Tips and trick for hospital

accreditation

Astuti Giantini
 Akreditasi
Apa itu Akreditasi?
• Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 012 tahun 2012
tentang Akreditasi Rumah Sakit
• Adalah pengakuan terhadap Rumah Sakit yang diberikan oleh
lembaga independen penyelenggara Akreditasi yang
ditetapkan oleh Menteri, setelah dinilai bahwa Rumah Sakit
itu memenuhi Standar Pelayanan Rumah Sakit yang berlaku
untuk meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit secara
berkesinambungan.
 Tujuan akreditasi
1 Meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit;
2 Meningkatkan keselamatan pasien Rumah Sakit;
3 Meningkatkan perlindungan bagi pasien, masyarakat,
sumber daya manusia Rumah Sakitdan Rumah Sakit
sebagai institusi;
4 Mendukung program pemerintah di bidang kesehatan.

Bagaimana penyelenggaraan akreditasi nasional?

• Penyelenggaraan Akreditasi nasional meliputi persiapan
Akreditasi, bimbingan Akreditasi, pelaksanaan Akreditasi
dan kegiatan pasca Akreditasi.
 Persiapan Akreditasi meliputi :
1 Pemenuhan Standar, mengacu kepada standar
akreditasi versi 2012 beserta elemen penilaiannya yang
terdiri dari 15 standar.

2 Penilaian mandiri (self assesment) merupakan proses

penilaian penerapan Standar Pelayanan Rumah Sakit
dengan menggunakan instrument Akreditasi, bertujuan
untuk mengukur kesiapan dan kemampuan Rumah Sakit
dalam rangka survei akreditasi.
 Tahapan Akreditasi
• Bimbingan Akreditasi: proses pembinaan Rumah Sakit dalam
rangka meningkatkan kinerja dalam mempersiapkan survei
Akreditasi yang dilakukan oleh pembimbing Akreditasi dari
lembaga independen pelaksana Akreditasi.

• Pembimbing Akreditasi adalah tenaga kesehatan yang

memiliki kompetensi dan kewenangan dalam membimbing
Rumah Sakit untuk mempersiapkan Akreditasi.
 Tahapan Akreditasi
• Pelaksanaan Akreditasi: survei Akreditasi dan penetapan status
Akreditasi.
• Survei Akreditasi: penilaian untuk mengukur pencapaian dan
cara penerapan Standar Pelayanan Rumah Sakit, dilakukan oleh
surveior Akreditasi dari lembaga independen pelaksana
Akreditasi (Komisi Akreditasi Rumah Sakit).
• Surveior Akreditasi: tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi
dan kewenangan dalam bidang Akreditasi untuk melaksanakan
survei Akreditasi.
 Tahapan Akreditasi
• Penetapan status Akreditasi nasional dilakukan oleh Komisi
Akreditasi Rumah Sakit (KARS) berdasarkan rekomendasi dari
surveior Akreditasi.

• Selain memberikan rekomendasi penetapan status Akreditasi

nasional, surveior Akreditasi harus memberikan rekomendasi
perbaikan-perbaikan yang harus dilakukan oleh Rumah Sakit untuk
pemenuhan Standar Pelayanan Rumah Sakit. Rumah Sakit yang
telah mendapatkan status Akreditasi nasional diwajibkan membuat
perencanaan perbaikan strategis sesuai dengan rekomendasi
surveior untuk memenuhi Standar Pelayanan Rumah Sakit yang
belum tercapai.
 Ruang lingkup standar akreditasi
I. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada
Pasien
• Bab 1. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas
Pelayanan (APK)
• Bab 2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
• Bab 3. Asesmen Pasien (AP)
• Bab 4. Pelayanan Pasien (PP)
• Bab 5. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
• Bab 6. Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)
• Bab 7. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)
 Ruang lingkup standar akreditasi
II. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit
• Bab 1. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP)
• Bab 2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
• Bab 3. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan
(TKP)
• Bab 4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
• Bab 5. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
• Bab 6. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
 Ruang lingkup standar akreditasi
III. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit
1 Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasien
2 Sasaran II : Peningkatan komunikasi yang efektif
3 Sasaran III : Peningkatan keamanan obat yang perlu
diwaspadai (high-alert)
4 Sasaran lV : Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-
pasien operasi
5 Sasaran V : Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan
6 Sasaran VI : Pengurangan risiko pasien jatuh
7 Sasaran I : Penurunan Angka Kematian Bayi dan
Peningkatan Kesehatan Ibu
8 Sasaran II : Penurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS
9 Sasaran III : Penurunan Angka Kesakitan TB
 Ruang lingkup standar akreditasi
Penilaian akreditasi rumah sakit dilakukan melalui evaluasi penerapan

