Kementerian Kesehatan RI Magister RSUD Berkah

Dit. Mutu & Akreditasi Teknologi Biomedis - UI Kab. Pandeglang

Yankes

METODA TELUSUR MANAJEN DAN

FASILITAS KESELAMATAN
RUMAH SAKIT
Ir. Supardjo M.Kes (MMR)
Konsultan Manajemen RS &
Medical Equipment Specialist
Dalam :
Workshop K3RS
Untuk Pelaksanaan Manajemen Fasiitas & Keselamatan Akreditasi RS KARS 2012 / JCI
30 November 2017
 1992 1998 : Ka. IPSRS RS. Hasan Sadikin - Bandung
1998 1999 : Bidang Penunjang Medis RS. Hasan Sadikin - Bandung
1999 2001 : Ka. BPFK Jakarta
2001 2005 : Direktur Penunjang Medis RSAB Harapan Kita
2005 2009 : Pusat Sarana, Prasarana dan Peralatan Kesehatan Depkes RI
2006 2010 : Dosen Management Logistik dan Managemet Lingkungan RS
Magister Management
RS UGM Yogyakarta
2010 Sekarang : Koordinator Peminatan Teknik Biomedika / Teknologi
Klinis (Clinical Engineering) Program Pasca
Sarjana UI
2008 Sekarang : Konsultan Medical Equipment Planning
& Hospital Planner IHC - Ciputat
2010 Sekarang : Senior Consultant PT. Sansekerta Consulting Group Jkt
2010 Sekarang : Direktur PT. Globalindo Maintenance Management
PT. GMM Ciputat
2012 Sekarang : Konsultan Senior Peralatan Medik PT. Datum Global Mandiri
Yogyakarta dan PT Patron Arsindo Cibubur Jakarta Timur
Ketua Komite Kalibrasi Bidang Jaminan Purna Jual GAKESLAB
(Gabungan Perusahaan Alat Kesehatan & Laboratorium Indonesia)
(2015-2019)
Kepala Bidang Pengembangan Profesi, Diklat & Sertifikasi KOMKORSI
(Komunitas Konsultan Rumah Sakit Indonesia) (2015-2019)
Wakil Ketua Indonesian Association of Clinical Engineers (IACE)
(2015-2019)
Ketua Umum Asosiasi Perusahaan Laboratorium Pengujian dan
Kalibrasi Fasilitas Kesehatan (ALFAKES) (2012-sekarang)
Anggota Ikatan Konsultan Manajemen Kesehatan (IKMK) INTAKINDO
(2013-sekarang)
Ketua Bidang Pengembangan Profesi & Sertifikasi HATPINDO
(Himpunan Ahli Teknik Perumahsakitan Indonesia) (2014-sekarang)
Dewan Pertimbangan Organisasi IKATEMI (2008 - Sekarang)
Ketua Umum Organisasi Profesi Ikatan Ahli Tehnik Elektromedik
(IKATEMI) (Th. 2004 - 2008)
 SKOR = 10
REGULASI : TERCAPAI
Kebijakan/SK PENUH
Pedoman
SPO
Program SKOR 5
TERCAPAI
SEBAGIAN
ELEMEN
PENILAIAN BUKTI SKOR 0
IMPLEMENTASI: TIDAK
1. Wawancara TERCAPAI
pasien
2. Wawancara staf
3. Observasi TIDAK
4. Dokumen APLIKABEL
Pelaksanaan

4
 PEDOMAN PENILAIAN
Setiap Elemen Penilaian (EP) dari sebuah
standar diberi skor
1. TERCAPAI PENUH (TP)
2. TERCAPAI SEBAGIAN (TS)
3. TIDAK TERCAPAI (TT)
4. TIDAK DAPAT DITERAPKAN (TDD)
Tujuan dari dokumen ini agar tercapai konsistensi pada waktu
memberi nilai keseluruhan dan skor dari masing ELEMEN penilaian

* Nilai adalah persentase pencapaian DALAM STANDAR , BAB ,

GROUP = DALAM PERSEN (%)
** Skor adalah angka nominal pencapaian pada tiap ELEMEN
PENILAIAN ( 10, 5, 0)
Mengenal Akreditasi Rumah
Sakit versi 2012

Apa itu Akreditasi?

