AKREDITASI

PUSKESMAS

PERTEMUAN AKREDITASI PUSKESMAS

TANJUNG SELOR, 18 s.d 19 Mei 2015
OUTLINE
KONSEP MUTU
AKREDITASI FKTP
ESENSI STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
PENYUSUNAN DOKUMEN
PENDEKATAN PENDAMPINGAN AKREDITASI
SURVEI AKREDITASI
KONSEP
MUTU
Basic Concepts:
Client Centered Care
Access
Quality Quality
assurance /quality
management
Safety Risk management
Perspektif mutu
Mutu dapat ditinjau dari berbagai
perspektif:
baik dari perspekstif penerima pelayanan
kesehatan,
profesi tenaga pelaksana pelayanan kesehatan
pengelola program/sarana kesehatan,
penyandang dana,
pembuat dan pelaksana kebijakan pelayanan
kesehatan
Pengertian mutu
Mutu adalah kepatuhan terhadap standar yang telah
ditetapkan (Crosby, 1984)
Mutu adalah memenuhi bahkan melebihi kebutuhan
dan keinginan pelanggan melalui perbaikan sluruh
proses secara berkelanjutan (Zimmerman)
Donabedian: Tidak dapat dibuat satu definisi ttg mutu
Donabedian mengusulkan definisi sbb:
The absolutist definition: the possibility of benefit and harm to health
as valued by practitioner, with no attention to cost
Defisini absolut: kemungkinan terjadinya manfaat atau cedera
terhadap kesehatan sebagaimana dinilai oleh praktisi kesehatan
tanpa mempertimbangkan biaya
The individualized definition: the patients expectations of benefit
and/or harm and other undesired consequences
Defisini individual: ekspektasi pasien terhadap manfaat dan/atau
terjadinya cedera dan konsekuensi yang tidak diharapkan
The social definition: the cost of care, the benefit/harm continuum,
distribution of health care as valued by the population in general
Definisi sosial: biaya pelayanan, manfaat atau cedera yang
terjadi sepanjang proses pelayanan, distribusi pelayanan
kesehatan sebagaimana dinilai oleh masyarakat secara umum.
Manajemen mutu
Manajemen Mutu (Quality Management)
adalah seluruh aktivitas kegiatan fungsi
manajemen dari kebijakan, tugas dan
tanggung jawab yang dituangkan dalam
bentuk:
perencanaan mutu (quality planning),
kendali mutu (quality control),
jaminan mutu (quality assurance) dan
peningkatan mutu (quality improvement) ,serta
kendali biaya dalam satu sistem mutu.
Dimensi Mutu (WHO)
Akses thd pelayanan

Keefektifan

Efisiensi

Keamanan

Kelangsungan layanan

Kompetensi tehnis

Kenyamanan

Hub. Antar manusia

Dimensi Mutu (Maxwell)

Access

Relevant to need

Effectiveness

Equity

Acceptability

Efficiency & Economy

Trilogy Juran
Quality planning
Quality control
Quality improvement

Juran menjelaskan bahwa agar pelayanan

kita bermutu, maka mutu perlu
direncanakan, dikendalikan, dan secara
berkelanjutan ditingkatkan atau
disempurnakan
Standar mutu
(Donabedian)
Standar struktur
Standar proses
Standar outcome
Menurut Donabedian: perlu dilakukan standardisasi agar
pelayanan yang kita berikan bermutu. Standar meliputi:
standar struktur/input, standar proses, dan standar
outcome/hasil
Mutu pelayanan puskesmas

mutu

SISTEM SISTEM
MANAJEME PELAYANA
N MUTU N

Sistem
Manajemen
Penyebab masalah mutu:
Variasi Proses
1 Proses tidak diukur dg baik

2 Proses tidak dimonitor dg baik

3 Proses tidak dikendalikan dg baik

4 Proses tidak dipelihara dg baik

5 Proses tidak disempurnakan

6 Proses tidak didokumentasikan dg baik

Sistem Manajemen Mutu

mengukur
memonitor

Sistem
menyempurnakan Manajemen
Mutu
mengendalikan

memelihara
Mutu pelayanan puskesmas
Komitmen
Leadership

SISTEM
SISTEM Mengukur PELAYANA
MANAJEME Memonitor N
Mengendalikan -Struktur
N MUTU Memelihara
Menyempurnakan -Proses
Mendokumentasik -Outcome
an
 Mengukur Indikator

Memonitor

Standar/
Mengendalikan
SPO

Ringkas, Rapih,
Memelihara Resik, Rawat,
Rajin

CQI:
Menyempurnakan
Siklus PDCA
AKREDITASI
FKTP
Akreditasi puskesmas
dan fasyankes tingkat
pertama
Pengakuan terhadap puskesmas,
klinik pratama, tempat praktik dokter
dan tempat praktik dokter gigi yang
diberikan oleh lembaga independen
penyelenggara akreditasi yang
ditetapkan oleh Menteri setelah
dinilai bahwa fasilitas kesehatan
tingkat pertama itu memenuhi
standar pelayanan fasilitas kesehatan
tingkat pertama yang telah
ditetapkan untuk meningkatkan mutu
pelayanan secara berkesinambungan
 Penyelenggaraan
Pelayanan
Peraturan (Produksi):
Kebijakan
Perundangan -mengukur
Pedoman Outcome
Pedoman Kr.Acuan -memonitor
Prosedur Pelayanan
Acuan -mengendalikan
Manual Kepuasan
Standar -memelihara
-menyempurnakan
-mendokumentasikan

