PENDAHULUAN

Akreditasi Rumah Sakit di Indonesia dilaksanakan untuk menilai kepatuhan rumah

sakit terhadap standa akreditasi. Akreditasi rumah sakit yang sudah mulai
dilaksanakan sejak tahun 1995 di Indonesia, selama ini menggunakan standar
akreditasi berdasarkan tahun berapa standar tersebut mulai dipergunakan untuk
penilaian, sehingga selama ini belum pernah ada Standar Nasional Akreditasi
Rumah
Sakit di Indonesia, sedangkan status akreditasi saat ini ada status akreditasi
nasional
dan status akreditasi internasional, maka di Indonesia perlu ada Standar Nasional
Akreditasi Rumah Sakit. Berdasarkan hal tersebut maka standar akreditasi untuk
rumah sakit yang mulai diberlakukan pada Januari 2018 ini diberi nama Standar
Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1 dan disingkat menjadi SNARS Edisi 1.
Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1, merupakan standar akreditasi
baru
yang bersifat nasional dan diberlakukan secara nasional di Indonesia. Disebut
dengan edisi 1, karena di Indonesia baru pertama kali ditetapkan standar nasional
untuk akreditasi rumah sakit.
Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit edisi 1 berisi 16 bab. Dalam Standar
Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1 yang selanjutnya disebut SNARS Edisi 1
ini juga dijelaskan bagaimana proses penyusunan, penambahan bab penting pada
SNARS Edisi 1 ini, referensi dari setiap bab dan juga glosarium istilah-istilah penting,
termasuk juga kebijakan pelaksanaan akreditasi rumah sakit.

Proses Penyusunan Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1

Pada tahap awal Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) membentuk Tim penyusun
yang terdiri dari 25 orang, Tim tersebut dibagi menjadi sub tim-sub tim,
masingmasing
sub tim mereview 3 – 4 bab dari standar akreditasi versi 2012. Mengingat di
tingkat internasional ada panduan prinsip-prinsip standar akreditasi yang dikeluarkan
oleh ISQua (The International Society for Quality in Health Care) yaitu badan
akreditasi yang melakukan akreditasi standar akreditasi yang dipergunakan oleh
badan akreditasi.
Langkah awal yang dilakukan KARS adalah mengundang pakar akreditasi untuk
menjelaskan bagaimana prinsip-prinsip standar akreditasi dari ISQua yang harus
diperhatikan oleh KARS dalam menyusun standar akreditasi di Indonesia.
Berdasarkan hal tersebut maka Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1 ini,
disusun dengan menggunakan acuan acuan sebagai berikut:
Prinsip-prinsip standar akreditasi dari ISQua
Peraturan dan perundangan-undangan termasuk pedoman dan panduan di
tingkat Nasional baik dari pemerintah maupun profesi yang wajib dipatuhi dan
dilaksanakan oleh rumah sakit di Indonesia
Standar akreditasi JCI edisi 4 dan edisi 5
Standar akreditasi rumah sakit KARS versi 2012
Hasil kajian hasil survei dari standar dan elemen yang sulit dipenuhi oleh rumah
sakit di Indonesia

Pengelompokan Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1

Standar dikelompokkan menurut fungsi-fungsi penting yang umum dalam organisasi
perumahsakitan. Pengelompokan berdasarkan fungsi, saat ini paling banyak
digunakan di seluruh dunia.
Standar dikelompokkan menurut fungsi-fungsi yang terkait dengan penyediaan
pelayanan bagi pasien; juga dengan upaya menciptakan organisasi rumah sakit
yang
aman, efektif, dan terkelola dengan baik. Fungsi-fungsi tersebut tidak hanya berlaku
untuk rumah sakit secara keseluruhan tetapi juga untuk setiap unit, departemen,
atau layanan yang ada dalam organisasi rumah sakit tersebut. Lewat proses survei
dikumpulkan informasi sejauh mana seluruh organisasi mentaati pedoman yang
ditentukan oleh standar. Keputusan pemberian akreditasinya didasarkan pada
tingkat
kepatuhan terhadap standar di seluruh organisasi rumah sakit yang bersangkutan.
Pengelompokan Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1 (SNARS Edisi 1)
sebagai berikut:
I. SASARAN KESELAMATAN PASIEN
SASARAN 1 : Mengidentifikasi pasien dengan benar
SASARAN 2 : Meningkatkan komunikasi yang efektif
SASARAN 3 : Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus
diwaspadai (High Alert Medications)
SASARAN 4 : Memastikan lokasi pembedahan yang benar,
prosedur yang benar, pembedahan pada pasien
yang benar.
SASARAN 5 : Mengurangi risiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan
SASARAN 6 : Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh
II. STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PASIEN
1. Akses ke Rumah Sakit dan Kontinuitas Pelayanan (ARK)
2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
3. Asesmen Pasien (AP)
4. Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP)
5. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
6. Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO)
7. Manajemen Komunikasi dan Edukasi (MKE)
III. STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT
1. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
3. Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS)
4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
5. Kompetensi dan Kewenangan Staf (KKS)
6. Manajemen Informasi dan Rekam Medis (MIRM)
IV. PROGRAM NASIONAL
1. Menurunkan Angka Kematian Ibu dan Bayi.
2. Menurukan Angka Kesakitan HIV/AIDS.
3. Menurukan Angka Kesakitan TB
4. Pengendalian Resistensi Antimikroba (PPRA)
5. Pelayanan Geriatri

