RS GADING MEDIKA

Kesembuhan Dan Kepuasan Anda Adalah Kebanggaan Kami

Jl. Citandui No. 34 Kode Pos 38221 Telp. (0736) 5500938 Bengkulu
email : rsgadingmedika805@gmail.com

SELF ASSESSMENT BWNCANA

RS GADING MEDIKA
Modul 1 . Bahaya yang berdampak pada keamanan rumah sakit dan peranan rumah sakit dalam pengelolaan darurat dan
bencana
1.1 Bahaya Tingkat Bahaya Apakah rumah Observasi
Rendah Sedang Tinggi sakit siap untuk (komentar
merespon bahaya evaluator)
ini?
Jika ya, tandai di
kotak
1.1.1 Geologi
Gempa bumi 
Pergerakan massa kering – 
tanah longsor
Tsunami 
Bahaya geologi lain 
(misalnya rockfall,
penurunan permukaan
tanah/subsidence, puing-
puing dan lumpur)

1.1.2.1 Bahaya Meteorologi

Siklon / badai / topan 
Badai local 
Bahaya meteorology 
lainnya (misalnya badai
pasir, hembusan angin)
1.1.2.2 Bahaya Hidrologi
Pergerakan massa basah – 
tanah longsor
Bahaya hidrologi lain 
(misalnya pasang, longsor,
banjir pesisir
1.1.2.3 Bahaya klimatologi
Suhu ekstrim (misalnya 
gelombang panas, dingin,
kondisi musim dingin yang
ekstrim – dzud)
Kebakaran liar (misalnya 
hutan, lahan pertanian,
area tempet tinggal
masyarakat)
Kekeringan 
Perubahan iklim (misalnya 
naiknya level air laut)
Epidemi, pandemic, dan 
penyakit yang bermunculan
Wabah dari makanan
Serangan hama 
Bahaya biologi lainnya
(sebutkan)
Bahaya yang disebabkan 
oleh manusia
Bahaya indistri (misalnya 
kimia, radiologi)
Kebakaran (misalnya 
gedung)
Bahan berbahaya (kimia, Kimia tinggi
biologi, radiologi) Biologi tinggi
Rad tinggi
Pemadaman listrik 
Gangguan pasokan air 
Kecelakaan transportasi Laut rendah Darat sedang
(misalnya transportasi Udara sedang
udara, laut, darat, kereta,
air)
Bahaya teknologi lainnya 
(misalnya polusi udara,
reruntuhan, kontaminasi
makanan/minuman, nuklir)
1.1.5 Bahaya Sosial
Tindakan keamanan untuk 
bangunan dan staf rumah
sakit
Konflik bersenjata 
Kerusuhan sipil (termasuk 
demonstrasi)
Peristiwa perkumpulan 
massa
Populasi pengungsi
Bahaya social lainnya 
(misalnya ledakan,
terorisme)
1. Kerusakan struktural 
utama sebelumnya atau
kegagalan bangunan rumah
sakit
2. Rumah sakit dibangun 
dan/atau diperbaiki
menggunakan standar saat
ini
3. Efek dari renovasi atau 
modifikasi pada tampilan
struktur rumah sakit
4. Struktur sistem desain 
5. Kondisi bangunan 
6. Kondisi bahan konstruksi 
7. Interaksi elemen 
nonstructural dengan
struktur
8. Kedekatan bangunan 
(untuk gempa deteksi
getaran)
9. Kedekatan bangunan 
(efek terowongan angin dan
api)
 


10. Rincian dari struktur, 
termasuk penghubung
12. Rasio kekuatan kolom 
terhadap kekuatan balok
13. Keamanan fondasi 
14. Penyimpangan dalam 
membangun rencana
struktur (kekakuan, massa,
resistensi)
15. Penyimpangan di 
ketinggian bangunan
16. Penyimpangan di 
ketinggian lantai
17. Integritas struktural 
atap
18. Ketahanan strukural 
terhadap bahaya selain
gempa bumi dan angin
kencang