Suatu pengakuan yang diberikan pemerintah
kepada RS karena telah memenuhi standar yang
ditentukan.
Tujuan Akreditasi :
Mempermudah akses masyarakat untuk
mendapatkan pelayanan kesehatan
Memberikan perlindungan terhadap keselamatan pasien,
masyarakat, lingkungan RS danSDM di RS
Meningkatkan mutu dan mempertahankan standar
pelayanan RS
Memberikan kepastian hukum kepada pasien, masyarakat, dan
SDM RS

Manfaat Akreditasi
Terbentuknya budaya mutu dalam memberikan pelayanan
kesehatan pada pasien sesuai standar di RS
Terlindungainya pasien/masyarakat dari layanan kesehatan
yang tidak bermutu
Sebagai salah satu syarat peningkatan kelas RS
Peningkatan kesejahteraan rumah sakit
Apa yang harus di Akreditasi di
RS ?
Akreditasi RS versi 2012 terdapat 15
bab/kelompok kerja (Pokja), 323 standar dan
1218 elemen penilaian (EP), antara lain :
NO BAB/POKJA STD EP
1 Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) 6 24
2 Hak Pasien dan Keluarga (HPK) 30 100
3 Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK) 7 28
4 Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) 23 88
5 Sasaran Millenium Development Goals (MDGs) 3 19
6 Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK) 23 85
7 Asesmen Pasien (AP) 44 184
8 Pelayanan Pasien (PP) 22 74
9 Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB) 14 51
10 Manajemen Penggunaan Obat (MPO) 21 84
11 Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) 28 109
12 Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS) 24 99
13 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) 24 83
14 Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan (TKP) 27 98
15 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) 27 92
 Bagaimana proses penilaian
Akreditasi di RS ?
Proses penilaian akreditasi meliputi :
A. Sumber data :
1. Wawancara : Pada pimpinan RS Pada staf RS
Pada pasien dan keluarga (minimal 4)
2. Observasi : Fasilitas, alat, prosedur tindakan, dll
3. Kelengkapan dokumen : Kebijakan/SK,
pedoman, standar prosedur operasional
(SOP)/Protap, bukti pelaksanaan kegiatan,
program kerja, laporan harian, laporan
bulanan/harian, dll.
B. Cara penilaian :
1. Tim penilai (surveyor) akan berada di RS selama 3
hari yang terdiri dari 3 orang (manajemen, medis
dan keperawatan)
2. Pimpinan RS mempresentasikan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS
3. Dilanjutkan telaah dokumen, telaah rekam medik
tertutup dan telaah rekam medik terbuka serta
survey lapangan,
4. Penilaian lapangan ditekankan pada telusur pasien
untuk di wawancarai/ observasi langsung atas
pelayanan kesehatan yang telah/sedang/akan
diterima pasien.
5. Dalam waktu yang bersamaan, kelengkapan
dokumen akreditasi juga di observasi dan
ditanyakan pada jajaran staf dan pimpinan RS.
6. Temuan atas ketidaklengkapan dokumen/
kekurangan mutu pelayanan harus diperbaiki
saat itu setelah mendapat rekomendasi surveyor.
7. Telusur lingkungan terhadap fasilitas rs
8. Telusur KPS
9. Presentasi FMEA, Pedoman Praktik Klinis/Clinical
Pathways, Risk Manajemen Dan IKP (Insiden
Keselamatan Pasien)
10.Wawancara Pimpinan
11.Exit Conference
C. Hasil penilaian :

1. Ada 4 kriteria hasil penilaian terhadap EP :

Tercapai penuh ( skor 10)
Melalui wawancara baik pada pasien/keluarga dan staf
ditemukan jawaban ya atau selalu, atau dapat
menjawab sesuai dengan konteks pertanyaan
Melalui observasi dokumen, ditemukan minimal 9 dari
10 dokumen yang diminta atau 90 % dokumen lengkap
Melalui observasi bukti pelaksanaan, kegiatan/tindakan
sudah berjalan minimal 4 bulan terakhir dari masa
penilaian
2. Tercapai sebagian (skor 5)
Melalui wawancara baik pada pasien/keluarga dan staf
ditemukan jawaban tidak selalu atau kadang-
kadang,
Melalui observasi dokumen, ditemukan 50 sampai 89 %
dokumen yang diminta
Bukti dipenuhinya persyaratan hanya dapat ditemukan
di sebagian daerah/unit kerja dimana persyaratan
harus ada
Kebijakan/prosedur dapat dilaksanakan tetapi tidak
dapat dipertahankan
Melalui observasi bukti pelaksanaan, kegiatan/tindakan
sudah berjalan 1 3 bulan terakhir dari masa penilaian
3. Tidak tercapai (skor 0)
Melalui wawancara baik pada pasien/keluarga dan staf
ditemukan jawaban jarang atau tidak pernah,
Melalui observasi dokumen, ditemukan <50% dari
dokumen yang diminta
Bukti dipenuhinya persyaratan tidak dapat ditemukan
di daerah/unit kerja dimana persyaratan harus ada
Kebijakan/proses ditetapkan tetapi tidak dilaksanakan
Melalui observasi bukti pelaksanaan, kegiatan/tindakan
sudah berjalan hanya 1 bulan terakhir dari masa
penilaian
4. Tidak dapat diterapkan
Sebuah EP dinilai tidak dapat diterapkan jika
persyaratan dari EP tidak dapat diterapkan di RS
(contohnya, RS tidak melakukan riset, tidak ada donasi
organ)

Nilai skor akan diakumulasikan pada masing-masing

standar yang terdapat dalam bab untuk menentukan
apakah suatu standar telah mencapai batas yang telah
ditentukan.