V. INTEGRASI PENDIDIKAN KESEHATAN DALAM PELAYANAN DI RUMAH

SAKIT
Yang Perlu Diketahui Pada Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit edisi 1
Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1 merupakan standar pelayanan
berfokus pada pasien untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan
pendekatan manajemen risiko di Rumah Sakit.
Setiap elemen penilaian dilengkapi dengan (R) atau (D), atau (W) atau (O) atau
(S), atau kombinasinya yang berarti sebagai berikut :
(R) =Regulasi, yang dimaksud dengan regulasi adalah dokumen pengaturan yang
disusun oleh rumah sakit yang dapat berupa kebijakan, prosedur (SPO),
pedoman, panduan, peraturan Direktur rumah sakit, keputusan Direktur rumah
sakit dan atau program.
(D) = Dokumen, yang dimaksud dengan dokumen adalah bukti proses kegiatan atau
pelayanan yang dapat berbentuk berkas rekam medis, laporan dan atau
notulen rapat dan atau hasil audit dan atau ijazah dan bukti dokumen
pelaksanaan kegiatan lainnya.
(O) =Observasi, yang dimaksud dengan observasi adalah bukti kegiatan yang
didapatkan berdasarkan hasil penglihatan/observasi yang dilakukan oleh
surveior.
(S) =Simulasi, yang dimaksud dengan simulasi adalah peragaaan kegiatan yang
dilakukan oleh staf rumah sakit yang diminta oleh surveior.
(W) =Wawancara, yang dimaksud dengan wawancara adalah kegiatan tanya jawab
yang dilakukan oleh surveior yang ditujukan kepada pemilik/representasi
pemilik, direktur rumah sakit, pimpinan rumah sakit, profesional pemberi
asuhan (PPA), staf klinis, staf non klinis, pasien, keluarga, tenaga kontrak dan
lain-lain.

Ada beberapa perubahan nama bab yaitu:

Akses Pelayanan dan Kontinuitas (APK) berubah nama menjadi Akses ke Rumah
Sakit dan Kontinuitas Pelayanan (ARK)
Pelayanan Pasien (PP) berubah nama menjadi Pelayanan Asuhan Pasien (PAP)
Manajemen Penggunaan Obat (MPO) berubah nama menjadi Pelayanan
Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO)
Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK) berubah nama menjadi Manajemen
Komunikasi dan Edukasi (MKE), dimana beberapa standar dari Manajemen
Komunikasi dan Informasi (MKI) standar versi 2012 yang terkait dengan
komunikasi, dijadikan satu di Manajemen Komunikasi dan Edukasi ini.
Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan (TKP) berubah nama menjadi Tata
Kelola Rumah Sakit (TKRS)
Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS) berubah nama menjadi Kompetensi dan
Kewenangan Staf (KKS)
Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) berubah nama menjadi Manajemen
Informasi dan Rekam Medis (MIRM)

Sasaran Milenium Development Goals (SMDGs) berubah nama menjadi

Program
Nasional dimana terdiri dari:
1. menurunkan angka kematian ibu dan bayi serta meningkatkan angka
kesehatan ibu dan bayi
2. menurunkan angka kesakitan HIV/AIDS
3. menurunkan angka kesakitan tuberkulosis
4. pengendalian resistensi antimikroba
5. pelayanan geriatri

Survei Akreditasi Rumah Sakit

Jenis-jenis Survei
Survei dilaksanakan sesuai dengan menilai semua standar nasional akreditasi
rumah sakit edisi 1 di seluruh rumah sakit. Bentuk survei meliputi survei awal, survei
ulang, survei verifikasi dan survei terfokus. Definisi setiap survei adalah sebagai
berikut:
Survei Awal—Survei langsung penuh pertama pada rumah sakit
Survei Remedial—Evaluasi langsung yang dijadwalkan paling lambat 6 bulan
setelah
survei awal untuk mengevaluasi elemen penilaian (EP) yang mendapatkan nilai
“tidak terpenuhi” (“not met”) atau “terpenuhi sebagian” (“partially met”) yang
mengakibatkan rumah sakit gagal untuk memenuhi persyaratan kelulusan akreditasi.
Survei Ulang—Survei rumah sakit setelah siklus akreditasi tiga tahun
Survei Remedial—Evaluasi langsung yang dijadwalkan paling lambat 6 bulan
setelah
survei awal untuk mengevaluasi elemen penilaian (EP) yang mendapatkan nilai
“tidak
terpenuhi” (“not met”) atau “terpenuhi sebagian” (“partially met”) yang
mengakibatkan
rumah sakit gagal untuk memenuhi persyaratan kelulusan akreditasi.
Survei Verifikasi
Survei verifikasi dilaksanakan satu tahun dan dua tahun setelah survei akreditasi
awal
atau survei ulang untuk melakukan verifikasi terhadap perencanaan perbaikan
strategis (PPS).
Survei Terfokus
Survei terfokus adalah survei langsung yang terbatas dalam lingkup, konten, dan
lamanya, dan dirancang untuk mengumpulkan informasi tentang suatu masalah,
standar, atau elemen penilaian secara spesifik.
 Standar Akreditasi Rumah Sakit
Standar akreditasi yang dipergunakan mulai 1 Januari 2018 adalah STANDAR
NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 yang terdiri dari 16 bab yaitu :
1. Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
2. Akses ke Rumah Sakit dan Kontinuitas (ARK)
3. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
4. Asesmen Pasien (AP)
5. Pelayanan Asuhan Pasien (PAP)
6. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
7. Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO)
8. Manajemen Komunikasi dan Edukasi (MKE)
9. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
10.Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
11.Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS)
12.Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
13.Kompetensi & Kewenangan Staf (KKS)
14.Manajemen Informasi dan Rekam Medis (MIRM)
15.Program Nasional (menurunkan angka kematian ibu dan bayi serta
meningkatkan angka kesehatan ibu dan bayi, menurunkan angka kesakitan
HIV/AIDS, menurunkan angka kesakitan tuberkulosis, pengendalian resistensi
antimikroba dan pelayanan geriatri)
16.Integrasi Pendidikan Kesehatan dalam Pelayanan Rumah Sakit (IPKP)
Ketentuan penggunaan Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi I sebagai
berikut:
Rumah Sakit Pendidikan : 16 bab
Rumah Sakit non Pendidikan : 15 bab
Jenis Surveior Akreditasi Rumah Sakit
Surveior akreditasi terdiri dari :
Surveior Manajemen yaitu tenaga medis yang ahli perumah sakitan
Surveior Medis yaitu para dokter spesialis
Surveior Keperawatan yaitu para perawat.
Surveior lainnya : ahli rekam medis, apoteker, dan lain sebagainya akan
ditugaskan bila ada survei terfokus yang memerlukan keahliannya.
AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS PELAYANAN
(ARK)

Pelaksanaan asuhan pasien terintegrasi berpusat pada pasien dan mencakup

elemen
sebagai berikut:
keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga. (lihat AP 4, PAP 2, dan
PAP 5);
dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai Ketua tim asuhan pasien
oleh profesional pemberi asuhan (PPA) (Clinical Leader). (lihat juga PAP 2.1,
EP 4);
profesional pemberi asuhan (PPA) bekerja sebagai tim interdisiplin dengan
kolaborasi interprofesional dibantu antara lain oleh Panduan Praktik Klinis
(PPK), Panduan Asuhan Profesional Pemberi Asuhan (PPA) lainnya, Alur
Klinis/Clinical Pathway terintegrasi, Algoritme, Protokol, Prosedur, Standing
Order dan CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi);
perencanaan pemulangan pasien (P3)/Discharge Planning terintegrasi;
asuhan gizi terintegrasi (lihat PAP 5);
manajer pelayanan pasien/case manager.