Standar Akreditasi Rumah Sakit yang terdiri dari 4 kelompok standar

1 Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien, terdapat 7 bab

2 Standar Manajemen Rumah Sakit, terdapat 6 bab

3 Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit, merupakan 1 bab

4 Sasaran Milenium Development Goal’s, merupakan 1 bab

2 Penilaian suatu Bab ditentukan oleh penilaian pencapaian semua

Standar pada bab tersebut, dan menghasilkan nilai persentase bagi

 Ruang lingkup standar akreditasi
• IV. Sasaran Milenium Development Goals
 Pelaksanaan Akreditasi
Kegiatan pelaksanaan survei meliputi :
1. Perkenalan
2. PRESENTASI DIREKTUR TTG PENINGKATAN MUTU ,
KESELAMATAN PASIEN, dan MDGs (Tidak Boleh Diwakilkan)
3. Telaah Dokumen
4. Telaah Rekam Medik Tertutup
5. Telusur Pasien, Telaah Rekam Medik Terbuka
6. Telusur Lingkungan dan Periksa Fasilitas
7. Telusur KPS
8. Presentasi FMEA, Pedoman Praktik Klinis/Clinical
Pathways,Risk Manajemen Dan IKP (Insiden Keselamatan
Pasien)
9. Wawancara Pimpinan
10. Exit Conference
 Pelaksanaan Akreditasi
Penentuan Skor 10