EP dinilai dalam skore, sedangkan standard dan bab/grup

dinilai dalam persen (%)
Bagaimana kriteria dan katagori
kelulusan Akreditasi di RS ?

Bagi RS yang telah lulus akreditasi versi

2012 akan di katagorikan ke dalam 4
tingkatan :
 Pokja Pratama Madya Utama Paripurna
SKP Tiap BAB dan
HPK Rata-rata
PPK Grup MAYOR Tiap BAB
PMKP dg Nilai 80% dan Rata-rata
Grup MAYOR Tiap BAB
MDGs
dg Nilai dan Rata-rata
APK 80% Grup MAYOR Tiap BAB dan
AP
dg Nilai rata-rata Grup
PP 80%
Tiap BAB dan Mayor dg Nilai
PAB
Rata-rata 80%
MPO
Grup MINOR Tiap BAB dan
MKI Rata-rata
dg Nilai 20%
KPS Grup MINOR
PPI dg Nilai Grup MINOR
TKP 20% dg Nilai
MFK 20%
Langkah menuju sukses akreditasi :
1. Komitmen dari semua staf dan pimpinan rumah
sakit terhadap akreditasi
2. Bekerja sesuai dengan kebijakan, pedoman, dan
SPO yang telah ditetapkan
3. Senantiasa evaluasi diri untuk mutu pelayanan
yang lebih baik
4. Utamakan kepentingan & keselamatan pasien
SELF ASSESSMENT MFK
(MANAJEMEN, FASILITAS DAN
KESELAMATAN)
Petunjuk pengisian/ Keterangan:

Lembar ini terdiri atas 4 kolom. Kolom 1 untuk

Standar Akreditasi, kolom 2 berisi pertanyaan atau
pernyataan yang skor nya agar diisikan menurut
penilaian RS di kolom 3. Skala skor dapat diisikan
dari angka 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 sesuai kondisi
saat ini. Kolom 4 agar diisi penjelasan atas skor
(Adanya dokumen pendukung; bukti; fakta;
kebijakan; pedoman; panduan; program; risalah
rapat; hasil analisa; SPO; implementasi di lapangan;
dll)
 MATERI TELUSUR SKOR PENJELASAN ATAS SKOR

1 2 3 4
MFK 1 1. Apakah Pimpinan RS dan Daftar peraturan
dan perundangan
mereka yang bertanggung yang
jawab atas pengelolaan dipergunakan :
fasilitas mengetahui UU, PP,
Permenkes dan
peraturan perundang- Peraturan
undangan dan ketentuan Perundangan
terkait fasilitas RS
lainnya yang berlaku
terhadap fasilitas RS ?
 Daftar ijin-2 ijin
2. Apakah Pimpinan menerapkan RS, genset, petir,
boiler, pemadam
ketentuan yang berlaku atau kebakaran, UUG,
incenerator perlu
ketentuan alternatif yang disetujui dibentarisasi sesuai
dengan kondisi
? rumah sakit masing-
masing kemudian
dilengkapi.

Kesesuaian hasil
3. Apakah Pimpinan memastikan RS
laporan atau
memenuhi kondisi seperti hasil hasil
pemeriksaan
laporan terhadap fasilitas atau fasilitas RS perlu
catatan pemeriksaan yang peningkatan :
kelayakan RS,
dilakukan oleh otoritas setempat ? blok plan,
master plan,
kelayakan
sarana dan
prasarana serta
alat.
MFK 2 1. Apakah ada Program MFK meliputi :
1. Keselamatan dan Keamanan
rencana tertulis Keselamatan---Suatu tingkatan keadaan tertentu dimana
gedung, halaman/ground dan peralatan rumah sakit tidak
yang mencakup a) menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, staf dan
pengunjung
sampai f) Maksud Keamanan----Proteksi dari kehilangan, pengrusakan dan
dan Tujuan kerusakan, atau akses serta penggunaan oleh mereka yang
tidak berwenang
(pedoman, 2. Bahan berbahaya-----penanganan, penyimpanan dan
penggunaan bahan radioaktif dan bahan berbahaya
panduan K3, lainnya harus dikendalikan dan limbah bahan berbahaya
bencana, dll) ? dibuang secara aman.
3. Manajemen emergensi----tanggapan terhadap wabah,
bencana dan keadaan emergensi direncanakan dan efektif
4. Pengamanan kebakaran----Properti dan penghuninya
dilindungi dari kebakaran dan asap.
5. Peralatan medis---peralatan dipilih, dipelihara dan
digunakan sedemikian rupa untuk mengurangi risiko.
6. Sistem utilitas----listrik, air dan sistem pendukung lainnya
dipelihara untuk meminimalkan risiko kegagalan
pengoperasian
MFK 2 2. Apakah rencana tersebut terkini Inventarisasi
rencana ter
atau di update ? tulis tahun
terakhir dan
lengkapi.