Elemen Penilaian 1.4.

1. Rumah sakit menetapkan kriteria risiko nutrisional yang dikembangkan
bersama staf yang kompeten dan berwenang. (R)
2. Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sebagai bagian dari asesmen awal
(lihat SKP 1 EP 4). (D,W)
3. Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan asesmen gizi. (D,W)

Maksud dan Tujuan AP.2 dan AP.2.1

Asesmen ulang oleh semua profesional pemberi asuhan (PPA) merupakan faktor
penting untuk evaluasi terhadap keputusan tentang asuhannya sudah benar dan
efektif. Dilakukan asesmen ulang dengan interval waktu yang didasarkan atas
kebutuhan dan rencana asuhan, dan digunakan sebagai dasar rencana pulang
pasien
sesuai dengan regulasi rumah sakit. Hasil asesmen ulang dicatat di rekam medik
pasien/CPPT sebagai informasi untuk di gunakan oleh semua profesional pemberi
asuhan (PPA) (lihat juga, ARK.3).
Asesmen ulang oleh dokter penanggung jawab pemberi pelayanan (DPJP)
memperhitungkan asuhan pasien selanjutnya. Seorang dokter penanggung jawab
pemberi pelayanan (DPJP) melakukan asesmen terhadap pasien akut
sekurangkurangnya
setiap hari, termasuk di akhir minggu /libur, dan jika ada perubahan penting
kondisi pasien.
Asesmen ulang dilakukan dan dicatat di CPPT berbasis IAR dengan metode SOAP,
gizi dapat dengan metode ADIME, dengan memperhatikan:
• Interval sepanjang asuhan pasien (contoh, perawat mencatat secara tetap,
tanda-tanda vital (TTV), asesmen nyeri, detak jantung dan suara paru, sesuai
kondisi pasien)
• Setiap hari oleh dokter penanggung jawab pemberi pelayanan (DPJP)
terhadap pasien
• Sebagai respons terhadap perubahan penting kondisi pasien.
• Jika diagnosis pasien berubah dan dibutuhkan perubahan rencana asuhan
• Menentukan apakah pengobatan dan tindakan lain berhasil dan pasien dapat
dipindah atau pulang

PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN

(PAP)

Asuhan Gizi Terintegrasi (lihat PAP 5);

❖ MAKANAN DAN TERAPI GIZI

Standar PAP 4
Tersedia berbagai pilihan makanan sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten
dengan asuhan klinisnya.
Maksud dan Tujuan PAP 4
Makanan dan nutrisi yang sesuai sangat penting bagi kesehatan pasien dan
penyembuhannya. Pilihan makanan disesuaikan dengan usia, budaya, pilihan,
rencana asuhan, diagnosis pasien termasuk juga antara lain diet khusus seperti
rendah kolesterol dan diet diabetes melitus. Berdasar atas asesmen kebutuhan dan
rencana asuhan maka DPJP atau PPA lain yang kompeten memesan makanan dan
nutrisi lainnya untuk pasien. (lihat PAP 1.4)
Pasien berhak menentukan makanan sesuai dengan nilai yang dianut. Bila
memungkinkan pasien ditawarkan pilihan makanan yang konsisten dengan status
gizi.
Jika keluarga pasien atau ada orang lain mau membawa makanan untuk pasien
maka
kepada mereka diberikan edukasi tentang makanan yang merupakan kontraindikasi
terhadap rencana, kebersihan (hygiene) makanan dan kebutuhan asuhan pasien
termasuk informasi terkait interaksi antara obat dan makanan. Makanan yang
dibawa
oleh keluarga atau orang lain disimpan dengan benar untuk mencegah kontaminasi.
Elemen Penilaian PAP 4
1. Rumah sakit menetapkan regulasi yang berkaitan dengan pelayanan gizi. (R)
2. Rumah sakit menyediakan makanan sesuai dengan kebutuhan pasien.
(D,O,W)
3. Ada bukti proses pemesanan makanan pasien sesuai dengan status gizi dan
kebutuhan pasien serta dicatat di rekam medis. (D,W)
4. Makanan disiapkan dan disimpan dengan mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan. (O,W)
5. Distribusi makanan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan kebutuhan.
(D,O,W)
6. Jika keluarga membawa makanan bagi pasien, mereka diberi edukasi tentang
pembatasan diet pasien dan risiko kontaminasi serta pembusukan sesuai
dengan regulasi. (D,O,W,S)
7. Makanan yang dibawa keluarga atau orang lain disimpan secara benar untuk
mencegah kontaminasi. (D,O,W)
Standar PAP 5
Pasien dengan risiko nutrisi menerima terapi gizi terintegrasi.
Maksud dan Tujuan PAP 5
Pasien pada asesmen awal diskrining untuk risiko nutrisi. (Lihat AP 1.4). Pasien ini
dikonsultasikan ke ahli gizi untuk dilakukan asesmen lebih lanjut. Jika ditemukan
risiko
nutrisi maka dibuat rencana terapi gizi dan dilaksanakan. Kemajuan keadaan pasien
dimonitor dan dicatat di rekam medis pasien. DPJP, perawat, ahli gizi, dan keluarga
pasien bekerjasama dalam konteks asuhan gizi terintegrasi.
Elemen Penilaian PAP 5
1. Rumah sakit menetapkan regulasi untuk terapi gizi terintegrasi. (R)
2. Ada bukti pemberian terapi gizi terintegrasi pada pasien risiko nutrisi. (D,W)
3. Asuhan gizi terintegrasi mencakup rencana, pemberian, dan monitor terapi gizi.
(D,W)
4. Evaluasi dan monitoring terapi gizi dicatat di rekam medis pasien. (lihat AP 2
EP 1). (D)

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Dalam menerapkan manajemen risiko rumah sakit perlu memperhatikan
prosesproses
berisiko yang dapat terjadi pada pasien, antara lain meliputi
• manajemen pengobatan;
• risiko jatuh;
• pengendalian infeksi;
• gizi;
• risiko peralatan; dan
• risiko sebagai akibat kondisi yang sudah lama berlangsung.

TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS)

N PERTANYAAN
O
1 Sebutkan ciri tata kelola
RS yang baik.
2 Apa visi dan misi RS?
JAWABAN
Semua tenaga medis yang telah memiliki kompetensi klinis
dalam melakukan praktik kedokteran di RSUD Kabupaten
Sidoarjo wajib memiliki :
1. Surat Tanda Registrasi (STR)
2. Surat Ijin Praktik Kedokteran (SIP)
3. Surat Penugasan (Clinical Appointment) dari
Direktur atas rekomendasi Komite Medik dan Peer Group
4. Menjalankan profesinya sesuai clinical previlege
5. Melakukan pelayanan pada pasien berpedoman
pada PEDOMAN PRAKTEK KLINIK dan CLINICAL
PATHWAYS
6. Mengisi REKAM MEDIS secara jelas, lengkap, dan
benar
Visi :
Menjadi Rumah Sakit Mandiri Dan Prima Dalam
Pelayanan, Pendidikan dan Penelitian Di Bidang
Kesehatan Pada Tahun 2015

Misi :
1. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang prima,
aman, informatif, efektif, efisien, dan manusiawi dengan
 tetap memperhatikan aspek sosial.
1. Menyelenggarakan pelayanan rujukan di wilayahnya
yang berfungsi sebagai pusat rujukan tertinggi dengan
menggunakan teknologi modern.
2. Membangun sumber daya manusia (SDM) rumah
sakit yang profesional, akuntabel, yang berorientasi pada
pelanggan serta mempunyai integritas tinggi dalam
memberikan pelayanan.
3. Melaksanakan proses pendidikan yang menunjang
pelayanan kesehatan prima berdasarkan standar
nasional dan internasional.
4. Melaksanakan penelitian yang mengarah pada
pengembangan ilmu dan teknologi di bidang kedokteran
dan pelayanan perumahsakitan.
5. Mengembangkan teknologi informatika, Rekam
medik dan manajemen keuangan rumah sakit

Penanggung Jawab Gizi secara berkala melaporkan hasil capaian indikator

mutu kepada Komite/Tim Mutu Rumah Sakit.

MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN EDUKASI (MKE)

Edukasi kepada pasien dan keluarga diberikan oleh staf klinis terutama PPA yang
sudah terlatih (dokter, perawat, nutrisionis, apoteker, dll.) PPA (Profesional Pemberi
Asuhan)
Standar MKE 10
Edukasi pasien dan keluarga termasuk topik berikut ini, terkait dengan pelayanan
pasien: penggunaan obat yang aman, penggunaan peralatan medis yang aman,
195
potensi interaksi antara obat dan makanan, pedoman nutrisi, manajemen nyeri, dan
teknik rehabilitasi.
Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga terkait dengan asuhan yang
diberikan meliputi penggunaan obat-obatan secara efektif dan aman, potensi
efek samping obat, potensi interaksi obat antarobat konvensional, obat bebas,
serta suplemen atau makanan. (D,W)

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

Maksud dan Tujuan PPI 7 dan PPI 7.1
Rumah sakit melakukan asesmen dan memberi asuhan kepada pasien dengan
menggunakan banyak proses sederhana maupun kompleks masing-masing dengan
tingkatan risiko infeksi terhadap pasien dan staf, misalnya pencampuran obat suntik,
pemberian suntikan, terapi cairan, pungsi lumbal, dan sebagainya. Dalam hal ini
sangat penting mengukur dan mengkaji proses tersebut serta melaksanakan
regulasi,
pelatihan, edukasi, dan kegiatan berdasar atas bukti pelaksanaan yang telah
dirancang untuk menurunkan risiko infeksi. (lihat juga ARK 6)
Rumah sakit juga melakukan asesmen risiko terhadap kegiatan penunjang di rumah
sakit yang harus mengikuti prinsip-prinsip pencegahan dan pengendalian infeksi
serta
melaksanakan strategi untuk menurunkan risiko infeksi, namun tidak terbatas pada
a) sterilisasi alat;
b) pengelolaan linen/londri;
c) pengelolaan sampah;
d) penyediaan makanan;
e) kamar jenazah.
Ada bukti identifikasi dan strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada kegiatan
penyediaan makanan. (D,W)