Akreditasi

Standar
Akreditasi
Referensi untuk
menyusun
Standar akreditasi EQuip (Evaluation on
Quality Improvement Program) dari ACHS
Australia
Standar akreditasi yang dikembangkan
Provinsi Jawa Tengah
Standar akreditasi yang dikembangkan
Provinsi Jawa Timur
Standar akreditasi yang dikembangkan
Provinsi Jawa Barat
Standar akreditasi rumah sakit versi 2012
JCI Hospital Accreditation Standard 4th ed
JCI Primary Care standard 2008
JCI Ambulatory Care standard 2015
Akreditasi Puskesmas
Administrasi manajemen
Puskesmas

Pelayanan
Yang Penyelenggaraan
UKM Puskesmas
diakreditasi
Pelayanan UKP
(Pelayanan Klinis)
 STANDAR AKREDITASI
PUSKESMAS
disusun dalam
Bab I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) dengan 59 EP
9Kepemimpinan
Bab II. bab, dengan 776 elemen
dan Manajemen penilaian
Puskesmas (EP):
(KMP) dengan
121 EP
Bab III. Peningkatan Mutu dan Manajemen Risiko (PMMR) dengan
32 EP
Bab IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UPBS) dengan
53 EP
Bab V. Kepemimpinan dan Manajemen UKM Puskesmas (KMPP)
dengan 101 EP
Bab VI. Sasaran Kinerja UKM (SKUKM) dengan 29 EP
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP) dengan
151 EP
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK) dengan 172
EP
Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)
dengan 58 EP
 STANDAR AKREDITASI KLINIK
disusun dalam
Bab
4 Ibab,
Kepemimpinan
dengan 503 dan Manajemen
elemen Klinik
penilaian (EP):
(KMK) : 122 EP
Bab II Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien
(LKBP) : 151 EP
Bab III Manajemen Penunjang Layanan Klinis
(MPLK): 172 EP
Bab IV Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP) : 58 EP
 STANDAR AKREDITASI TEMPAT
PRAKTIK DOKTER/DOKTER GIGI
disusun dalam
2 bab, dengan 227 elemen penilaian (EP):
Bab I Kepemimpinan dan Manajemen
Praktik Mandiri (KMPM) dengan 71
EP
Bab II Layanan Klinis dan Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien (LKPM)
dengan 156 EP
Struktur standar

Bab:
Standar:
Kriteria :
Pokok Pikiran:
Elemen Penilaian
Cara penilaian
Tiap pembuktian pada elemen
diberikan nilai:
0 = jika belum ada sama sekali atau
baru
sebagian kecil ada ( 0% 20 %)
5 = jika sebagian besar sudah
dilaksanakan (>20 79 %)
10 = jika sudah dilaksanakan (80
100 %)
Penilaian tiap Bab adalah penjumlahan dari nilai tiap elemen
penilaian pada masing-masing kriteria yang ada pada Bab
tersebut dibagi jumlah elemen penilaian Bab tersebut dikalikan
10, kemudian dikalikan dengan 100 %.

Misalnya:

Nilai Bab I = Penjumlahan nilai seluruh elemen penilaian Bab I x 100 %

Jumlah elemen penilaian Bab I x 10

Nilai Bab II = Penjumlahan nilai seluruh elemen penilaian Bab II x 100 %

Jumlah elemen penilaian Bab I x 10

dst
KEPUTUSAN
AKREDITASI
PUSKESMAS
 KEPUTUSAN
AKREDITASI
KLINIK PRATAMA
KEPUTUSAN AKREDITASI
TEMPAT PRAKTIK
DOKTER/DOKTER GIGI
ESENSI
STANDAR
AKREDITASI
PUSKESMAS
Langkah dalam pemahaman
standar akreditasi
Pahami dulu esensi masing-masing BAB
Selanjutnya pahami substansi yang ada dalam
tiap Standar, yang merupakan pecahan dan
uraian lebih lanjut dari substansi Bab tersebut.
Standard akan diuraikan kedalam Kriteria-
Kriteria.
Selanjutnya pelajari POKOK PIKIRAN dari
Kriteria tersebut.
Substansi yang ada dalam Kriteria akan
diuraikan lebih lanjut dalam Element Penilaian
(EP) yang kemudian dikuantifikasikan menjadi
NILAI.
Sebelum Mengisi Instrumen
Baca dahulu dengan teliti standar, kriteria serta
pokok pikiran dari kriteria tersebut
Pokok pikiran yang tertera dalam sebuah kriteria
menunjukkan inti penilaian dari kriteria tersebut
Setelah memahami pokok pikiran dari kriteria,
lanjutkan ke elemen penilaian yang dipersyaratkan
dalam satu kriteria
Tiap-tiap elemen penilaian mempunyai dokumen
telusur dan sasaran telusur yang mengacu pada
pokok pikiran kriteria
Untuk mengisi nilai di elemen penilaian apakah 0, 5,
atau 10 perlu dilihat kelengkapan dokumen telusur
dan kesesuaian dengan observasi dan wawancara
CONTOH
 Esensi dari Bab I.
Penyelenggaraan Pelayanan
Puskesmas
1.1. Analisis Kebutuhan Masyarakat sebagai dasar dalam Perencanaan Puskesmas
(Perencanaan Puskesmas berdasar analisis kebutuhan masyarakat) :
Ketersediaan Pelayanan Puskesmas sesuai prioritas kebutuhan masyarakat
Perencanaan Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan masyarakat (community health
analysis), keterlibatan aktif masyarakat melalui SMD & MMD
Inovasi peluang pengembangan berdasarkan kebutuhan prioritas
Disusun perencanaan lima tahunan/perencanaan strategi bisnis (BLUD)
Perencanaan Operasional yang terintegrasi (RUK & RPK) (RBA & RPK, untuk BLUD)

1.2. Akses dan Pelaksanaan Kegiatan Puskesmas:

Akses terhadap Informasi ttg ketersediaan pelayanan
Akses terhdap pelayanan
Penjadwalan kegiatan yang disepakati bersama
Mekanisme kerja, komunikasi dan koordinasi dalam memberikan pelayanan
Upaya mengatasi jika terjadi permasalahan dalam pelayanan
Keluhan dan umpan balik terhadap keluhan
1.3. Evaluasi Kinerja Puskesmas
 BAB I : PENYELENGGARAAN
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN
PELAYANAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS
Standar :

1.1. Analisis Kebutuhan Masyarakat dan Perencanaan Puskesmas

Kebutuhan masyarakat akan pelayanan Puskesmas diidentifikasi dan tercermin dalam
Upaya Puskesmas. Peluang untuk pengembangan dan peningkatan pelayanan
diidentifikasi dan dituangkan dalam perencanaan dan pelaksanaan kegiatan
Kriteria :

1.1.1. Di Puskesmas ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi

masyarakat dan dilakukan kerja sama untuk mengidentifikasi dan meresponn
kebutuhan dan harapan masyarakat akan pelayanan Puskesmas yang
dituangkan dalam perencanaan.
Pokok Pikiran :
Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama yang menyediakan pelayanan kepada
masyarakat. Oleh karena itu perlu ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat sesuaai
kebutuhan masyarakat dan permasalahan kesehatan yang ada di wilayah kerjanya dengan mendapat masukan
dari masyarakat melalui proses pemberdayaan masyarakat
Penilaian kebutuhan masyarakat dilakukan dengan melakukan pertemuan dengan tokoh-tokoh masyarakat
dan LS terkait dan kegiatan survei mawas diri serta memperhatikan data surveilans untuk kemudian
dilakukan analisis kesehatan komunitas yang menjadi bahan penyusunan rencana Puskesmas
Rencana Puskesmas dituangkan dalam bentuk rencana lima tahunan dan rencana tahunan berupa RUK
untuk tahun berikut dan RPK untuk tahun berjalan yang dituangkan dalam rencana kegiatan bulanan
Dalam penyusunan RUK memperhatikan siklus perencanaan yang ada di daerah melalui mekanisme
musrenbang desa, kecamatan, kabupaten dengan memperhatikan potensi daerah masing-masing dan waktu
pelaksanaan musrenbang
Bagi Puskesmas yang ditetapkan sebagai PPK BLUD harus menyusun rencana strategi bisnis dan rencana
 Bab I, Standar 1.1, Kriteria
1.1.1
Dari pokok pikiran kriteria apabila dicermati
maka kriteria 1.1.1 mensyaratkan harus
adanya :