3. Apakah rencana tersebut Bukti

pelaksanaan
dilaksanakan sepenuhnya ? dan
peningkatan
kinerja
4. Apakah RS memiliki proses Prosedur
evaluasi
evaluasi periodic dan update rencana
rencana tahunan ? tahunan dan
hasil evaluasi
MFK 3 Tim K-3 RS :
1. Apakah program pengawasan dan
Pokja
pengarahan ditugaskan kepada MFK
Komite
satu orang atau lebih. ? K3RS /
MFK

Tim K-3 RS
2. Apakah kompetensi petugas
sudah dilatih
tersebut berdasarkan atas (internal atau
ekternal) :
pengalam an atau pelatihan ? Tim medis
dan tim
teknis
Tim ronde
 Program kerja dari Tim
MFK 3 3. Apakah petugas tersebut K-3 RS

merencanakan dan melaksanakan Program pengawasan

meliputi :
a. merencanakan
program meliputi elemen a) sampai semua aspek dari
program;
g) Maksud dan Tujuan ? b. melaksanakan
program;
c. mendidik staf;
d. memonitor dan
melakukan uji
coba program;
e. melakukan
evaluasi dan revisi
program secara
berkala;
f. memberikan
laporan tahunan
ke badan
pengelola tentang
pencapaian
program
g. menyelenggarakan
pengorganisasian
dan pengeleloaan
secara konsisten
dan terus-menerus
MFK 3.1 1. Apakah ada program untuk Lakukan
penyusunan
program
memonitor semua aspek dari
monitoring terkait
program manajemen risiko dengan risk
manajemen
fasilitas/lingkungan ? pencatatan &
pelaporan
kecelakaan kerja

Lakukan PDCA
2. Apakah data monitoring digunakan MFK untuk
peningkatan
untuk mengembangkan/
kinerja
meningkatkan program ? pelaksanaan MFK
MFK 4 Lakukan mapping
1. Apakah RS mempunyai program utk
risiko daerah-
memberikan keselamatan dan keamanan daerah mana yang
rawan terhadap
bagi fasilitas fisik, termasuk memonitor keselamatan dan
keamanan di RS
dan mengaman kan area yang
identifikasi
diidentifikasi sebagai risiko keamanan ? daerah-2 yang
beresiko di RS.
Lakukan kegiatan
2. Apakah program tersebut memastikan
identifikasi
bahwa semua staf, pengunjung & merupakan salah
satu program
pedagang/vendor dpt diidentifikasi, & keselamatan dan
keamanan
semua area yang berisiko keamanannya
dengan
dimonitor dan dijaga keamanannya ? memberikan badge
name khususnya di
daerah yang
rawan.
 Kebijakan/pedom
3. Apakah program tersebut efektif an/panduan/SPO
keselamatan dan
untuk mencegah cedera dan keamanan fasilitas
fisik
Program
mempertahankan kondisi aman bagi keselamatan dan
keamanan fasilitas
pasien, keluarga, staf dan pengunjung. fisik

? Dokumen:
Laporan kejadian
cedera
Pelaksanaan
pengamanan pada
masa
pembangunan dan
renovasi
MoU dengan
penyewa lahan RS

Pelaksanaan
4. Apakah program meliputi
Manajemen
keselamatan dan keamanan selama Proyek dalam
pembangunan
masa pembangunan dan renovasi ? dan renovasi
 Sumber daya :
5. Apakah pimpinan memanfaatkan
RS / BLUD
sumber daya sesuai rencana yang Kab / Kota
Provinsi
disetujui ? Kemenkes
Masyarakat
Swakelola /
Kerja bakti

Unit independen,
6. Apakah terdapat badan independen contoh : kantin,
bank, toko buku,
dalam fasilitas pelayanan pasien &
dll harus patuh
RS memastikan bahwa badan terhadap program
keselamatan dan
tersebut mematuhi program kemanan yang
dibuat oleh RS.
keselamatan. ? Ada monitoring
kepatuhan dari
Tim K-3 RS
MFK 4.1 1. Apakah RS mempunyai hasil Pemeriksaan
fasilitas fisik
pemeriksaan fasilitas fisik terkini merupakan
salah satu
dan akurat yang didokumentasikan program
? keselamatan
dan keamanan
Hasil
2. Apakah RS mempunyai rencana
pemeriksaan
mengurangi risiko yang nyata bila ada masalah
rencana
berdasarkan pemeriksaan tersebut perbaikan
?