Petugas

Nama / tanda tangan evaluator

Modul 2. Keamanan Non Struktural
1.1 Bahaya Tingkat Bahaya Apakah rumah sakit Observasi
siap untuk merespom
Rendah Sedang Tinggi (komentar
bahaya ini?
evaluator)
Jika ya, tandai di kotak

3.1 Keamanan Arsitektur

19. Kerusakan besar dan 

perbaikan dari unsur-unsur
nonstructural

20. Kondisi dan keamanan dari 

pintu, pintu keluar, dan pintu
masuk

21. Kondisi dan keamanan 

jendela dan shutter

22. Kondisi dan kemanan unsur- 

unsur lain dari building envelope
(misalnya dinding luar, facing)

23. Kondisi dan keamanan atap 

24. Kondisi dan keamanan pagar 

dan parapets

25. Kondisi dan keamanan 

dinding perimeter dan pagar

26. Kondisi dan keamanan dari 

unsur arsitektur lain (misalnya
cornice, ornament, cerobong
asap, tanda)
27. Kondisi yang aman untuk 
pergerakan di luar gedung rumah
sakit

28. Kondisi yang aman untuk 

pergerakan di dalam gedung
(misalnya koridor, tangga)

29. Kondisi dan keamanan 

dinding dan partisi internal

30. Kondisi dan keamanan langit- 

langit palsu atau ditangguhkan

31. Kondisi dan keamanan sistem 

lift

32. Kondisi dan keamanan tangga 

dan landau

33. Kondisi dan keamanan 

penutup lantai

3.2 Perlindungan infrastruktur , 

akses, dan keamanan fisik

34. Lokasi pelayanan kritis rumah 

sakit dan peralatan di rumah
sakit sehubungan dengan bahaya
setempat

35. Jalur akses rumah sakit

36. Pintu darurat dan jalur 

evakuasi

37. Keamanan fisik bangunan, 

peralatan, staf dan pasien

3.3 Sistem Kritis 

3.3.1 Sistem listrik 

38. Kapasitas alternative sumber 

listrik (misalnya generator)

39. Tes regular alternative 

sumber listrik di area kritis

40. Kondisi dan keamanan 

alternative sumber listrik

41. Kondisi dan keamanan 

peralatan listrik , kabel dan
saluran kabel

42. Sistem yang berlebihan untuk 

pasokan listrik local

43. Kondisi dan keamanan 

control panel, overload breaker
switch dan kabel

44. Sistem pencahayaan untuk 

daerah-daerah kritis di rumah
sakit

45. Kondisi dan keamanan 

pencahayaan internal dan
eksternal

46. Sistem listrik eksternal yang 

dipasang untuk penggunaan
rumah sakit
47. Pemeliharaan darurat dan 
pemulihan pasokan listrik dan
sumber alternative

3.3.2 Sistem Telekomunikasi 

48. Kondisi dan keamanan 

antena

 49. Kondisi dan 

keamanan sistem yang
bertegangan rendah dan
ekstra –rendah (internet
dan telepon)

50. Sistem komunikasi alternative 

51. Kondisi dan keamanan 

peralatan dan kabel
telekomunikasi

52. Efek dari sistem 

telekomunikasi eksternal pada
komunikasi rumah sakit

53. Keamanan situs untuk sistem 

telekomunikasi

54. Kondisi dan keamanan sistem 

komunikasi internal

55. Pemeliharaan pada kondisi 

darurat dan pemulihan standard
an alternative sistem
telekomunikasi

3.3.3 Sistem Penyediaan Air 

56. Cadangan air untuk layanan 
dan fungsi rumah sakit

57. Lokasi tangki penyimpanan 

air

58. Keamanan sistem distribusi 

air

59. Alternatif pasokan air ke 

pasokan air biasa

60. Tambahan sistem pompa 

61. Pemeliharaan darurat dan 

pemulihan sistem pasokan air

3.3.4 Sistem Perlindungan 

Terhadap Kebakaran

62. Kondisi dan keamanan dari 

sistem perlindungan (pasif)
kebakaran

63. Sistem deteksi api / asap 

64. Sistem pemadaman api 

(otomatis dan manual)