1.Menetapkan jenis pelayanan sesuai Elemen Penilaian

kebutuhan masyarakat dan
permasalahan kesehatan
1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan
yang disediakan berdasarkan prioritas
2.Ada mekanisme identifikasi
kebutuhan masyarakat, melalui SMD
2. Tersedia informasi tentang jenis
dan forum masyarakat pelayanan dan jadwal pelayanan.
3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi
3.Peran serta masyarakat dalam
menentukan pelayanan yang dengan masyarakat.
dibutuhkan 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan
4.Perencanaan Puskesmas harapan masyarakat yang dikumpulkan
berdasarkan analisis data komunitas melalui survey atau kegiatan lainnya.
5.Puskesmas menuangkan perncanaan 5. Ada perencanaan Puskesmas yang
dalam rencanan lima tahunan, RUK dan disusun berdasarkan analisis kebutuhan
RPK masyarakat dengan melibatkan
masyarakat dan sektor terkait yang
bersifat komprehensif, meliputi promotif,
Dituangkan ke preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
6. Pimpinan Puskesmas,
dalam elemen Penanggungjawab, dan Pelaksana
penilaian menjadi Kegiatan menyelaraskan antara
kebutuhan dan harapan masyarakat
dengan visi, misi, fungsi dan tugas
 Masing-masing elemen penilaian dinilai
berdasarkan kelengkapan bukti telusur
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Ditetapkan jenis-jenis SK Ka Puskesmas ttg jenis
pelayanan yang disediakan pelayanan yang disediakan.
berdasarkan prioritas Brosur, flyer, papan
pemberitahuan, poster
2. Tersedia informasi Brosur, flyer, papan
tentang jenis pelayanan pemberitahuan, poster
dan jadwal pelayanan.
3. Ada upaya untuk Tokoh Komunikasi Rekam kegiatan menjalin
menjalin komunikasi masyarakat, Puskesmas dg komunikasi
dengan masyarakat. Kepala masyarakat
Puskesmas,
Petugas
4. Ada Informasi tentang Kerangka acuan survey,
kebutuhan dan harapan bukti pelaksanaan survey
masyarakat yang atau mekanisme
dikumpulkan melalui memperoleh informasi
survey atau kegiatan kebutuhan masyarakat,
lainnya. hasil-hasil survey, hasil
kegiatan lain untuk
memperoleh informaasi
kebutuhan dari masyarakat
5. Ada perencanaan Kepala Proses RUK dan RPK Puskesmas,
Puskesmas yang disusun Puskesmas, penyusunan apakah dlm penyusunan
berdasarkan analisis pengelola perencanaan mempertimbangkan
kebutuhan masyarakat program, lintas Puskesmas informasi kebutuhan
dengan melibatkan sektor, tokoh masyarakat
masyarakat dan sektor masyarakat
terkait yang bersifat
komprehensif, meliputi
promotif, preventif, kuratif,
dan rehabilitatif.
Untuk mempermudah pelaksanaan pengisian instrumen, perlu di
ceklist kelengkapan apa saja yang diperlukan untuk menyatakan
bahwa setiap Elemen Penilaian lengkap
Hasil Ceklist
Untuk Bab I, standar 1.1, Kriteria 1.1.1
maka dokumen dan penunjang yang
diperlukan antara lain :
SK Kapus tentang Jenis Pelayanan
Puskesmas
SOP tentang Menjalin Komunikasi dengan SELAIN PENYIAPAN
Masyarakat DOKUMEN PERLU ADA
Dokumen Pelaksanaan survey kebutuhan KONSOLIDASI
masyarakat INTERNAL PUSKESMAS
Dokumen RUK dan RPK SEHINGGA SETIAP
Dokumen rapat (notulen, undangan, dll) PETUGAS PUSKESMAS
Brosur, flyer, papan petunjuk, dll TAHU TENTANG
Dokumen eksternal BAGAIMANA PENILAIAN
Dan lain-lain AKREDITASI, SEBAB
SURVEYOR TIDAK
HANYA MELIHAT
DOKUMEN SAJA TETAPI
JUGA AKAN
MELAKUKAN
WAWANCARA
MAUPUN OBSERVASI
Hirarki Dokumentasi
Sistem Manajemen Mutu
 PELAYANAN KESEHATAN
Admen, UKM, UKP

TINDAK LANJUT
PENGORGANISASIAN
DAN PELAKSANAAN
EVALUASI HASIL EVALUASI
PERENCANAAN (DO) (CHECK) (ACTION)
(PLAN)