Progres
3. Apakah RS memperlihatkan
pelaksanaan
kemajuan dalam melaksanakan rencana

rencananya ?
MFK 4.2 1. Apakah RS menyusun rencana dan Renstra 5
tahun
anggaran yang memenuhi RKAP / RBA
Dana DAK
peraturan perundangan dan Dana Provinsi
ketentuan lain ? Donatur

2. Apakah RS menyusun rencana dan Program

kegiatan
anggaran untuk meningkatkan atau anggaran untuk
mengganti sistem, bangunan, atau pemenuhan
persyaratan
komponen yang diperlukan agar sarana,
fasilitas tetap dapat beroperasi prasarana dan
peralatan RS.
secara aman dan efektif ?
MFK 5 1. Apakah RS mengidentifikasi bahan Daftar bahan
dan imbah berbahaya dan berbahaya
lihat Kepmenkes
mempunyai daftar 363
terbaru/mutakhir dari bahan Identifikasi
berbahaya tersebut di rumah sakit ? bahaya/mapping
risiko

2. Apakah rencana untuk Rencana

penanganan, penyimpanan dan perencanaan,
pengadaan,
pengguna an yang aman disusun penyimpanan,
dan diimplementasikan/ diterapkan penggunaan, bila
? ada paparan
bahan berbahaya.

3. Apakah rencana untuk pelaporan Lihat EP 2

dan investigasi dari tumpahan,
paparan (exposure) dan insiden
lainnya disusun dan diterapkan.?
4. Apakah rencana untuk penanganan Panduan
penanganan
limbah yang benar di dalam rumah limbah
sakit dan pembuangan limbah dengan pihak
berbahaya secara aman dan sesuai 3

ketentuan hukum disusun dan

diterapkan ?

5. Apakah rencana utk alat & APD

prosedur perlindungan yg benar
dalam penggunaan, ada tumpahan
dan paparan disusun & diterapkan ?
6. Apakah rencana untuk MSDS
mendokumentasikan persyaratan,
meliputi setiap izin, lisensi/
ketentuan persyaratan lainnya
disusun dan diterapkan. ?
7. Apakah rencana untuk pemasangan Pemasangan
label pada bahan dan limbah label, sesuai
berbahaya disusun dan diterapkan. dengan jenis
? bahaya nya.

8. Apakah bila terdapat unit Monitoring K-3

independen dalam fasilitas /pengawasan
pelayanan pasien yang akan dari K-3 RS
disurvei, rumah akit memastikan
bahwa unit tersebut mematuhi
rencana penanganan bahan
berbahaya. ?
MFK 6 1. Apakah RS telah mengidenfikasi Identifikasi
kemungkinan terjadinya bencana bencana
internal dan eksternal, seperti internal dan
keadaan darurat dalam masyarakat, external yang
wabah dan bencana alam atau
bisa
bencana lainnya, serta terjadinya
menimpa RS
kejadian wabah yg menimbulkan
terjadinya risiko yang signifikan. ?
MFK 6 2. Apakah RS Rencana tersebut berisikan proses untuk :
merencanakan utk a. menetapkan jenis, kemungkinan dan
konsekuensi dari bahaya, ancaman dan
menangani kejadian;
kemungkinan b. menetapkan peran rumah sakit dalam
bencana, meliputi kejadian tersebut;
item a) sampai g) di c. strategi komunikasi pada kejadian;
d. pengelolaan sumber daya pada waktu
maksud & tujuan kejadian, termasuk sumber daya
MFK 6 ? alternatif;
e. pengelolaan kegiatan klinis pada waktu
kejadian, termasuk alternatif tempat
pelayanan;
f. identifikasi dan penugasan peran dan
tanggung jawab staf pada waktu
kejadian
g. proses untuk mengelola keadaan
darurat/kedaruratan bila terjadi
pertentangan antara tanggung jawab
staf secara pribadi dengan tanggung
jawab rumah sakit dalam hal penugasan
staf untuk pelayanan pasien
MFK 6.1 1. Apakah seluruh Simulasi bencana /
implementasi uji coba
rencana diuji coba secara penanggulan kedaruratan
komunitas sekurang-
tahunan sekurang- kurangnya c) sampai g)
kurangnya elemen kritis
dari c) sampai g) dari
rencana
Debriefing dan hasil tanya
2. Apakah pada akhir
jawab / posttest dari hasil uji
setiap uji coba, coba yang diselenggarakan

