Kebutuhan Tindakan/Operasi
16 Inst. Sarana Peralatan medis yang digunakan dalam
Medis pelayanan terkalibrasi tepat waktu sesuai 100% √
dengan ketentuan kalibrasi
17 Inst. Sarana Ketepatan Waktu Pemeliharaan Alat Non Medis
Non Medis 100% √
Sesuai Jadwal Pemeliharaan
Contoh IMP-Unit IMP- Unit

No Unit Kerja Indikator Standar Dasar Pemilihan

SPM INM & Komplain Lain-lain

IMP-RS
18 Inst. Gas Medis Angka Keterlambatan pengiriman tabung
≤ 5%
oksigen emergensi ≤ 30 Menit
19 Inst. PKRS Ketersediaan Media Informasi/Edukasi
100% √
(Pelayanan RS)
20 Inst. Kemotoran Response time pelayanan ambulance oleh √
≤ 30 Menit
masyarakat yang membutuhkan
21 Inst. Tranfusi Darah Kejadian Reaksi transfusi ≤ 0,01 % √
22 Inst. Pemulasaraan Waktu Tanggap Pelayanan Pemulasaran
Jenazah ≤ 2 Jam √
Jenazah ≤ 2 jam
23 Inst. PA Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Patologi
≤120 menit √
Anatomi FNAB (Fine Needle Aspirasi Biopsi)
24 Inst. TIK Waktu Tunggu Pemeliharaan Perangkat
100% √
Tehnologi Informasi
a. BOD < 30 mg/l √

b. COD < 80 mg/l √

25 Inst. Kesling Baku mutu limbah cair
c. TSS < 30 mg/l √

d. PH 6-9 √
Contoh IMP-Unit IMP- Unit

No Unit Kerja No Indikator Standar Dasar Pemilihan

SPM INM & Komplain Lain-lain

IMP-RS
26 Bid. Yan. 1
Med Kejadian pelayanan rujukan sesuai standar 100% √

27 Bid. Yan. 1 Ketepatan penempatan tenaga

Kep perawat/bidan sesuai dengan surat 80% √
penugasan klinik (SPK)
28 Bid. Jang. 1 Ketercapaian Pengadaan Alat-Alat Medis
Med >60% √
Sesuai Dengan Usulan
29 Bid. Diklat 1 Karyawan yang mendapat pelatihan
≥ 60 % √
minimal 20 jam setahun
30 Bid. 1
Penelitian Kepuasan Pelanggan ≥ 76,61 √ √

31 Bid. 1 Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam

100% √
Rekam setelah selesai pelayanan
Medis 2 Kelengkapan Informed Concent setelah
100% √
mendapatkan informasi yang jelas
3 Waktu penyediaan dokumen rekam medik
≤ 10 Menit √
pelayanan rawat jalan
4 Waktu penyediaan dokumen rekam medik
≤ 15 Menit √
pelayanan rawat inap
Contoh IMP-Unit IMP- Unit

No Unit Kerja No Indikator Standar Dasar Pemilihan

SPM INM & Komplain Lain-lain

IMP-RS
32 Bag. Umum 1 Tindak lanjut penyelesaian hasil
100% √
pertemuan direksi
33 Bag. 1 Ketepatan waktu pengusulan kenaikan
Kepegawaian 100% √
pangkat
34 Bag. Hukum 1 Kemampuan RS dalam Memberikan
Advokasi Tenaga Kesehatan Yang 100% √
Berkaitan dengan Kasus Hukum
35 Bag. 1 Ketepatan waktu penyusunan laporan
Keuangan 100% √
keuangan
36 Komite Medis 1 Kredensial Bagi Tenaga Dokter 80% √
37 Komite 1
Keperawatan Kredensial Bagi Tenaga Perawat 80% √