PELAYANAN MAKANAN
Standar PPI 7.6
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait penyelenggaraan pelayanan makanan.
241
Maksud dan Tujuan PPI 7.6
Penyimpanan dan persiapan makanan dapat menimbulkan penyaklit seperti
keracunan makanan atau infeksi makanan. Penyakit yang berhubungan dengan
makanan dapat sangat berbahaya bahkan mengancam jiwa pada pasien yang
kondisi
tubuhnya sudah lemah karena penyakit atau cedera. Rumah sakit harus
memberikan
makanan dan juga produk nutrisi dengan aman, yaitu melakukan peyimpanan dan
penyiapan makanan pada suhu tertentu yang dapat mencegah perkembangan
bakteri.
Kontaminasi silang, terutama dari makanan mentah ke makanan yang sudah
dimasak
adalah salah satu sumber infeksi makanan. Kontaminasi silang dapat juga
disebabkan
oleh tangan yang terkontaminasi, permukaan meja, papan alas untuk memotong
makanan, ataupun kain yang digunakan untuk mengelap permukaan meja atau
mengeringkan piring. Selain itu, permukaan yang digunakan untuk menyiapkan
makanan; alat makan, perlengkapan masak, panci, dan wajan yang digunakan untuk
menyiapkan makanan; dan juga nampan, piring, serta alat makan yang digunakan
untuk menyajikan makanan juga dapat menimbulkan risiko infeksi apabila tidak
dibersihkan dan disanitasi secara tepat.
Bangunan dapur harus sesuai dengan ketentuan yang meliputi alur mulai bahan
makanan masuk sampai makanan jadi keluar, tempat penyimpanan bahan makanan
kering dan basah dengan temperatur yang dipersyaratkan, tempat persiapan
pengolahan, tempat pengolahan, pembagian dan distribusi sesuai dengan peraturan
dan perundangan termasuk kebersihan lantai.
Berdasar atas hal tersebut di atas maka rumah sakit agar menetapkan regulasi yang
meliputi
a) pelayanan makanan di rumah sakit mulai dari pengelolaan bahan makanan,
sanitasi dapur, makanan, alat masak, serta alat makan untuk mengurangi risiko
infeksi dan kontaminasi silang;
b) standar bangunan, fasilitas dapur, dan pantry sesuai dengan peraturan
perundangan termasuk bila makanan diambil dari sumber lain di luar rumah
sakit.
Elemen Penilaian PPI 7.6
1. Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan makanan di rumah sakit
yang meliputi butir 1 dan 2 yang ada pada maksud dan tujuan. (R )
2. Ada bukti pelaksanaan yang penyimpanan bahan makanan, pengolahan,
pembagian/pemorsian, dan distribusi makanan sudah sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (O,W)
3. Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan dan produk nutrisi dengan
memperhatikan kesehatan lingkungan meliputi sanitasi, suhu, pencahayaan,
kelembapan, ventilasi, dan keamanan untuk mengurangi risiko infeksi. (O,W)
242
4. Ada bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan prinsip-prinsip PPI sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (D,W )
ASESMEN PASIEN (AP)

NO PERTANYAAN JAWABAN
1 Bagaimana prosedur Status gizi dinilai dengan menggunakan kriteria
pengkajian status gizi pasien di MUST (Malnutrition Universal Screening Tool)
rumah sakit? untuk mengidentifikasi dan menatalaksana pasien
dewasa yang mengalami gizi buruk, kurang gizi
atau obesitas.

Kelima langkah MUST adalah:

Langkah 1:
hitung Indeks Massa Tubuh (IMT) pasien dengan
menggunakan kurva di bawah ini dan berikanlah
skor.

Langkah 2:
nilai persentase kehilangan berat badan yang tak
direncanakan menggunakan tabel di bawah ini dan
berikanlah skor.
Langkah 3:
nilai adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yang
diderita pasien dan berikan skor (rentang antara 0-
2). Sebagai contoh jika pasien sedang mengalami
penyakit akut dan sangat sedikit/tidak terdapat
asupan makanan >5 hari, diberikan skor 2.

Langkah 4:
tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2
dan 3 untuk menilai adanya risiko malnutrisi.
a. Skor 0 : risiko rendah
b. Skor 1 : risiko sedang
c. Skor 2 : risiko tinggi

Langkah 5:
gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan
strategi keperawatan berikut ini.

Risiko rendah
Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien di
rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan
(tiap bulan), masyarakat umum dengan usia >75
tahun (tiap tahun).

Risiko sedang
Observasi:
a. Catat asupan makanan selama 3 hari
b. Jika asupan adekuat, ulangi skrining: pasien
di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat
jalan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap 2-3
bulan).
c. Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk
perbaikan dan peningkatan asupan nutrisi, pantau
dan kaji ulang program pemberian nutrisi secara
teratur.
 Risiko tinggi
Tatalaksana:
a. Rujuk ke ahli gizi
b. Perbaikan dan tingkatkan asupan nutrisi
c. Pantau dan kaji ulang program pemberian
nutrisi: pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada
pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum
(tiap bulan).

Untuk semua kategori:

a. Atasi penyakit yang mendasari dan berikan
saran dalam pemilihan jenis makanan
b. Catat kategori risiko malnutrisi
Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti
kebijakan setempat.
2 Bagaimana prosedur Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara
penyimpanan, penyajian mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan.
dan pendistribusian Makanan didistribusi secara tepat waktu dan
makanan kepada pasien? memenuhi permintaan.
SPO Penyimpanan, Penyajian dan
Pendistribusian Makanan
10 Bagaimana prosedur 1. Dokter mengkonsulkan pasien ke nutrisionis
pemberian edukasi batasan 2. Nutrisionis melakukan asuhan gizi
diet kepada pasien & 3. Terapi nutrisi
keluarga? 4. Edukasi
SPO Edukasi Gizi
11 Bagaimana cara memonitor Dengan cara monitoring dan evaluasi melalui visite
terapi gizi yang diberikan? ulang terhadap pasien rawat inap. Yang dimonitor
antara lain : hasil lab, kondisi umum, status gizi,
asupan makanan. Masuk di lembar asuhan gizi
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)
GAMBARAN UMUM
Rumah sakit dalam kegiatannya harus menyediakan fasilitas yang aman, berfungsi,
dan suportif bagi pasien, keluarga, staf, dan pengunjung. Untuk mencapai tujuan
tersebut fasilitas fisik, peralatan medis, dan peralatan lainnya harus dikelola secara
efektif. Secara khusus, manajemen harus berupaya keras
1. mengurangi dan mengendalikan bahaya dan risiko;
2. mencegah kecelakaan dan cidera; dan
3. memelihara kondisi aman.
NO PERTANYAAN JAWABAN
Bagaimana prosedur
1
penanganan bencana
di rumah sakit?
1. Prosedur Penanganan bencana di RSUD Kabupaten Sidoarjo :
Prosedur penanganan bencana meliputi :
1. Prosedur Evakuasi
1. Tetap tenang, janganpanik, jangan berlari, ikuti petunjuk arah evakuasi atau dari
petugas evakuasi
2. Jangan mencoba mengambil barang yang tertinggal
3. Lepaskan sepatu hak tinggi
4. Gunakan tangga darurat terdekat menuju jalur evakuasi
5. Jangan gunakan lift, lift tidak bekerja sewaktu alarm berbunyi
6. Jalan merangkak menuju tangga darurat, bila lorong dipenuhi asap
7. Tutup hidung dan mulut dengan saputangan atau tissue yang telah dibasahi air
guna menghindari dari kemungkinan menghirup zat-zat beracun.
8. Keluar menuju tempat berhimpun di halaman rumah sakit atau di titik berkumpul
yang telah ditetapkan

2. Jalur Evakuasi
Jalur evakuasi adalah jalur yang digunakan untuk proses evakuasi (proses
penyelamatan) dari kejadian bencana alam. Jalur evakuasi di RSUD Kabupaten
Sidoarjo mengikuti petunjuk tanda panah menuju pintu darurat mengikuti tanda
evakuasi menuju titik berkumpul yang ada.