dilakukan tanya-jawab
(debriefing) mengenai
ujicoba yg dilakukan ?
3. Apakah bila terdapat badan Tim K3 KRS
melakukan
independen dalam fasilitas pelayanan monitoring
pasien yang akan disurvei, rumah kepatuhan.
sakit memastikan bahwa unit
tersebut mematuhi rencana kesiapan
menghadapi bencana. ?
MFK 7 Pengamanan kebakaran
1. Apakah RS merencanakan
: smoke detector, alarm,
program untuk apar, sprinkle, hidrant,
pintu darurat.
memastikan seluruh
penghuni RS aman dari Pedoman
penanggulangan
kebakaran, asap atau kebakaran,
kewaspadaan bencana
kedaruratan lain yang dan evakuasi
bukan kebakaran ? Monev unit independen

Dokumen :
Pelatihan
penanggulangan
kebakaran,
kewaspadaan bencana
dan evakuasi
2. Apakah program dilaksanakan secara terus-

menerus dan komprehensif untuk memastikan

bahwa seluruh ruang rawat pasien dan tempat

kerja staf termasuk dalam program. ?

3. Apakah bila terdapat badan independen di

fasilitas pelayanan pasien yang akan

disurvei, RS memastikan bahwa badan

tersebut mematuhi rencana pengamanan

kebakaran. ?
MFK 7.1 1. Apakah program termasuk Misal : pintu
emergency
pengurangan risiko kebakaran ? tidak bisa
dibuka dari luar.

Asesmen risiko
2. Apakah program termasuk
bila ada
asesmen risiko kebakaran saat renovasi.

ada pembangunan di atau

berdekatan dengan fasilitas ?

Smoke detector/
3. Apakah program termasuk deteksi
patroli
dini kebakaran dan asap ? kebakaran
4. Apakah program termasuk APAR
meredakan kebakaran dan
pengendali an (containment)
asap. ?
5. Apakah program termasuk Evakuasi ke
tempat aman.
evakuasi/ jalan keluar yang aman
dari fasilitas bila terjadi
kedaruratan akibat kebakaran dan
kedaruratan bukan kebakaran. ?
MFK 7.2 1. Apakah sistem deteksi kebakaran Pemeriksaan
fasilitas
dan pemadaman diinspeksi & di uji pengaman
coba, serta dipelihara, yg kebakaran
frekuensinya ditetapkan oleh RS ?

2.Apakah staf dilatih untuk Diklat

/simulasi
berpartisipasi dalam perencanaan pengamanan
pengamanan kebakaran dan asap ? kebakaran
 Simulasi
3. Apakah semua staf berpartisipasi
kebakaran
sekurang-kurangnya setahun sekali setahun sekali.

dalam rencana pengamanan

kebakaran dan asap ?

Akan diminta
4. Apakah staf dapat memeragakan
simulasi.
cara membawa pasien ke tempat
aman. ?
Dokumen
5. Apakah pemeriksaan, uji coba dan
pemeriksaan, uji
pemeliharaan peralatan dan sistem coba dan
pemeliharaan.
didokumentasikan. ?
MFK 7.3 1. Apakah RS membuat kebijakan Peraturan
larangan
dan/atau prosedur untuk melarang merokok

merokok ?

Sasaran
2. Apakah kebijakan dan/atau
peraturan
prosedur tersebut berlaku bagi larangan
merokok
pasien, keluarga, pengunjung dan
staf ?

Hasil monitoring
3. Apakah kebijakan dan/atau
yang tidak
prosedur tersebut telah merokok

dimplementasikan ?
MFK 8 - Kebijakan pengelolaan
1. Apakah peralatan peralatan medik
- Prosedur-prosedur
medis di seluruh RS pengelolaan peralatan
medik
dikelola sesuai - SK. Direktur Rencana
kerja dan anggaran
rencana ? pengadaan dan
pemeliharaan peralatan
medik
- PDCA Pengelolaan
Peralatan Medik.
MFK 8
2. Apakah ada daftar - Daftar inventaris semua
peralatan medik di rumah
sakit
inventaris untuk - Daftar peralatan medik setiap
unit pelayanan di rumah sakit
seluruh peralatan - Daftar peralatan life support
diperbaharui secara berkala
medis ? - Back up peralatan life support
- Ketentuan darurat peralatan
life support terkait penunjang
utiliti / catu daya (lisstrik, air,
gas, udara tekan dll.)