38 Komite Nakes 1
Lain Kredensial Bagi Tenaga Nakes Lain 80% √

39 Komite PPI 1 Anggota Komite

√
Anggota Komite PPI yang terlatih PPI yang terlatih
> 75 %
40 Komite Mutu 1 Ketepatan Pelaporan INM ke SIMAR
80% √
sebelum tgl 10 setiap bulannya
 WEBINAR
Profil Indikator
Profil Indikator (Standar PMKP 3) Profil
Indikator
KMK No. 1128 Tahun 2022
a) Judul Judul singkat yang spesifik mengenai indikator apa yang akan diukur
Indikator
b) Dasar Dasar pemilihan indikator yang dapat berasal dari :
Pemikiran 1. Ketentuan/peraturan
2. Data
3. Literatur
4. Analisis situasi
c) Dimensi Mutu Prinsip atau tujuan prioritas dalam memberikan pelayanan, meliputi efektif (effective),
keselamatan pasien (safe), berorientasi kepada pasien (people-centred),tepat-waktu
(timely), efisien (efficient), adil (Equitable) dan terintegrasi (Integrated). Setiap indikator
mengandung 1-3 dimensi mutu
d) Tujuan Suatu hasil yang ingin dicapai dengan melakukan pengukuran indikator
e) Definisi Batasan pengertian yang dijadikan pedoman dalam melakukan pengukuran indikator untuk
Operasional menghindari kerancuan.
f) Jenis 1. Input : untuk menilai apakah fasilitas pelayanan kesehatan memiliki kemampuan sumber
Indikator daya yang cukup untuk memberikan pelayanan
2. Proses : untuk menilai apa yang dikerjakan staf fasilitas pelayanan kesehatan dan
bagaimana pelaksanaan pekerjaannya
3. Output : untuk menilai hasil dari proses yang dilaksanakan
4. Outcome: untuk menilai dampak layanan yang diberikan terhadap pengguna layanan
Profil Indikator
Profil
Indikator

g) Satuan Pengukuran Standar atau dasar ukuran yang digunakan , Antara lain: jumlah, persentase, dan
satuan waktu
h) Numerator Jumlah subjek atau kondisi yang ingin diukur dalam populasi atau sampel yang
(Pembilang) memiliki karakteristik
tertentu
i) Denumerator Semua peluang yang ingin diukur dalam populasi atau sampel
(Penyebut)
j) Target Pencapaian Sasaran yang telah ditetapkan untuk dicapai
k) Kriteria Kriteria inklusi: karakteristik subjek yang memenuhi kriteria yang telah ditentukan
Kriteria eksklusi: batasan yang mengakibatkan subjek tidak dapat diikutkan dalam
pengukuran
l) Formula Rumus untuk menghasilkan nilai indikator
m) Metode Pengumpulan Retrospektif, Observasi
Data
n) Sumber Data Asal data yang diukur. (contoh: rekam medis dan formulir observasi).
Jenis Sumber Data :
1. Data Primer (mengumpulkan langsung menggunakan lembar pencatatan hasil
observasi, kuesioner)
2. Data sekunder (rekam medis, buku catatan komplain)
Profil Indikator
Profil
Indikator

o) Instrumen Alat atau tools atau formulir yang digunakan untuk mengumpulkan data
Pengambilan
Data
p) Populasi/ Jumlah data yang harus dikumpulkan agar mewakili populasi. Besar sampel
Sampel disesuaikan dengan kaidah-kaidah statistic
q) Periode Kurun waktu yang ditetapkan untuk melakukan pengumpulan data,
Pengumpulan contohnya setiap bulan
Data
r) Periode Analisis Kurun waktu yang ditetapkan untuk melakukan analisis dan melaporkan data,
dan Pelaporan contohnya setiap bulan, setiap triwulan
Data
s) Penyajian Data Cara menampilkan data, contoh tabel, run chart, grafik
t) Penanggung Petugas yang bertangggung jawab untuk mengkoordinir upaya pencapaian
Jawab target yang ditetapkan
Pengumpulan, Analisis WEBINAR
Dan Validasi Data
Sampel Sampel

1. Sumber Data
Data Primer (Observasi, Kuesioner)
Data Sekunder (BRM, Laporan Operasi, Jadwal2) Sumber
Data
2. Besar Sampel
Total sampel (jika jumlah populasi ≤ 30 orang)
Rumus Slovin (jika jumlah populasi > 30 orang)
Besar Metode
3. Metode Pengumpulan Data Pengumpulan
Sampel
Observasi Data
Retrospektif

4. Kriteria
Inklusi : karakteristik subjek yang memenuhi kriteria Kriteria
yang telah ditentukan
Ekslusi : batasan yang mengakibatkan subjek tidak
dapat diikutkan dalam pengukuran
Sampel Sampel

1) Jika populasi jumlahnya sedikit sesuai dengan kriteria yang digunakan maka seluruh populasi
digunakan sebagai sampel. Populasi ≤ 30 maka seluruhnya digunakan sebagai sampel.
2) Jika jumlah populasi > 30 maka perhitungan besar sampel berdasarkan rumus Slovin
Rumus Slovin digunakan untuk menghitung jumlah sampel minimal yang dapat mewakili
populasi. Dengan rumus :

n=

n = jumlah sampel minimal

N = jumlah populasi
e = margin of error (biasanya ditetapkan sebesar 0,05)
Contoh:
Jika populasi = 1.000 orang: Margin of error = 5% atau 0,05 ; maka berapa nilai n?
Nilai n = 1000/ 1 + (1000x0.052))
n = 1000/ 1 + 2.5
n = 1000/3.5 = 285,7143 dibulatkan menjadi 286
3) Jumlah sampel untuk indikator kepuasan pasien dihitung dengan menggunakan tabel Krejcie
dan Morgan (PermenPAN RB No. 14 Thn 2017 Tentang Pedoman Penyusunan Survei Kepuasan Masyarakat Unit
Penyelenggara Pelayanan Publik)
Sampel Sampel
Analisis Data Data