3. Titik Berkumpul
Titik berkumpul adalah area yang aman untuk berkumpul para korban saat terjadi
bencana alam.
Titik berkumpul di RSUD Kabupaten Sidoarjo adalah:
a. Halaman parkir depan RSUD
b. Taman tengah (air mancur)
c. Depan ruang mawar kuning dan gudang
d. Parkir IPIT
e. Depan ruang tunggu Farmasi I
f. Parkir Paviliun
4. Prosedur RACE
R – Rescue /Remove; menyelamatkan /memindahkan orang dari sumber bahaya
A – Alarm /Alert; mengaktifkan alarm /memberitahu petugas yang lain untuk
bantuan keselamatan
C – Confine; membatasi /memutus sumber bahaya
E – Extinguish /evacuate; memadamkan api dan evakuasi

2 Bagaimana prosedur penggunaan APAR?

Prosedur penggunaan APAR:
▪ Tarik keluar segel pengaman handle picu
▪ Angkat nozel ke area bebas
▪ Tekan handle picu sedikit sampai gas CO2 /
powder keluar
▪ Bawa APAR ke titik api
▪ Arahkan nozel ke titik api dan tekan handle picu

Jarak APAR dengan titik api : 2 meter

3 Kode darurat

PANGGILA
HAL-HAL YANG PERLU
KODE SIMBOL N
DIWASPADAI
DARURAT

Kebakaran MERAH 1020

Henti jantung pada dewasa BIRU 1001

Henti jantung pada anak-

BIRU 1001
anak
 MERAH
Penculikan bayi / anak-anak 1020
MUDA

ABU-
Orang yang membahayakan 1020
ABU

Orang yang membahayakan

PERAK 1020
dengan senjata

Ancaman bom KUNING 1020

TRIAGE
Bencana di dalam RS 1020
DI RS

TRIAGE
Bencana di luar RS DI LUAR 1020
RS

Tumpahan bahan berbahaya ORANYE 1020

4 Bila listrik terganggu dan padam maka dalam 7 detik (jeda waktu) terhitung
sejak waktu pemadaman listrik, genset akan berfungsi dan listrik akan
berfungsi kembali. Untuk beberapa lokasi seperti ICU, OK, Laboratorium (
alat-alat laboratorium) bila terjadi gangguan aliran listrik maka akan diback
up dengan UPS sehingga tidak terdapat jeda waktu.
5 Bila air terganggu maka cadangan air di bak penampungan akan dapat
memenuhi kebutuhan air selama 1 hari saja. Selama proses penggunaan
cadangan air di bak penampung tersebut maka kebutuhan air akan dikirim
oleh perusahaan air rekanan dengan estimasi waktu pengiriman 5-10 jam.
Perlu diketahui bahwa sumber air RSUD Kabupaten Sidoarjo berasal dari
PAM.

LETAK AED

1. POLSEK

2. TULIP

3. GDH

4. MK /TERATAI

5. IPIT

6. VK

7. RAJAL 8. IGD
 KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)
NO PERTANYAAN
1 Dapatkah Anda menjelaskan
uraian jabatan Anda?
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
N PERTANYAAN
o
1 Apa yang Anda ketahui
tentang sasaran keselamatan
pasien di rumah sakit?
2 Bagaimana prosedur di rumah
sakit dalam mengidentifikasi
JAWABAN
Uraian jabatan adalah proses, metode dan
teknik untuk memperoleh data jabatan yang
diolah menjadi informasi jabatan dan disajikan
untuk kepentingan program pegawai serta
memberikan umpan balik bagi organisasi dan
tatalaksana.
Uraian jabatan staf bersifat personal
tergantung pada jabatan yang dimiliki.
Secara umum uraian jabatan tersebut terdiri
dari nama, jabatan, misi organisasi, misi
jabatan, hasil kerja, bahan kerja, perangkat
kerja, sifat jabatan, pelaksanaan tugas (uraian
tugas, tanggung jawab dan wewenang), nama
jabatan bawahan langsung, korelasi jabatan,
kondisi pelaksanaan kerja, persyaratan
jabatan, kondisi fisik, butiran informasi lain dan
surat tugas.
Uraian jabatan ini disimpan oleh bagian
administrasi di masing- masing
departemen/divisi/unit tempat bertugas dan
salinannya harus dimiliki oleh setiap staf medis
yang bersangkutan.
JAWABAN
Ada 6 sasaran keselamatan pasien di rumah
sakit :
(Acuan : Peraturan Menteri Kesehatan RI
No.1961 tahun 2011)
a. Ketepatan Identifikasi Pasien
b. Peningkatan komunikasi yang efektif;
c. Peningkatan keamanan obat yang perlu
diwaspadai;
d. Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur,
tepat-pasien operasi;
e. Pengurangan risiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan; dan
f. Pengurangan risiko pasien jatuh.
a. Setiap pasien yang masuk rawat inap
dipasangkan gelang identitas pasien.
 pasien?
3 Kapan dilakukan proses
verifikasi identitas pasien?
4 Gelang identifikasi apa saja
yang digunakan di rumah
sakit?
5 Bagaimana prosedur
pemasangan gelang
identifikasi?
6 Dapatkah Anda menjelaskan
tentang cara komunikasi yang
efektif di rumah sakit?
9 Bagaimanakah standar
prosedur
cuci tangan yang benar di
rumah sakit?
b. Ada 2 cara identitas yaitu menggunakan
NAMA dan TANGGAL LAHIR yang
disesuaikan dengan tanda pengenal resmi.
c. Pengecualian prosedur identifikasi dapat
dilakukan pada kondisi kegawatdaruratan
pasien di IGD, ICU dan kamar operasi dengan
tetap memperhatikan data pada gelang
identitas pasien.
a. Sebelum pemberian obat,
b. Sebelum pemberian transfusi darah,
c. Sebelum pengambilan sampel untuk
pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan
radiologi
d. Sebelum dilakukan tindakan medis
a. Gelang identitas
Pasien laki-laki : BIRU
Pasien perempuan : MERAH MUDA
b. Gelang pasien risiko jatuh : KUNING
c. Gelang alergi : MERAH
SPO Pemasangan gelang identifikasi pasien
a. Rumah sakit menggunakan tehnik SBAR
(Situation – Background – Assessment –
Recomendation) dalam melaporkan kondisi
pasien untuk meningkatkan efektivitas
komunikasi antar pemberi layanan.
b. Situation : Kondisi terkini yang terjadi
pada pasien.
c. Background : Informasi penting apa
yang berhubungan dengan kondisi pasien
terkini.
d. Assessment : Hasil pengkajian kondisi
pasien terkini
e. Recommendation : Apa yang perlu
dilakukan untuk mengatasi masalah pasien
saat ini.
f. Rumah sakit konsisten dalam melakukan
verifikasi terhadap akurasi dari komunikasi
lisan dengan catat, baca kembali dan
konfirmasi ulang (CABAK) terhadap perintah
yang diberikan.
g. Pelaporan kondisi pasien kepada DPJP
pasien menjadi tanggung jawab dokter
ruangan yang bertugas.
Semua petugas di rumah sakit termasuk dokter
melakukan 6 LANGKAH kebersihan tangan
pada 5 momen yang telah ditentukan, yakni:
a. Sebelum kontak dengan pasien
b. Sesudah kontak dengan pasien
c. Sebelum tindakan asepsis
d. Sesudah terkena cairan tubuh pasien
e. Sesudah kontak dengan lingkungan
sekitar pasien

