PROGRAM RESIDENSI II

MAGISTER ADMINISTRASI RUMAH SAKIT

PROGRAM STUDI KESEHATAN MASYARAKAT
PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS HASANUDDIN
PROGRAM RESIDENSI
Suatu proses belajar mengajar yang
melibatkan peserta residensi secara aktif dalam
kegiatan administrasi dan manajemen rumah
sakit sehingga dapat menyeimbangkan
pengetahuan akademik yang diperoleh peserta
dalam perkuliahan dengan pengetahuan dan
keterampilan pengelolaan rumah sakit.
Residensi II  berfokus pada proses pembelajaran dalam
implementasi akreditasi dan standar penilaian berdasarkan
akreditasi JCI. Diharapkan peserta residensi dapat
memahami konsep akreditasi berdasarkan JCI dan
melakukan analisis pencapaian standar dan elemen
penilaian serta merumuskan rencana perbaikan strategis.
 1 Tujuan Residensi II
1. Mahasiswa memiliki kemampuan dalam memahami konsep akreditasi
berdasarkan standar JCI

2. Mahasiswa memiliki kemampuan menganalisis pencapaian standar

dan elemen penilaian akreditasi rumah sakit
.

3. Mahasiswa menganalisis hambatan dalam implementasi akreditasi di

rumah sakit

4. Mahasiswa memiliki kemampuan merumuskan rencana perbaikan

strategis (RPS) sebagai tanggapan atas tidak terpenuhinya implementasi
standar elemen penilaian yang diobservasi.
Adapun rencana strategis yang dibuat meliputi :

a. Menetapkan strategi/pendekatan yang akan diambil

untuk mengatasi setiap persyaratan yang belum
terpenuhi;
b. menjelaskan tindakan spesifik yang akan dilakukan
organisasi untuk mencapai hasil sesuai Standar dan
EP yang belum terpenuhi;
c. menjelaskan metodologi yang akan mencegah
terulangnya kembali kesalahan dan menjamin
terjadinya perbaikan dari waktu ke waktu, dan
d. mengidentifikasi ukuran apa yang akan digunakan
untuk mengevaluasi efektivitas dari rencana
perbaikan itu
 Tahapan Kegiatan Residensi 2
Menyusun rencana
strategis setiap standar
Memahami konsep dan EP yang tidak
akreditasi RS tercapai/terpenuhi

Menyimpulkan hasil
Menilai pencapaiam setiap pencapaian staandar dan
standar dan elemen
penilaian (EP)  4 BAB Ep untuk 4 Bab

Menganalisis hambatan Menyusun rencana

dalam implementasi dan strategis untuk
pencapaian setiap standar keseluruhan bab
dan elemen penilaian (Rangkuman RPS)
SASARAN OBSERVASI DAN KAJIAN DALAM
KEGIATAN RESIDENSI BERDASARKAN
AKREDITASI KARS 2012
STANDAR AKREDITASI KARS 2012

I. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien

Bab 1. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
Bab 2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
Bab 3. Asesmen Pasien (AP)
Bab 4. Pelayanan Pasien (PP)
Bab 5. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
Bab 6. Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)
Bab 7. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)

II. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit

Bab 1. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Bab 2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Bab 3. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan (TKP)
Bab 4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Bab 5. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
Bab 6. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
 STANDAR AKREDITASI KARS 2012, CONT...

III. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasien
Sasaran II : Peningkatan komunikasi yang efektif
Sasaran III : Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high-
alert)
Sasaran lV : Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi
Sasaran V : Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
Sasaran VI : Pengurangan risiko pasien jatuh

IV. Sasaran Milenium Development Goals

Sasaran I : Penurunan Angka Kematian Bayi dan Peningkatan
Kesehatan Ibu
Sasaran II : Penurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS
Sasaran III : Penurunan Angka Kesakitan TB
Program Chapter Status Criteria

1. Access to Care and Continuity of Care

(APK) Paripurna
15 Ch @>80%
2. Patient and Family Rights (HPK) Excellence
3. Assessment of Patients (AP)
4. Care of Patients (PP)
5. Anesthesia and Surgical Care (PAB)
6. Medication Management and Use (MPO)
7. Patient and Family Education (PPK) Utama 12 Ch @>80%
8. Quality Improvement and Patient Safety Advance 3 Ch @ > 20%
Regular

(PMKP)
9. Prevention and Control of Infections (PPI)
10. Governance, Leadership, and Direction
(TKP)
Madya 8 Ch @ > 80%
11. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
Intermediate 7 Ch @ > 20%
(MFK)
12. Staff Qualifications and Education (KPS)
13. Manajemen Komunikasi dan Informasi
(MKI)
14. Patient Safety Goals (SKP) Dasar 4 Ch @ > 80%
15. Millenium Development Goals (MDG’s) Basic 11 Ch @>20%

1. Patient and Family Rights (HPK)

Perdana 2. Prevention and Control of Infections (PPI) Perdana
3. Staff Qualifications and Education (KPS) 4 Ch @ > 80%
/Khusus Beginner
4. Patient Safety Goals (SKP)
10
 Penilaian Skor – Nilai

Skor
utk EP 10 5 0
100% 80% 20%

Nilai
utk Bab
%
100% 80% 60% 20%

 Remedial :
*Hospital may proceed for remedial (re-survei) 3 – 6 months, for
Chapters that has minimal 60 % or more
*Hospital may wave this process, than accreditation status will applied.
Tingkat kelulusan