KEPATUHAN PROSES TERHADAP STANDAR

DIUKUR MELALUI STANDAR AKREDITASI

CONTINUOUS QUALITY
IMPROVEMENT 44
EP Kriteria 1.1.1. NILAI
EP1 Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang 10
disediakan berdasarkan prioritas
EP2 Tersedia informasi tentang jenis pelayanan 10
dan jadwal pelayanan.
EP3 Ada upaya untuk menjalin komunikasi 10
dengan masyarakat
EP4 Ada Informasi tentang kebutuhan dan 5
harapan masyarakat yang dikumpulkan
melalui survey atau kegiatan lainnya.
EP5 Ada perencanaan Puskesmas yang disusun 5
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat
dengan melibatkan masyarakat dan sektor
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
EP6 Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab, 5
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan
antara kebutuhan dan harapan masyarakat
dengan visi, misi, fungsi dan tugas pokok
Puskesmas
Esensi
Bab I, II, III
Administrasi dan
Manajemen
Puskesmas
Esensi dari Bab I.
Penyelenggaraan Pelayanan
Puskesmas
1.1. Analisis Kebutuhan Masyarakat sebagai dasar dalam
Perencanaan Puskesmas (Perencanaan Puskesmaas berdasar
analisis kebutuhan masyarakat) :
Ketersediaan Pelayanan Puskesmas sesuai prioritas kebutuhan masyarakat
Perencanaan Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan masyarakat
(community health analysis), keterlibatan aktif masyarakat melalui SMD &
MMD
Inovasi peluang pengembangan berdasarkan kebutuhan prioritas
Disusun perencanaan lima tahunan/perencanaan strategi bisnis (BLUD)
Perencanaan Operasional yang terintegrasi (RUK & RPK) (RBA & RPK, untuk
BLUD)
1.2. Akses dan Pelaksanaan Kegiatan Puskesmas:
Akses terhadap Informasi ttg ketersediaan pelayanan
Akses terhdap pelayanan
Penjadwalan kegiatan yang disepakati bersama
Mekanisme kerja, komunikasi dan koordinasi dalam memberikan pelayanan
Upaya mengatasi jika terjadi permasalahan dalam pelayanan
Keluhan dan umpan balik terhadap keluhan
1.3. Evaluasi Kinerja Puskesmas
Esensi Bab II.
Kepemimpinan dan
manajemen
2.1. Puskesmas
Tata kelola sarana Puskesmas:
Pemenuhan terhadap persyaratan lokasi dan perijinan
(2.1.1)
Pemenuhan terhadap persyaratan bangunan dan
ruangan (2.1.2, 2.1.3)
Pemenuhan terhadap persyaratan prasarana (system
utilitas) (2.1.4)
Pemenuhan terhadap persyaratan peralatan (2.1.5)
2.2. Pemenuhan terhadap persyaratan
ketenagaan
Persyaratan kepala puskesmas (2.2.1)
Ketersediaan tenaga sesuai dengan kebutuhan dan
jenis pelayanan (2.2.2)
Esensi dari Bab II (lanjutan)
2.3. Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengorganisasian: struktur organisasi, kejelasan tugas tanggung jawab dan kewenangan, kaji
ulang struktur
Pemenuhan terhadap standar kompetensi
Kewajiban untuk orientasi bagi karyawan baru
Penetapan visi, misi, tujuan, tata nilai dalam pengelolaan puskesmas
Arah strategi dalam penyelenggaraan puskesmas
Peran puskesmas dalam memfasilitasi pembangunan berwawasan kesehatan
Pendelegasian wewenang oleh pimpinan
Tata hubungan kerja lintas sector dan lintas program
Tata kelola dokumen
Komunikasi internal
Pengamanan lingkungan terhadap risiko pelayanan
Pengelolaan jejaring dan jaringan pelayanan kesehatan di wilayah kerja Puskesmas
Pengelolaan keuangan
Pengelolaan data dan infromasi
2.4.Hak dan kewajiban pengguna:
Penetapan hak dan kewajiban pengguna
Peraturan internal (code of conduct) dlam pelayanan
2.5. Kontrak dengan pihak ketiga:
Dokumen kontrak/PKS
Kewajiban melakukan evaluasi terhadap pihak ketiga
2.6. Pemeliharaan sarana dan prasarana:
Penanggung jawab dan program kerja pemeliharaan
Esensi Bab III
3.1. Peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas:
Penanggung jawab manajemen mutu harus ditetapkan
dengan kejelasan tugas tanggung jawab dan wewenang
Pedoman peningkatan mutu dan kinerja
Perencanaan perbaikan mutu dan kinerja
Pengukuran mutu dan kinerja dengan indicator yang jelas
Perbaikan mutu dan kinerja yang berkesinambungan
berdasarkan penilaian mutu dan kinerja
Peran pimpinan dan seluruh karyawan dalam peningkatan
mutu dan kinerja
Evaluasi perbaikan kinerja melalui audit internal
Pelaksanaan rapat tinjauan manajemen
Pemberdayaan pengguna dalam perbaikan mutu dan kinerja
Kajibanding kinerja
Bab IV. UKM yang
berorientasi sasaran
4.1. Perencanaan kegiatan tiap UKM Puskesmas:
Kegiatan dalam setiap Upaya Puskesmas disusun berdasar analisis
kebutuhan dan harapan masyarakat dituangkan dalam perencanaan
Upaya
Pembahasan konsultatif dengan masyarakat dan sasaran, upaya
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat/sasaran
Peluang inovatif upaya puskesmas
4.2. Akses masyarakat dan sasaran terhadap UKM
Puskesmas:
Akses masyarakat/sasaran terhadap kegiatan UKM sesuai kebutuhan
Akses masyarakat/sasaran , lintas program, lintas sector terhadap
informasi: jadual kegiatan
Kesepakatan penjadualan, dan ketepatan waktu pelaksanaan
kegiatan masing-masing UKM
Umpan balik dan tindak lanjut terhadap permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan, serta keluhan
masyarakat/sasaran
Esensi Bab IV, V,
dan VI
4.3. Evaluasi terhadap kinerja pelaksanaan
kegiatan Upaya Puskesmas:
Penetapan indicator dan target pencapaian tiap-tiap
UKM
Kewajiban mengumpulkan data kinerja
Analisis terhadap data kinerja
Tindak lanjut terhadap hasil analisis data kinerja
Pendokumentasian hasil analisis dan tindak lanjut
penilaian kinerja
Bab V. Kepemimpinan dan
Manajemen Upaya
5.1. Tanggung jawab pengelolaan Upaya:
Penetapan tujuan, sasaran dan tata nilai dan informasi kepada
pihak terkait
Komunikasi dan koordinasi dalam pencapaian tujuan,
pencapain kinerja, dan pelaksanaan
Penggunaan sumber daya secara efisien dan efektif
Minimalisasi risiko terhadap lingkungan
Tanggung jawab dalam memfasilitasi pemebrdayaan
masyarakat mulai dari pelrencanaan sd evaluasi
5.2.Perencanaan Kegiatan Upaya Puskesmas mengacu
pada pedoman dan kebutuhan masyarakat:
Perencanaan upaya yang terintegrasi dengan RUK, yang
dilakukan melalui kajian kebutuhan masyarakat
Revisi perencanaan jika diperlukan sesuai dengan perubahan
kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan
masyarakat
5.3. Pengorganisasi upaya:
Kejelasan tugas wewenang dan tanggung jawab yang dituangkan dalam
uraian tugas dari penanggung jawab dan pelaksana
5.4. Komunikasi dan koordinasi
5.5. Kebijakan dan prosedur dalam pelaksanaan Upaya
Puskesmas
Penetapan peraturan, kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan kegiatan UKM, pengendalian dokumen eksternal dan
internal
Evaluasi kepatuhan pelaksanaan terhadap peraturan, kerangka acuan,
prosedur
Kebijakan dan Prosedur evaluasi kinerja
5.6. Akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Akuntabilitas ditunjukkan melalui : monitoring kinerja dan kegiatan UKM
Akuntabilitas ditunjukkan melalui : Pengarahan Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab terhadap pelaksana
Akuntabilitas ditunjukkan melalui: penilaian kinerja yang dilaksanakan secara
periodic
5.7. Hak dan kewajiban sasaran UKM:
Hak dan kewajiban sasaran
Aturan yang jelas sebagai bagian peraturan internal sebagai upaya untuk
memenuhi hak sasaran sesuai dengan visi, misi, tujuan dari masing-masing
UKM
Esensi Bab VI. Sasaran
kinerja UKM
6.1. Perbaikan kinerja UKM
Budaya perbaikan kinerja UKM
Perbaikan kinerja UKM yang berkesinambungan yang
terdokumentasi
Peran Kepala Penanggung jawab, Pelaksana dalam
perbaikan mutu dan kinerja Upaya
Pemberdayaan sasaran dalam perbaikan kinerja
Kajibanding kinerja UKM yang terintegrasi
Bab VII. Layanan
Klinis yang
berorientasi pasien
(LKBP)
Prinsip dasar (esensi) dari
Bab VII
7.1 sd 7.10. Continuity of care
(kesinambungan pelayanan klinis):
Access (Akses/pendaftaran)
Entry (Masuk)
Assess (Pengkajian) dan keputusan layanan klinis
Plan (Perencanaan)
Implementation (Pelaksanaan)
Evaluation (Penilaian)
Discharge (Pemulangan)
Butir-butir
penting Bab VII
7.1. Pendaftaran
Proses pendaftaran sesuai kebutuhan dan
keselamatan
Informasi yang harus ada di pendaftaran:
Sarana pelayanan: Jenis pelayanan, tariff,
ketersediaan layanan, rujukan, dsb
Hak dan kewajiban pasien
Tahapan pelayanan
Pendaftaran memperhatikan kendala yang
dimiliki oleh pasien
7.2. Pengkajian & 7.3.
Keputusan Layanan klinis
Paripurna, mengakomodasi kebutuhan dan
harapan pasien
Berisi kajian: medis, keperawatan, kajian
kesehatan yang lain
Dicatat dalam rekam medis
Pemberian prioritas pada pasien dengan
kedaruratan
Keputusan layanan klinis dilakukan oleh
tenaga yang kompeten
Pengkajian dilakukan dengan peralatan dan
sarana memadai
7.4. Rencana layanan
Dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang efektif
Disusun bersama dengan pasien dengan
memerhatikan kebutuhan biopsikososiospiritual, dan
tata nilai budaya
Disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan jika
diperlukan
Rencana layanan disusun dengan
mempertimbangkan risiko
Rencana layanan memuat pendidikan pasien
Rencana layanan didokumentasikan dalam rekam
medis
Persetujuan tindakan medis
7.5. Rencana rujukan
Dipandu prosedur yang jelas
Informasi rujukan
Kerjasama dengan fasilitas rujukan
Kewajiban membuat resume tertulis
tentang kondisi klinis
Didampingi oleh staf yang kompeten
7.6 sd 7.9. Pelaksanaan
layanan
7.6. Pelaksanaan layanan:
Dipandu oleh pedoman pelayanan klinis
Kebijakan dan Prosedur khusus untuk kasus gawat darurat dan berisiko