1 Temuan tunggal negatif tidak menghalangi nilai “tercapai

penuh” dari minimal 5 telusur pasien/pimpinan/staf.
2 Nilai 80% - 100% dari temuan atau yang dicatat dalam
wawancara, observasi dan dokumen (misalnya 8 dari
10) dipenuhi.
3 Data mundur “tercapai penuh” adalah sebagai berikut :
• Untuk survei awal : selama 4 bulan ke belakang
• Survei lanjutan : selama 12 bulan ke belakang.
 Pelaksanaan Akreditasi
Penentuan Skor 5
1 Jika 20% sampai 79% (misal 2 sampai 8 dari 10) dari
temuan atau yang dicatat dalam wawancara,
observasi dan dokumen.
2 Bukti pelaksanaan hanya dapat ditemukan di sebagian
daerah/unit kerja yang seharusnya dilaksanakan.
3 Regulasi tidak dilaksanakan secara penuh/lengkap.
4 Kebijakan/proses sudah ditetapkan dan dilaksanakan
tetapi tidak dapat dipertahankan.
5 Data mundur sebagai berikut :
• Untuk survey awal : 1 sampai 3 bulan mundur
• Untuk survey lanjutan : 5 sampai 11 bulan mundur.
 Pelaksanaan Akreditasi
Penentuan Skor 0
1 Jika ≤ 19% dari temuan atau yang dicatat dalam
wawancara, observasi dan dokumen
2 Bukti pelaksanaan tidak dapat ditemukan di daerah/unit
kerja dimana harus dilaksanakan di daerah/unit kerja
dimana harus dilaksanakan.
3 Regulasi tidak dilaksanakan
4 Kebijakan/proses tidak dilaksanakan
 Pelaksanaan Akreditasi
• Untuk survey awal : kurang 1 bulan mundur
• Untuk survey lanjutan : kurang 5 bulan mundur
• Ketentuan survei ulang hanya berlaku untuk bab
dasar. Bila pada 4 (empat) bab dasar ada nilai
kurang dari 80 % tetapi masih diatas 60 % dan 11
bab lainnya tidak ada yang kurang dari 20 % maka
rumah sakit diberi waktu untuk melakukan
perbaikan dan kemudian dilakukan survei ulang.
Survei ulang akan dilakukan paling cepat 3 (tiga)
bulan dan paling lambat 6 (enam) bulan. Surveior
akan ditunjuk oleh KARS dengan biaya dari RS.
 Akreditasi KARS 2012 vs 2007
Penyempurnaan mengacu pada standar internasional:
- International principles for healthcare standards
- A framework of requiredment for standards 3 rd eds.Dec 2007
- International society for quality in healthcare/ISQUA dan
- Joint commission internal accreditation standards for hospital
2011
Akreditasi 2007: kuat pada dokumen lemah pada implementasi
Akreditasi 2012: kuat pada dokumen, proses, output, outcome
dan implementasi yg melibatkan seluruh petugas kes.
 Tujuan utama akreditasi
• Sistem akreditasi RS KARS menjadi versi 2012 yang
lebih fokus pada pelayanan pasien akan
meningkatkan mutu pelayanan RS, serta
keselamatan pasien.
• Perubahan sistem akreditasi KARS dari versi 2007
menjadi 2012 juga diikuti dengan perubahan paradigma.
Yang utama, terletak pada penekanan bahwa tujuan
akreditasi adalah untuk meningkatkan mutu
pelayanan RS, bukan hanya semata-mata untuk
lulus.
 I. KELOMPOK STANDAR
PELAYANAN BERFOKUS PADA
PASIEN
• BAB 1. AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS
PELAYANAN (APK)
• BAB 2. HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)
BAB 3. ASESMEN PASIEN (AP)
BAB 4. PELAYANAN PASIEN (PP)
• BAB 5. PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)
• BAB 6. MANAJEMEN DAN PENGGUNAAN OBAT
(MPO)
• BAB 7. PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (PPK)
II. KELOMPOK STANDAR MANAJEMEN
RUMAH SAKIT
• BAB 1. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
(PMKP)
• BAB 2. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
BAB 3. TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN, DAN PENGARAHAN
(TKP)
• BAB 4. MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)
• BAB 5. KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)
BAB 6. MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI (MKI)
III. SASARAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT

• SASARAN I. KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN

• SASARAN II. PEINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF
• SASARAN III.PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU
DIWASPADAI
• SASARAN IV.KEPASTIKAN TEPAT LOKASI,TEPAT
PROSEDUR,TEPAT PASIEN OPERASI
• SASARAN V. PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT
PELAYANAN KESEHATAN
• SASARAN VI. PENGURANGAN RISIKO PASIEN JATUH
Diunduh dari www.slideshare.net/jumpph4/standar-mutu-rs-akreditasi-kars-2012
Diunduh dari www.slideshare.net/jumpph4/standar-mutu-rs-akreditasi-kars-2012
Diunduh dari www.slideshare.net/jumpph4/standar-mutu-rs-akreditasi-kars-2012
 PERSIAPAN AKREDITASI
1. MEMBENTUK POKJA; SOP/KEBIJAKAN
2. PENERAPAN
3. PENILAIAN (SELF ASSESSMENT)
4. SURVEI AKREDITASI RS;PARAMETER, SKOR,
DEFINISI OPERASIONAL, CARA PEMBUKTIAN
 Leadership
• Pemimpin program jaminan kualitas harus
mampu bisa membangkitkan minat dan
komitmen tanpa membebani staf klinis dan
administrasi
• Menentukan arah visi akreditasi
• Memberikan dukungan kegiatan
 AKREDITASI
UNIT:
- audit internal
- supervisi silang
- Belajar mandiri
- Membuat buku saku “the nurse have to
know”
- Workshop, ujian menjawab pertanyaan
surveyor
Terimakasih