1. Analisis data adalah sebuah teknik atau cara untuk mendapatkan

sebuah data menjadi informasi yang lebih mudah untuk dipahami.
2. Analisis data merupakan suatu proses atau upaya untuk
menggabungkan dan mengubah data menjadi informasi yang
dapat dipahami dan berguna dalam membuat kesimpulan atau
membuat keputusan.
3. Data juga perlu disajikan dalam bentuk yang mudah dibaca dan
dimengerti, untuk memudahkan interpretasi hasil pengukuran
indikator mutu
4. Mengubah data yang dikumpulkan menjadi informasi yang
berguna untuk menentukan Langkah tindak lanjut pemecahan
masalah dan membuat keputusan
Penyajian Data Data

Kepatuhan Identifikasi Pasien Jumlah Komplain Pasien

Januari - Desember 2021 Grafik garis digunakan untuk
Periode Triwulan I Tahun 2021
101
menyajikan data berupa
100 trend atau perkembangan
99
98
suatu informasi dari waktu MERAH
8% KUNING
97 ke waktu. Dengan
%

21%
96 menggunakan grafik garis
95 HIJAU
94 kita dapat melihat adanya 71%
93
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des
sebuah trend menaik atau
Standar (%) 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 menurun pada suatu data
Hasil (%) 99.9 98.9 100 99.9 99.9 99.2 100 99.9 99 99.6 99.4 95.4 dalam waktu tertentu

Kepatuhan Cuci Tangan Petugas Berdasarkan Profesi Grafik batang Grafik lingkaran digunakan
Periode Januari - Juni Tahun 2021 digunakan untuk untuk menyajikan data
menggambarkan dalam bentuk persentase.
90
proporsi dari beberapa Namun terdapat
80
70 populasi yang diamati, keterbatasan grafik ini
60 Std (%) menggambarkan dalam menyajikan data,
50 Dokter perkembangan suatu umumnya hanya berupa
%

40 Perawat data atau data dari tabel satu arah.

30
Nakes lain membandingkan Kelebihan menyajikan data
20
10
beberapa individu dalam bentuk grafik
0 dalam satu kurun lingkaran adalah dari segi
Jan Feb Mar Apr Mei Jun waktu pengamatan visualisasi
Contoh Analisis Data Data

Analisis Data :
Berdasarkan hasil pengukuran indikator mutu kepatuhan identifikasi pasien di rawat inap didapatkan bahwa capaian
indikator ini telah mencapai target pada bulan Oktober dan November (100%) namun terjadi penurunan yang
signifikan pada bulan Desember dari 100 % menjadi 95.40 %. Hasil capaian pada bulan Desember tidak sesuai dengan
standar yaitu 100 %
Akar Masalah Upaya Perbaikan Rencana Tindak Lanjut
1. Petugas merasa sudah mengenal pasien karena pasien sudah 1. Mengingatkan 1. Libatkan Kepala
dirawat lebih dari 1 hari petugas secara Ruangan dan PPJA
2. Petugas merasa proses identifikasi pasien menghabiskan waktu berkala tentang dalam monitoring
sementara petugas masih mempunyai pekerjaan yang lain pelaksanaan kepatuhan
3. Pemahaman tentang manfaat pelaksanaan identifikasi pasien identifikasi identifikasi pasien
dengan benar dapat mencegah terjadinya insiden keselamatan pasien dengan oleh petugas
pasien masih kurang. benar
4. Kesadaran untuk menerapkan budaya keselamatan yang masih
kurang
Rekomendasi :
1. Sosialisasi dan edukasi ulang petugas tentang enam (6) sasaran keselamatan pasien.
2. Kepatuhan identifikasi pasien dijadikan sebagai salah satu poin penilaian kinerja petugas (OPPE Dokter, Penilaian
Kinerja Perawat, Penilaian Kinerja Nakes Lain).
3. Tingkatkan peran serta Kepala Ruangan dan PPJA dalam monitoring kepatuhan identifikasi pasien oleh seluruh
petugas (Dokter, Perawat, Apoteker, Dietisien, dll).
Contoh Format Laporan dari Unit Kerja Laporan