Ada 2 cara cuci tangan yaitu :

1. HANDWASH – dengan air mengalir
waktunya : 40 – 60 detik

2. HANDRUB – dengan gel berbasis

alkohol
waktunya : 20 – 30 detik
Indikator mutu Rumah Sakit dan Indikator mutu unit. Terdapat 12 indikator mutu
nasional dalam SNARS Edisi 1.1 yaitu :
1. Kepatuhan Identifikasi Pasien
2. Emergency Response Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawat Darurat ≤ 5
menit)
3. Waktu Tunggu Rawat Jalan
4. Penundaan Operasi Elektif
5. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis
6. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium
7. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
8. Kepatuhan Kebersihan Tangan (Hand Hygiene)
9. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
10. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh
11. Kepuasan Pasien dan Keluarga
12. Kecepatan Waktu Tanggap Komplain
1. SPO PERENCANAAN MENU
2. SPO PERENCANAAN KEBUTUHAN BAHAN MAKANAN
3. SPO PENGADAAN BAHAN MAKANAN
4. SPO PENERIMAAN DAN PENYALURAN BAHAN MAKANAN DI PRODUKSI
MAKANAN
5. SPO PENERIMAAN DAN PENYALURAN BAHAN MAKANAN
6. SPO PENYIMPANAN BAHAN MAKANAN
7. SPO PENYIMPNAN TELUR
8. SPO PENYIMPANAN DAN PENGELUARAN BARANG DARI COOLROOM
9. SPO PENYIMPANAN SUSU BUBUK (MAKANAN ENTERAL) DI GUDANG UMUM
10. SPO PENYIMPANAN SUSU BUBUK DI PRODUKSI MAKANAN
11. SPO PERMINTAAN KEBUTUHAN BAHAN MAKANAN HARIAN DI PRODUKSI
MAKANAN
12. SPO PERSIAPAN BAHAN MAKANAN
13. SPO PERSIAPAN BUMBU
14. SPO PERSIAPAN BUAH
15. SPO PERSIAPAN SAYUR
16. SPO PENGELOLAAN BAHAN MAKANAN
17. SPO PENGOLAHAN SNACK
18. SPO PENGOLAHAN SNACK DIET
19. SPO DISTRIBUSI/PEMORSIAN BAHAN MAKANAN
20. SPO PENYAJIAN MAKANAN KE PASIEN
17. SPO PENYUSUNAN FORMULA
22. SPO PENGEMASAN SUSU
23. SPO PENGGUNAAN MINYAK GORENG
24. SPO PENANGANAN SISA MAKANAN SETELAH DISTRIBUSI
25. SPO PENERIMAAN AIR MINERAL
26. SPO PENDISTRIBUSIAN AIR MINERAL
27. SPO PEMBERIAN SENDOK MAKAN PADA PASIEN DI RUANG RAWAT INAP
28. SPO PENERIMAAN GAS LPG
29. SPO PENCATATAN, PENGGUNAAN, DAN PENERIMAAN GAS LPG
30. SPO PENCATATAN DAN PELAPORAN HASIL KEGIATAN PRODUKSI
MAKANAN
31. SPO PENGGUNAAN ALAT
32. SPO PENANGANAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN KERJA DI INSTALASI
GIZI
33. SPO PEMBERIAN EKSTRA FOODING PEGAWAI
34. SPO PENGENDALI MUTU
35. SPO HYGIENE SANITASI MAKANAN
36. SPO HYGIENE SANITASI PENJAMAH MAKANAN
37. SPO HYGIENE SANITASI PENGOLAH MAKANAN
38. SPO HYGIENE SANITASI PENGANGKUTAN MAKANAN
39. SPO HYGIENE SANITASI PENCUCIAN ALAT MAKAN PASIEN
40. SPO HYGIENE SANITASI PENYIMPANAN MAKANAN MASAK
41. SPO HYGIENE SANITASI PENYIMPANAN BAHAN MAKANAN
42. SPO HYGIENE SANITASI LINGKUNGAN RUANG PENYELENGGARAAN
MAKANAN
43. SPO HYGIENE SANITASI PEMELIHARAAN PERBAIKAN RUANG DAN ALAT
44. SPO PENCUCIAN ALAT DENGAN DISH WASHING
45. SPO PENCUCIAN BAJU KERJA DAN CELEMEK
46. SPO KEBERSIHAN LINGKUNGAN
47. SPO PEMANTAUAN SUHU RUANGAN
48. SPO PEMANTAUAN SUHU RUANG PENYIMPANAN BAHAN MAKANAN
49. SPO PEMANTAUAN SUHU RUANG PENYIMPANAN BAHAN MAKANAN BASAH