3. Apakah peralatan - Kebutuhan kalibrasi

- Jadwal kalibrasi
- Hasil kalibrasi
medis diinspeksi

secara teratur ?
4. Apakah peralatan - Inspeksi (uji fungsi dan
uji coba) alat baru
medis diuji coba sejak - Inspeksi (uji fungsi dan
uji coba) alat yang
baru dan sesuai umur, dimutasi dari tempat
lama ke tempat baru
- Inspeksi (uji fungsi dan
penggunaan dan
uji coba) alat yang telah
melampaui umur teknis
rekomendasi pabrik ? - Inspeksi (uji fungsi dan
uji coba) dalam rangka
pelaksanaan garansi oleh
supplier
 - Kebutuhan
5. Apakah ada program pemeliharaan preventif
(kuantitatif dan
pemeliharaan preventif kualitatif)
- Jadwal pemeliharaan
? preventif (pemeliharaan
kuantitatif dan
kualitatif).
- Penggantian aksesoris
rusak dan sparepart
yang mempunyai umur
teknis
- Penerapan label laik
pakai, label rusak dan
label recall
 - Kriteria kompetensi
6. Apakah tenaga yang
tenaga pengelola
peralatan medik
kompeten
- Kajian kebutuhan
memberikan tenaga pengelola
peralatan medik
pelayanan ini ? - Pemenuhan
kebutuhan SDM dan
sertifikasinya
- Kajian kebutuhan
pelatihan dan jadwal
pelatihan operator &
teknisi peralatan
medik
MFK 8.1 1. Apakah data hasil Evaluasi hasil pengelolaan
peralatan medik :
monitoring - Bukti pelaksanaan preventif
maintenance
dikumpulkan dan - Bukti penggantian aksesoris
didokumentasikan / sparepart
- Bukti pelaksanaan kalibrasi
untuk program - Bukti pelaksanaan perbaikan
- Bukti penanganan
manajemen permintaan pemakai /
peralatan medis ? respon time
- Bukti alat ukur yang dipakai
terkalibrasi
- Bukti adanya instruksi kerja,
lembar kerja dan hasil kerja
MFK 8.1 2. Apakah data hasil - Tindak lanjut dan
peningkatan kinerja
monitoring digunakan pengelolaan peralatan
utk keperluan medik
perenca naan dan - Kajian alat dihapuskan
atau diperbaiki atau di
perbaikan ? overhoule
- Kajian penggantian
alat rusak berat
dengan alat baru
MFK 8.2 1. Apakah ada sistem penarikan
kembali produk/peralatan di
RS ?
2. Apakah kebijakan atau
prosedur yang mengatur
penggunaan setiap produk &
peralatan yg dalam proses
penarikan kembali ?
3. Apakah kebijakan dan
prosedur tersebut
diimplementasikan. ?
- Sistem penarikan kembali
produk peralatan medik
antara rumah sakit dan pihak
luar karena cacat produk
- Sistem penarikan kembali
produk peralatan medik
karena rusak dalam
pelayanan
Prosedur penggunaan / back up
peralatan medik yang dalam
proses penarikan kembali karena
cacat produk dan atau rusak
dalam pelayanan.
Bukti pelaksanaan prosedur
penarikan kembali peralatan
medik karena cacat produk dan
atau rusak dalam pelayanan
MFK 9
1. Apakah air minum tersedia 24 jam
Wawancara
sehari, tujuh hari seminggu ?

2. Apakah listrik tersedia 24 jam

Wawancara
sehari, tujuh hari seminggu ?
MFK 9.1 1. Apakah RS mengidentifikasi area Mapping daerah
berisiko bila
terjadi kegagalan
dan pelayanan yang berisiko paling
listrik dan atau air
tinggi bila terjadi kegagalan listrik
atau air minum terkontaminasi
atau terganggu. ?

Program
2. Apakah RS berusaha untuk mengatasinya
prioritas untuk
mengurangi risiko bila hal itu
yang ditangani.
terjadi. ?
Sumber listrik
3. Apakah RS merencanakan sumber alternatif
genset
listrik dan air minum alternatif
Sumber air minum
dalam keadaan emergensi. ? alternatif
sumur dalam.
MFK 9.2 1. Apakah RS melakukan uji coba Uji coba
sumber air minum alternatif
sekurangnya setahun sekali atau
lebih sering bila diharuskan oleh
peraturan perundangan yang
berlaku/oleh kondisi sumber air ?