Judul Indikator
Numerator
Denominator
Formula
Target
Grafik

Analisis

Akar Masalah Upaya Perbaikan Rencana Tindak Lanjut

1. 1. 1.
2. 2. 2.
Rekomendasi
Validasi Data Validasi

Validasi data adalah penilaian keakuratan dan kebenaran data yang dikumpulkan
Validasi data dipersyaratkan pada kondisi-kondisi sebagai berikut:
1. Indikator baru diimplementasikan;
2. Data akan dipublikasikan;
3. Terdapat perubahan sistem pengumpulan data indikator, seperti perubahan
instrument pengumpulan data, atau petugas yang mengumpulkan data bertukar;
4. Capaian data berubah tanpa dapat dijelaskan penyebabnya;
5. Sumber data berubah, seperti ketika sebagian data diambil secara manual
kemudian diubah menjadi format elektronik;
6. Subjek pengumpulan data berubah, seperti perubahan rata-rata umur pasien,
komorbiditas, perubahan protokol penelitian, implementasi panduan praktik
terbaru, atau pengenalan teknologi dan metodologi perawatan terbaru

Metode Reproducibility adalah diulangnya pengukuran oleh orang yang berbeda,

menggunakan formular / checklist / alat yang sama dan dilakukan kondisi yang
sama dan pada populasi/sampel yang sama.
Validasi Data Validasi

dr. Luwiharsih, MSc., FISQua, 2019

(WS PMKP, Analisa Dan Validasi Indikator Mutu)
Validasi Data Validasi

dr. Luwiharsih, MSc., FISQua, 2019

(WS PMKP, Analisa Dan Validasi Indikator Mutu)
Validasi Data Validasi

bulan Sept

dr. Luwiharsih, MSc., FISQua, 2019

(WS PMKP, Analisa Dan Validasi Indikator Mutu)
Validasi Data Validasi

dr. Luwiharsih, MSc., FISQua, 2019

(WS PMKP, Analisa Dan Validasi Indikator Mutu)
Validasi Data Validasi

Dr. Ni Nyoman Ayuningsih , SKp., MM, Maret 2022

(Kelas Online Strategi Penerapan Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien dan Analisis Data)
Validasi Data Validasi

Dr. Ni Nyoman Ayuningsih , SKp., MM, Maret 2022

(Kelas Online Strategi Penerapan Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien dan Analisis Data)
Validasi Data Validasi

Dr. Ni Nyoman Ayuningsih , SKp., MM, Maret 2022

(Kelas Online Strategi Penerapan Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien dan Analisis Data)
Diseminasi WEBINAR
Hasil Pengukuran Mutu
 Hasil

Diseminasi Hasil Pengukuran Mutu Pengukuran

Mutu

Standar TKRS 4
Pimpinan rumah sakit merencanakan, mengembangkan, dan menerapkan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
Maksud dan Tujuan
Peran para pimpinan rumah sakit termasuk dalam mengembangkan program mutu dan keselamatan
pasien sangat penting. Diharapkan pelaksanaan program mutu dan keselamatan dapat membangun
budaya mutu di rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit juga menerapkan mekanisme dan proses untuk memantau dan melakukan
koordinasi secara menyeluruh terhadap penerapan program di rumah sakit.
Koordinasi ini dapat tercapai melalui pemantauan dari Komite/Tim Penyelenggara Mutu, atau struktur
lainnya.
Komunikasi dan pemberian informasi tentang hasil program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
secara berkala setiap triwulan kepada Direktur dan staf merupakan hal yang penting.
Saluran komunikasi ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit menggunakan jalur yang efektif serta mudah
dipahami, meliputi:
a) Informasi hasil pengukuran data kepada Direktur, misalnya Dashboard.
b) Informasi hasil pengukuran data kepada staf misalnya buletin, papan cerita (story board),
pertemuan staf, dan proses lainnya.
 Contoh Sistematika Laporan
1 Cover
2 Lembar Pengesahan
3 Kata Pengantar
4 Daftar Isi
5 BAB I : Pendahuluan
a. Latar belakang
b. Tujuan
BAB II : Laporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
a. Peningkatan Mutu
b. Keselamatan Pasien
c. Manajemen Risiko
BAB III : Penutup
a. Kesimpulan
b. Saran

Sistematika penulisan laporan PMKP tidak terbatas hanya pada contoh diatas, dikembalikan lagi kepada standar
tata naskah yang berlaku di masing-masing rumah sakit
Contoh Form Diseminasi Hasil
Pengukuran
Hasil Pegukuran Indikator Mutu Ke Unit Kerja Mutu

Form Diseminasi
Hasil Pegukuran Indikator Mutu Ke Unit Kerja

Unit Kerja : ……………………………………………………………………………………..

Periode Pengumpulan Data : ……………………………………………………………………………………..

No Judul Indikator Target Capaian Analisis Data Rekomendasi Keterangan

(Dalam Bentuk Grafik)
1
2
3
4
5
dst

…………………, 2022
Ketua Komite Mutu RS

(…………………………………………..)
TERIMA KASIH
email : dararsupirngadi@gmail.com
Office : Sekretaris Komite Mutu
RSUD Dr. Pirngadi
Kota Medan