tinggi
Kebijakan dan prosedur penanganan pemberian darah atau produk darah
(jika dilakukan)
Sesuai dengan rencana layanan
Mempertimbangkan hak pasien
Menghindari pengulangan yang tidak perlu
Hak pasien untuk menolak/tidak melanjutkan pengobatan
7.7. Pelayanan anestesi local dan pembedahan
Jika melakukan anestesi, sedasi, dan pembedahan: dipandu oleh standar
yang baku
7.8. Pendidikan kesehatan dan konseling kepada
pasien/keluarga
7.9. Pengelolaan nutrisi sesuai standar pada pasien rawat
inap
7.10 .Pemulangan, rujukan
dan tindak lanjut
Dipandu oleh prosedur
Ada kriteria pemulangan
Prosedur tindak lanjut
Umpan balik antar sarana kesehatan
Prosedur untuk pasien yang memerlukan
rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan
Prosedur rujukan sesuai dengan kebutuhan
dan pilihan pasien
Bab VIII.
MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS
Butir butir
penting
Pelayanan laboratorium
Pelayanan obat
Pelayanan radiodiagnostik
Manajemen informasi
Manajemen keamanan lingkungan
Manajemen peralatan
Manajemen SDM klinias
8.1. Pelayanan
laboratorium
Jenis pemeriksaan yang tersedia dan prosedurnya
Pelaksanaan pemeriksaan dan pemantauannya
Petugas yang kompeten untuk melakukan pemeriksaan
Pengelolaan reagen, labeling, penyimpanan, ketersediaan reagen
esensial
Penetapan nilai normal dan rentang nilai
Interpertasi oleh tenaga yang kompeten
Penanganan specimen berisiko tinggi
Penanganan B3B dan pembuangan limbah
Ketepatan waktu penyerahan hasil
Penyampaian hasil yang kritis
PMI dan PME: kalibrasi, validasi internal, dan pemantapan mutu
eksternal
Program peningkatan mutu dan keselamatan: indicator pelayanan,
analisis, upaya peningkatan mutu dan keselamatan dan tindak
lanjutnya
Program pemeliharaan alat: inventarisasi alat dan pemeliharaan
8.2. Pengelolaan obat
Jenis dan jumlah obat yang tersedia, formularium
Prosedur peresepan obat dan pelayanan obat
Bgm menjamin ketersediaan obat
Pengelolaan obat psikotropik dan narkotik
Kebersihan, keamanan penyimpanan, penyiapan dan
penyampaian obat kepada pasien
Penyimpanan dan prosedur penanganan obat LASA
Penanganan obat kedaluwarsa
Penanganan efek samping obat dan alergi (MESO)
Pelaporan dan tindak lanjut jika terjadi medication error
Ketersediaan obat-obat emergensi
Program peningkatan mutu dan manajemen risiko pada
pelayanan obat: indicator pelayanan obat, analisis dan
tindak lanjut, identifikasi risiko pelayananan obat,
analisis dan tindak lanjut
8.3. Pelayanan
radiodiagnostik
Jenis pelayanan, prosedur pelayanan, dan
pemantauannya
Program pengamanan radiasi baik bagi masyarakat
maupun petugas
Pembuangan limbah dari pelayanan radiologi
Pelaksanaan dan interpertasi oleh tenaga yang
kompeten
Menjamin ketersediaan alat/BHP, foto
Penyampaian hasil pemeriksaan
Pemeliharaan alat dan kalibrasi: inventarisasi, jadual
pemeliharaan, pelaksanaan, monitoring dan tindak
lanjut, kalibrasi
Perijinan alat
Pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik
8.4. Manajemen informasi
Pembakuan klasifikasi diagnosis, kode
diagnosis, symbol, specimen tanda tangan
dan inisial dokter/perawat
Prosedur pelayanan rekam medis
Proses pengelolaan rekam medis
Cara identifikasi pasien agar tidak terjadi
kesalahan
Pengaturan isi rekam medis
Kelengkapan isi rekam medis
Tenaga yang kompeten
8.5. Manajemen
lingkungan dan prasarana
Kondisi fisik lingkungan/bangunan
Manajemen prasarana: instalasi listrik, kualitas air,
ketersediaan gas medis, ventilasi, dan system utama
yang lain
Penanganan B3B
Penanganan limbah
Rencana penanggulangan bencana
Rencana penanggulangan kebakaran
Monitoring, evaluasi, tindak lanjut kondisi fisik
Program pemeliharaan lingkungan fisik
Program penanggulangan bencana dan kebakaran
dan bagaimana pelaksanaannya
Tenaga yang bertanggung jawab untuk pengelolaan
lingkungan dan kalau terjadi bencana/kebakaran
8.6. Manajemen peralatan
Prosedur penyiapan alat medis
Prosedur sterilisasi dan pelaksanaannya
Bagaimana memastikan peralatan steril
Inventarisasi, jadual pemeliharaan alat medis,
prosedur dan pelaksanaan.
Kalibrasi peralatan medis
Monitoring peralatan yang rusak dan
penggantiannya
Bagaimana memastikan ketersediaan alat
medis
Petugas yang bertanggung jawab dalam
pengelolaan peralatan medis
8.7. Manajemen sdm klinis
Penghitungan kebutuhan tenaga kesehatan
(klinis), peta kompetensi
Penilaian kinerja tenaga klinis
Proses kredensial, rekredensial dan
penetapan kewenangan klinis
Upaya peningkatan kompetensi
Peluang/kesempatan pendidikan dan
pelatihan
Kelengkapan perijinan tenaga klinis: STR,
SIP, SIK, dsb.
Bab IX.
Peningkatan
Mutu dan
Keselamatan
Pasien
Butir butir
penting