2. Apakah RS mendokumentasi hasil Dokumen uji

coba
uji coba tersebut?
3. Apakah RS melakukan uji coba Uji coba
uji coba alih
sumber listrik alternatif daya.
sekurangnya setahun sekali atau
lebih sering bila diharuskan oleh
peraturan perundangan yang
berlaku/ oleh kondisi sumber
listrik. ?

4. Apakah RS mendokumentasi hasil Dokumen uji

coba.
uji coba tersebut ?
MFK 10 Identifikasi
1. Apakah RS mengidentifikasi sistem2 yang
penting/utama
gas medis,
system pendukung, gas medis, suction,
comppress air, dll
ventilisasi dan sistem kunci lainnya

Bukti pemeriksaan
2. Apakah Sistem kunci diperiksa

secara teratur ?
 Bukti uji coba
3. Apakah Sistem kunci diuji coba

secara teratur ?

Bukti
4. Apakah Sistem kunci dipelihara pemeliharaan.

secara teratur ?

Bukti
5. Apakah Sistem kunci ditingkatkan perbaikan, bila
ada.
bila perlu ?
MFK 10.1 Hasil
1. Apakah kualitas air dimonitor pemeriksaan
kualitas air dan
secara teratur ? tindak lanjunya
bila ada
masalah.

Hasil
2. Apakah air yang digunakan untuk pemeriksaan
kualitas air
hemodialisis/chronic renal dialysis untuk dialisis

diperiksa secara teratur ?

MFK 10.2 1. Apakah data hasil monitoring Hasil
pemeriksaan
dikumpulkan dan dikumpulkan ,
didokumentasikan untuk program analisa

manajemen pendukung/utiliti
medis ?

2. Apakah data hasil monitoring Rencana

tindak lanjut
digunakan untuk tujuan perencana dari hasil
an dan peningkatan ? pemeriksaan
MFK 11 Diklat MFK untuk
1. Apakah utk setiap komponen dari semua shift

program manajemen fasilitas &

keselamatan RS, ada pendidikan yg
direncanakan utk memastikan staf
dari semua shift dapat menjalankan
tanggung jawab mereka secara
efektif ?
Pendidikan untuk
2. Apakah pendidikan meliputi pengunjung,
pedagang/vendor
pengunjung, pedagang/vendor, brosur-2,
signed/rambu,
peker ja kontrak & lainnya yg Pengunjung,
misalnya undangan
diidentifikasi RS serta stafnya yang rapat sebelum
acara mulai harus
bekerja dalam beberapa shift ? ada safety briefing.
MFK 11.1 1. Apakah staf dapat menjelaskan Wawancara
atau diminta
dan/atau memperagakan peran simulasi
mereka dalam menghadapi peran staff
kebakaran ?

2. Apakah staf dapat menjelaskan Wawancara

atau diminta
dan/atau memperagakan simulasi
tindakan untuk menghilangkan,
mengurangi/ meminimalisir atau
melaporkan tentang keselamatan,
keamanan dan risiko lainnya ?
3. Apakah staf dapat menjelaskan Wawancara
dan/atau memperagakan
tindakan, kewaspadaan, prosedur
dan partisipasi dalam
penyimpanan, penanganan dan
pembuangan limbah gas medis,
bahan dan limbah berbahaya dan
yang berkaitan dengan
kedaruratan ?

4. Apakah staf dapat menjelaskan Wawancara

dan/atau memperagakan dan diminta
prosedur dan peran mereka dalam simulasi.
penanganan kedaruratan dan
bencana internal atau ekternal
(community) ?
MFK 11.2 1. Apakah staf dilatih untuk Pelatihan untuk
operator alat medik
mengoperasikan dan sistem utiliti
peralatan medis dan
sistem utiliti sesuai
ketentuan pekerjaannya
?
2. Apakah staf dilatih Pelatihan untuk
pemelihara alat dan
untuk memelihara sistem utiliti
peralatan medis dan
sistem utiliti sesuai
ketentuan pekerjaannya
?
MFK 11.3 1. Apakah pengetahuan Hasil test
pengetahuan staf
staf dites berdasarkan
perannya dalam
memelihara fasilitas
yang aman dan efektif ?

2. Apakah pelatihan dan Dokumentasi hasil

testing staf
didokumentasikan
dengan mencatat siapa
yang dilatih dan dites,
serta hasilnya ?
 Selamat Berjuang
Dalam Pemenuhan Kesesuaian Mutu
Akreditasi RS versi KARS 2012 / JCI
Dengan Optimal di RS Anda

Terima Kasih
Ir. Supardjo, M.Kes
Konsultan Manajemen RS &
Medical Equipment Specialist