65. Pasokan air untuk 

pemadaman api

66. Pemeliharaan kondisi darurat

dan pemulihan sistem proteksi
kebakaran

3.3.5 Sistem Pengelolaan Limbah 

67. Keamanan dari sistem air 

limbah yang tidak berbahaya

 68. Keamanan dari 

sistem pembuangan air
limbah yang berbahaya

69. Keamanan dari sistem limbah 

padat yang tidak berbahaya

70. Keamanan dari sistem limbah 

padat yang berbahaya

71. Pemeliharaan darurat dan 

pemulihan dari semua jenis
sistem manajemen limbah rumah
sakit

3.3.6 Sistem Penyimpanan Bahan 

Bakar ( misalnya gas, bensin, dan
diesel)

72. Bahan bakar cadangan 

73. Kondisi dan keamanan tangki 

bahan bakar di atas tanah dan /
atau silinder

74. Lokasi aman untuk 

penyimpanan bahan bakar yang
jauh dari bangunan rumah sakit

75. Kondisi dan keamanan sistem 

distribusi bahan bakar (katup,
selang, penghubung)
76. Pemeliharaan kondisi darurat 
dan pemulihan cadangan bahan
bakar

3.3.7 Sistem gas medis 

77. Lokasi tempat penyimpanan 

gas medis

78. Keamanan tempat 

penyimpan untuk tangki gas
dan/atau silinder

79. Kondisi dan keamanan sistem 

distribusi gas medis (misalnya
katup, pipa, penghubung)

80. Kondisi dan keamanan 

silinder gas medis dan peralatan
terkait di rumah sakit

81. Ketersediaan sumber-sumber 

alternative gas medis

82. Pemeliharaan keadaan 

darurat dan pemulihan sistem
gas medis

3.3.8 Pemanas, ventilasi, dan 

pendingin (HVAC)

83. Lokasi yang memadai untuk 

peralatan HVAC

84. Keamanan lingkungan sekitar

untuk peralatan HVAC
85. Keamanan dan kondisi 
operasi peralatan HVAC
(misalnya boiler, knalpot)

86. Dukungan yang memadai 

untuk saluran dan review
fleksibilitas dari saluran dan pipa
yang melintasi ekspansi sendi

87. Kondisi dan keamanan 

pipa, penghubung dan katup

88. Kondisi dan keamanan 

peralatan AC

89. Pengoperasian sistem AC 

(termasuk area tekanan negatif)

90. Pemeliharaan kondisi darurat 

dan pemulihan sistem HVAC

3.4 Peralatan dan Perlengkapan 

3.4.1 Peralatan dan perlengkapan 

kantor dan gudang

91. Keamanan rak beserta isinya 

92. Kemanan komputer dan 

printer

93. Keamanan peralatan 

94. Kondisi dan kemananan 

peralatan radiologi dan imaging

95. Kondisi dan keamanan 

peralatan dan persediaan
laboratorium

96. Kondisi dan keamanan 

peralatan medis di unit
perawatan darurat

97. Kondisi dan keamanan 

peralatan medis di unit
perawatan intensif atau
menengah

98. Kondisi dan keamanan 

peralatan dan perabotan di
apotek

99. Kondisi dan keamanan 

peralatan dan perlengkapan
dalam jasa sterilisasi

100. Kondisi dan keamanan 

peralatan medis untuk keadaan
darurat kebidanan dan
perawatan bayi

101. Kondisi dan keamanan 

peralatan medis dan persediaan
untuk perawatan darurat untuk
luka bakar

102. Kondisi dan keamanan 

medis peralatan kedokteran
nuklir dan terapi radiasi

103. Kondisi dan keamanan 

peralatan medis di layanan lain

104. Obat-obatan dan persediaan 

105. Disterilkan instrumen dan 
bahan lainnya

106. Peralatan medis yang 

khusus digunakan dalam keadaan
darurat dan bencana

107. Pasokan gas medis 

108. Mekanik volume ventilator 

109. Peralatan electromedical 

110. Peralatan dukungan hidup 

111. Persediaan, peralatan atau 

kecelakaan chart untuk
berhentinya kardiopulmoner

Petugas

Nama / Tanda tangan evaluator

Modul 3. Pengelolaan Darurat dan Bencana
1.1 Bahaya Tingkat Bahaya Apakah rumah Observasi
sakit siap untuk
Rendah Sedang Tinggi (komentar
merespom bahaya
ini? evaluator)