50. SPO KESELAMATAN KERJA BAGI PEGAWAI DI INSTALASI GIZI

51. SPO PEMILIHAN BAHAN MAKANAN BASAH DAN KERING
52. SPO PEMANTAUAN SUHU RUANG PENYIMPANAN BAHAN MAKANAN
KERING
53. SPO PELAKSANAAAN MENU PILIHAN
54. SPO PENANGANAN MINYAK JELANTAH
55. SPO PENGGANTIAN MENU PADA SAAT DARURAT
56. SPO PEMBERIAN MAKAN PASIEN TANPA DIET KHUSUS
57. SPO PENCUCIAN ALAT MASAK
58. SPO PRINT OUT BARKODE MAKANAN
59. SPO KEPATUHAN PETUGAS TERHADAP APD
60. SPO KETEPATAN WAKTU PEMBERIAN MAKAN
61. SPO PENCATATAN JUMLAH PASIEN YANG TERLAYANI
62. SPO PENGAMATAN GIZI SEDERHANA DI PRODUKSI MAKANAN
63. SPO PENGELOLAAN LIMBAH PADAT SISA PRODUKSI MAKANAN
64. SPO PENGELOLAAN LIMBAH CAIR SISA PRODUKSI MAKANAN
65. SPO OPERASIONAL MESIN RO
66. SPO PENCATATAN DAN PELAPORAN PENGGUNAAN BAHAN MAKANAN

NO JUDUL
1 SPO PERENCANAAN TERAPI GIZI
2 SPO PEMBERIAN TERAPI GIZI
3 SPO SKRINING GIZI PADA PASIEN BARU
4 SPO MONITORING DAN EVALUASI TERAPI GIZI
5 SPO PENANGANAN KOMPLAIN PASIEN
6 SPO PENGISIAN FORM ASUHAN GIZI
7 SPO MENENTUKAN INDEKS MASA TUBUH
8 SPO PELAKSANAAN IDENTIFIKASI DALAM PELAYANAN MAKANAN
9 SPO PELAKSANAAN IDENTIFIKASI PASIEN DALAM PELAYANAN EDUAKSI GIZI
10 SPO PEMBERIAN INFORMASI DAN EDUKASI GIZI
11 SPO PERMINTAAN MAKANAN PASIEN DI RUANG RAWAT INAP
12 SPO PERUBAHAN/PERGANTIAN DIET PASIEN DI RUANG RAWAT INAP
13 SPO VISITE GIZI
14 SPO ENTRI DATA PERMINTAAN MAKAN PASIEN DI RUANG RAWAT INAP
15 SPO PENYULUHAN KELOMPOK
16 SPO PENGELOLAAN KESALAHAN PEMBERIAN DIET PADA PASIEN DI RUANG RAWAT INAP
17 SPO PENENTUAN DIAGNOSA GIZI PASIEN DI RUANG RAWAT INAP
18 SPO EDUKASI PASIEN DI RUANG RAWAT INAP
19 SPO EDUKASI KELUARGA PASIEN BILA MEMBAWA MAKANAN DARI LUAR RUMAH SAKIT
20 SPO PEMBERIAN MAKANAN PASIEN DENGAN KONSISI KHUSUS
1. SPO PENCATATAN DAN PELAPORAN GIZI ..................................................Error! Bookmark not defined.
2. SPO PEMBUATAN SASARAN KERJA PEGAWAI ...........................................Error! Bookmark not defined.
3. SPO PECATATAN, PENGGUNAAN, DAN PELAPORAN GAS LPG ..................Error! Bookmark not defined.
4. SPO PERMINTAAN ATK...............................................................................Error! Bookmark not defined.
5. SPO PENGAJUAN BAHAN MAKANAN KERING HARIAN DI GUDANG UMUMError! Bookmark not defined.
6. SPO ADMINISTRASI SURAT.........................................................................Error! Bookmark not defined.
7. SPO PEMBUATAN SASARAN KERJA PEGAWAI (SKP) PEGAWAI NEGERI SIPILError! Bookmark not defined.

Indikator mutu pelayanan gizi antara lain adalah:

1. Ketepatan waktu pemberian makanan
Permintaan makan pasien kelas 1, 2, dan 3 dibatasi pada jam 06.00 untuk
makan pagi, 13.00 untuk makan siang dan 18.00 untuk makan sore.
Apabila pasien datang melebihi jam tersebut maka pasien mendapatkan
makanan pada jam penyajian berikutnya kecuali pasien VIP dan VVIP.
Untuk pasien yang puasa karena pengambilan darah laboratorium tetap
diberikan makan. Namun pasien yang dipuasakan karena indikasi medis
atau operasi tidak mendapatkan makan.
- Adanya jadwal pendistribusian makanan yang ditetapkan.
Cara pendistribusian dengan menggunakan sistem sentralisasi
Jadwal penyajian makanan ke pasien :
• Jam 06.00-07.00 untuk makan pagi
• Jam 09.30-10.00 untuk snack pagi
• Jam 11.30-12.30 untuk makan siang
• Jam 15.00-15.30 untuk snack sore
• Jam 16.30-17.30 untuk makan malam
• Jam 19.00-19.30 untuk snack malam

2. Ketepatan pemberian diet

3. Sisa makanan pasien
4. Ketepatan Suhu Simpan Bahan Makanan Basah serta Suhu Ruang
Pengolahan Makanan
5. Identifikasi Pasien oleh Pramusaji
6. Ketepatan Cita Rasa Makanan
7. Kelengkapan data asuhan gizi pasien CKD dalam rekam medis di rawat
inap