9.1. Tanggung jawab tenaga klinis
9.2. Pemahaman mutu layanan klinis
9.3. Pengukuran mutu layanan klinis dan
sasaran keselamatan pasien
9.4. Peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Peningkatan mutu layanan
klinis
Tetapkan kebijakan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Susun tim mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien dengan kejelasan uraian
tugas
Susun program mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Laksanakan program mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien sesuai rencana
Lakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan
program mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
Peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
Kebijakan mutu dan keselamatan pasien:
Mewajibkan semua praktisi klinis berperan aktif dalam
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Penetapan area prioritas dalam peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
Penetapan indicator-indicator mutu dan keselamatan
pasien
Penetapan standar/panduan pelayanan klinis
Penetapan budaya/tata nilai mutu dan keselamatan
pasien
Diterapkannya manajemen risiko dalam upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Dibentuk tim mutu dan keselamatan pasien
dengan kejelasan tanggung jawab dan uraian
tugas, yang anggotanya adalah praktisi klinis
Peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
Adanya komitmen (terdokumentasi) praktisi klinis untuk
peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara
berkelanjutan
Pemahaman praktisi klinis thd mutu dan keselamatan
pasien (melalui sosialisasi, workshop, pelatihan)
Keterlibatan praktisi klinis dalam peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang ditunjukkan dalam:
Peran aktif dalam penyusunan, pengumpulan, analisis dan tindak
lanjut terhadap pencapaian indicator klinis
Penilaian terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
(sesuai dengan budaya dan tata nilai keselamatan pasien (contoh:
kebiasaan cuci tangan, kebiasaan melakukan chek ulang untuk
menghindari kekeliruan, budaya tidak saing menyalahkan)
Ide-ide perbaikan pelayanan klinis
Penyusunan rencana, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
perbaikan mutu dan keselamatan pasien
Dilakukan monitoring mutu dan keselamatan pasien
melalui penyusunan indicator mutu dan keselamatan
pasien (dengan target yang jelas), pengumpulan data
dan analisis thd pencapaian indicator.
Indikator meliputi:
Indikator mutu pada penilaian oleh pasien, asuhan pasien (mulai dari
patient assessment dan pelaksanaan asuhan), pelayananan
penunjang medis, penggunaan antibiotika.
Indikator keselamatan pasien: tidak terjadinya salah identifikasi pasien,
tidak terjadinya kesalahan pemberian obat, tidak terjadinya kesalahaan
prosedur klinis, pengendalian infeksi (tidak terjadi infeksi akibat
pemberian pelayanan), dan tidak terjadinya pasien jatuh, dilakukannya
kebiasaan cuci tangan (hand hygine)
Layanan klinis dilaksanakan berdasarkan standar/panduan
pelayanan klinis
Disusun Perencanaan mutu dan keselamatan pasien
berdasar:
Area prioritas (3H + 1P)
Hasil monitoring dan pengukuran indicator-indicator mutu dan
keselamatan pasien
Identifikasi Risiko dan Analisis risiko
Pelaporan dan analisis terjadinya KTD, KTC, KNC dan KPC
Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien memuat:
a. montoring dan penilaian kinerja pelayanan klinis
b. Monitoring dan penilaian kinerja dan perilaku sdm klinis
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien (KTD, KTC, KNC, KPC)
d. Implementasi manajemen risiko pada area prioritas:mulai dari identifikasi
risiko klinis, analisis risiko, dan upaya untuk
meminimalkan risiko (dengan metoda Failure mode and effect
analysis/FMEA)
e. Penyusunan panduan praktik klinis dan SOP klinis
f. Monitoring dan penilaian sasaran keselamatan pasien
g. Peningkatan mutu dan keselamatan pelayanan laboratorium
h. Peningkatan mutu dan keselamatan pelayanan obat
i. Peningkatan mutu dan keselamatan pelayanan radiodiagnostik
j. program diklat mutu dan keselamatan pasien
Penyediaan sumber daya untuk melaksanakan rencana peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
Pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien:
Tindak lanjut dari hasil pengukuran indicator dan jika ada permasalahan/complain, maupun KTD, KTC,
dan KNC
Program-program yang ada pada rencana
Monitoring, evaluasi dan tindak lanjut thd pelaksanaan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien sesuai dengan yang direncanakan yang dikomunikasikan kepada
semua praktisi klinis dan dilaporkan pada pimpinan
Terimakasih