Jika ya, tandai di

kotak

4.1 Koordinasi Manajemen pada Saat Keadaan Darurat dan Bencana

112. Komite keadaan 

darurat/bencana rumah
sakit

113. Tanggungjawab dan 

pelatih an angota
Komite

114. Koordinatir 
manajemen yang
ditunjuk untuk mengatur
keadaan darurat dan
bencana

 115. Program 
kesiapsiagaan
untuk
menguatkan
respond an
pemulihan
 keadaan darurat
dan bencana

116. Sisem manajemen 

insiden rumah sakit

117. Pusat Operasi 

Darurat

118. Mekanisme 
koordinasi dan
pengaturan kerjasama
dengan lembaga
manajemen darurat /
bencana local

119. Mekanisme 
koordinasi dan
pengaturan kerjasama
dengan jaringan peduli
kesehatan

4.2 Respon dan rencana pemulihan rumah sakit untuk keadaan darurat bencana

120. Rencana respon 

rumah sakit untuk
keadaan darurat /
bencana

121. Sub rencana khusus 

bahaya rumah sakit
122. Prosedur untuk 
mengaktifkan dan
menonaktifkan rencana

123. Pelaksanaan, 
evaluasi, dan tindakan
perbaikam atas rencan
respon rumah sakit
terhadap keadaan
darurat bencana

124. Rencana pemulihan 

rumah sakit

4.3 Manajemen Komunikasi dan Informasi

125. Komunikasi 
eksternal dan internal
dalam keadaan darurat

126. Direktori pemegang 

saham eksternal

127. Prosedur untuk 

komunikasi dengan
publik dan media

128. Manajemen 
informasi pasien

4.4 Sumber Daya Manusia

129. Daftar kontak staff 

130. Ketersediaan staff 

131. Mobilisasi dan 

perekrutan personil
selama keadaan darurat
atau bencana

132. Tugas-tugas yang 

diberikan kepada
personil untuk respond
an pemulihan dalam
keadaan darurat atau
bencana

133. Kesejahteraan 
personil rumah sakit
selama keadaan darurat
atau bencana

4.5 Logistik dan Keuangan

134. Perjanjian dengan 

pemasok local dan
vendor untuk keadaan
darurat dan bencana

135. Transportasi 
selama keadaan darurat

136. Makanan dan 

minuman selama
keadaan darurat

137. Sumber daya 

keuangan selama
keadaan darurat dan
bencana

138.

Kesinambungan layanan 
perawatan dalam
keadaan darurat dan
kritis

139. Kesinambungan 
layanan dukungan klinis
yang penting

140. Ekspansi ruang 

yang dapat digunakan
untuk insiden korban
masal

141. Triase untuk 

keadaan darurat dan
bencana
142. Triase Tag dan 
perlengkapan logistic
lain untuk insiden
korban masal

143. Sistem untuk 

arahan, transfer, dan
penerimaan pasien

144. Infeksi 
pengawasan,
pencegahan, dan
pengendalian prosedur

145. Layanan psikososial 

146. Prosedur post- 

mortem bagi insiden
kematian masal

147. Rencana evakuasi 

148. Dekontaminasi 
untuk bahaya bahan
kimia dan radiologis

149. Peralatan 
perlindungan diri dan
isolasi untuk penyakit
menular dan epidemic

150. Prosedur keamanan 

dalam keadaan darurat

151. Keamanan jaringan 

sistem komputer

PETUGAS

Nama / Tanda tangan evaluator