AKREDITASI RUMAH SAKIT

AKREDITASI RUMAH SAKIT

VERSI 2012
Oleh :
Tim Akreditasi Rumah Sakit Indonesia
1. Apa itu Akreditasi ?
Suatu pengakuan yang diberikan pemerintah kepada Rumah Sakit karena telah memenuhi standar yang
ditentukan.

2. Tujuan Akreditasi :

1. Mempermudah akses masyarakat untuk mendapatkan pelayanan kesehatan

2. Memberikan perlindungan terhadap keselamatan pasien, masyarakat, lingkungan Rumah Sakit
dan SDM di Rumah Sakit
3. Meningkatkan mutu dan mempertahankan standar pelayanan Rumah Sakit
4. Memberikan kepastian hukum kepada pasien,masyarakat, dan SDM Rumah Sakit

3. Manfaat Akreditasi

1. Terbentuknya budaya mutu dalam memberikan pelayanan kesehatan pada pasien sesuai standar
di Rumah Sakit
2. Terlindungainya pasien/masyarakat dari layanan kesehatan yang tidak bermutu
3. Sebagai salah satu syarat peningkatan kelas Rumah Sakit

4. Peningkatan kesejahteraan Rumah Sakit

4. Apa yang harus diAkreditasi di RS ?

Akreditasi Rumah Sakit versi 2012 terdapat 15 bab/kelompok kerja (Pokja), 323 standar dan 1218
elemen penilaian (EP), antara lain :
BAB/POKJA

STD

EP

NO
1

Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)

24

Hak Pasien dan Keluarga (HPK)

30

100

Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)

28

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

23

88

Sasaran Millenium Development Goals (MDGs)

19

Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)

23

85

Asesmen Pasien (AP)

44

184

Pelayanan Pasien (PP)

22

74

Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)

14

51

10

Manajemen Penggunaan Obat (MPO)

21

84

11

Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)

28

109

12

Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)

24

99

13

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

24

83

14

Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan (TKP)

27

98

15

Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

27

92

5. Bagaimana proses penilaian Akreditasi di RS ?

Proses penilaian akreditasi meliputi :
A. Sumber data :
1.

Wawancara

: Pada pimpinan Rumah Sakit - Pada staf Rumah Sakit - Pada pasien

dan keluarga (minimal 4)

2.

Observasi

: Fasilitas, alat, prosedur tindakan, dll

3.

Kelengkapan dokumen : Kebijakan / SK, pedoman, standar prosedur operasional (SOP) /

Protap, bukti pelaksanaan kegiatan, program kerja, laporan harian, laporan bulanan/harian, dll.

B. Cara penilaian :
1.

Tim penilai (surveyor) akan berada di Rumah Sakit selama 3 hari yang terdiri dari 3 orang
(manajemen, medis dan keperawatan)

2.

Pimpinan Rumah Sakit mempresentasikan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Rumah Sakit

3.

Dilanjutkan telaah dokumen, telaah rekam medik tertutup dan telaah rekam medik terbuka serta
survey lapangan,

4.

Penilaian lapangan ditekankan pada telusur pasien untuk di wawancarai/ observasi langsung
atas pelayanan kesehatan yang telah/sedang/akan diterima pasien.

5.

Dalam waktu yang bersamaan, kelengkapan dokumen akreditasi juga di observasi dan
ditanyakan pada jajaran staf dan pimpinan Rumah Sakit.

6.

Temuan atas ketidaklengkapan dokumen/ kekurangan mutu pelayanan harus diperbaiki saat itu
setelah mendapat rekomendasi surveyor.

7.

Telusur lingkungan terhadap fasilitas Rumah Sakit

8.

Telusur KPS

9.

Presentasi FMEA, Pedoman Praktik Klinis / Clinical Pathways, Risk Manajemen Dan IKP
(Insiden Keselamatan Pasien)

10. Wawancara Pimpinan

11. Exit Conference

C. Hasil penilaian :
Ada 4 kriteria hasil penilaian terhadap EP :
1.

Tercapai penuh ( skor 10)

Melalui wawancara baik pada pasien/keluarga dan staf ditemukan jawaban ya atau
selalu, atau dapat menjawab sesuai dengan konteks pertanyaan

Melalui observasi dokumen, ditemukan minimal 9 dari 10 dokumen yang diminta atau 90 %
dokumen lengkap

Melalui observasi bukti pelaksanaan, kegiatan/tindakan sudah berjalan minimal 4 bulan

terakhir dari masa penilaian

2.

Tercapai sebagian (skor 5)

Melalui wawancara baik pada pasien/keluarga dan staf ditemukan jawaban tidak selalu
atau kadang-kadang,

Melalui observasi dokumen, ditemukan 50 sampai 89 % dokumen yang diminta

Bukti dipenuhinya persyaratan hanya dapat ditemukan di sebagian daerah/unit kerja

dimana persyaratan harus ada

Kebijakan/prosedur dapat dilaksanakan tetapi tidak dapat dipertahankan

Melalui observasi bukti pelaksanaan, kegiatan/tindakan sudah berjalan 1 - 3 bulan terakhir

dari masa penilaian

3.

Tidak tercapai (skor 0)

Melalui wawancara baik pada pasien/keluarga dan staf ditemukan jawaban jarang atau
tidak pernah,

Melalui observasi dokumen, ditemukan < 50% dari dokumen yang diminta
Bukti dipenuhinya persyaratan tidak

dapat ditemukan di daerah/unit kerja dimana

persyaratan harus ada

Kebijakan / proses ditetapkan tetapi tidak dilaksanakan

Melalui observasi bukti pelaksanaan, kegiatan/tindakan sudah berjalan hanya 1 bulan

terakhir dari masa penilaian

4.

Tidak dapat diterapkan

Sebuah EP dinilai tidak dapat diterapkan jika persyaratan dari EP tidak dapat diterapkan di
Rumah Sakit (contohnya, Rumah Sakit tidak melakukan riset, tidak ada donasi organ). Nilai
skor akan diakumulasikan pada masing-masing standar yang terdapat dalam bab untuk
menentukan apakah suatu standar telah mencapai batas yang telah ditentukan.

EP dinilai dalam skore, sedangkan standard dan bab/grup dinilai dalam persen (%)

6. Bagaimana kriteria dan katagori kelulusan Akreditasi di RS ?

Bagi Rumah Sakit yang telah lulus akreditasi versi 2012 akan di katagorikan ke dalam 4 tingkatan :
POKJA

PRATAMA

SKP

Tiap BAB dan

Rata-rata Grup
MAYOR dg Nilai
80%

HPK
PPK
PMKP
MDGs
APK
AP

Tiap BAB dan

Rata-rata Grup
MINOR dg Nilai
20%

MADYA

Tiap BAB dan

Rata-rata Grup
MAYOR dg Nilai
80%

PP
PAB
MPO
MKI
KPS

Tiap BAB dan

Rata-rata Grup
MINOR dg Nilai
20%

UTAMA

PARIPURNA

Tiap BAB dan

Rata-rata Grup
MAYOR dg Nilai
80%

Tiap BAB dan ratarata Grup Mayor dg

Nilai 80%

PPI
TKP

Grup MINOR dg
Nilai 20%

MFK

7. Langkah menuju sukses akreditasi

1. Komitmen dari semua staf dan pimpinan rumah sakit terhadap akreditasi
2. Bekerja sesuai dengan kebijakan, pedoman, dan SPO yang telah ditetapkan
3. Senantiasa evaluasi diri untuk mutu pelayanan yang lebih baik
4. Utamakan kepentingan & keselamatan pasien