PERDANA

DASAR/ PRATAMA

MADYA

UTAMA

PARIPURNA
SASARAN PENILAIAN RESIDENSI II
AKREDITASI PERINGKAT DASAR (4 BAB)
• Hak Pasien dan Keluarga • Pendidikan Pasien dan
(HPK) Keluarga (PPK)

[1] [2]

• Peningkatan Mutu dan • Sasaran Keselamatan

Keselamatan Pasien Pasien (SKP)
(PMKP)

[3] [4]
METODOLOGI RESIDENSI II
Metode

Telusur
Wawancara Observasi
dokumen
• Pimpinan/staf • Dilakukan observasi di • Kebijakan RS
• Pasien/keluarga unit yang terkait untuk • Regulasi RS (pedoman,
(minimal 5 pasien) melihat implementasi panduan, dll)
dari setiap elemen • SPO
penilaian
• Program kerja
• Dokumen pelaksanaan
CARA PENENTUAN SKOR
Penghitungan nilai capaian

 Berdasarkan tabel instrumen penilaian akreditasi diperoleh jumlah poin

penilaian yang diperlukan untuk memenuhi elemen penilaian yang
dimaksud, ( skor normal )

 Diberikan tanda centang (√) terhadap poin yang dipenuhi dan tanda silang
(X) untuk standar yang tidak terpenuhi, (skor aktual)

 Persentase pencapaian diperoleh dengan membagi jumlah keseluruhan poin

yang dipenuhi atau skor aktual (numerator) dengan skor normal
(denumerator)
Skala Pencapaian

≥80% = terpenuhi
20-79% = terpenuhi sebagian
< 20% = tidak terpenuhi
•Tidak dinilai  Tidak Aplikabel
 REGULASI :
• Kebijakan/SK • SKOR 10 
• Pedoman TERCAPAI PENUH
• SPO (>=80%)
• Program
• SKOR 5 
TERCAPAI SEBAGIAN
ELEMEN (20%-79%)
PENILAIAN BUKTI IMPLEMENTASI: • SKOR 0 
1. Wawancara TIDAK TERCAPAI
pasien/Keluarga (<20%)
2. Wawancara
Pimpinan/ staf • TIDAK APLIKABEL
3. Observasi
4. Dokumen
Pelaksanaan
STRUKTUR DAN ISI MATA AJARAN
1. Pembekalan residensi
2. Pelaksanaan residensi
3. Evaluasi dan penilaian residensi
Penyusunan laporan hasil residensi dan seminar hasil
residensi
A. Seminar di RS
B. Seminar di program MARS
C. Laporan, dibuat rangkap 2 (pengelola dan pihak
RS)
TAHAPAN PELAKSANAAN RESIDENSI II
Minggu - Memahami konsep akreditasi rumah sakit
I - Observasi unit yang terkait dengan standar akreditasi yang
akan dinilai
- Menyusunan rencana kegiatan selama residensi
Minggu Melakukan penilaian pencapaian standar dan elemen penilaian
akreditasi rumah sakit sesuai dengan sasaran observasi masing-
II-III masing mahasiswa

Minggu - Menganalisis hambatan pencapaian implementasi standar dan

IV elemen penilaian akreditasi
- Melakukan prioritas elemen penilaian yang akan dibuatkan
rencana perbaikan strategis
Minggu Merumuskan rencana perbaikan strategis (RPS) meliputi :
a. Menetapkan strategi/pendekatan untuk mengatasi setiap
IV – V
persyaratan yang belum terpenuhi;
b. Menjelaskan tindakan spesifik yang akan dilakukan organisasi
untuk mencapai hasil sesuai standar atau Elemen Penilaian yang
belum terpenuhi;
c. Menjelaskan metodologi yang akan mencegah terulangnya kembali
kesalahan dan menjamin terjadinya perbaikan dari waktu ke waktu,
dan
d. Mengidentifikasi ukuran yang akan digunakan untuk mengevaluasi
efektivitas dari rencana perbaikan itu

Perumusan RPS dilakukan pada setiap standar dan elemen penilaian

setiap Bab dan secara umum untuk 4 Bab secara keseluruhan.
 RUMAH SAKIT TEMPAT PELAKSANAAN
RESIDENSI

Residensi akan dilaksanakan di Rumah Sakit

yang disetujui oleh pengelola MARS/
pengelola residensi yang telah memiliki
kerjasama dengan S2 MARS UNHAS
PERATURAN DAN TATA TERTIB TENTANG
RESIDENSI
1. Residensi dilakukan selama 5 (lima) minggu pada satu RS
yang telah ditetapkan
2. Peserta residensi yang bekerja di rumah sakit, tidak
dibenarkan untuk melakukan residensi di rumah sakitnya
sendiri.
3. Penilaian residensi ini bersifat individu dan bukan
kelompok, walaupun dalam pelaksanaan residensi
dilakukan secara berkelompok.
4. Peserta residensi diwajibkan untuk hadir pada pembekalan
residensi, pelaksanaan residensi di rumah sakit dan seminar
residensi, yang merupakan rangkaian mata ajaran residensi.
Bagi peserta yang tidak memenuhi ketentuan akan
dikenakan sanksi sesuai aturan yang ada.
5. Semua peserta residensi harus dapat menyelesaikan
residensi dalam waktu yang telah ditentukan. Apabila
karena sesuatu hal, penyelesaian ini tidak dapat
dilaksanakan, dengan mempelajari alasannya, maka
program akan mengambil sikap dan menangani masalahnya
kasus demi kasus.
6. Hadir dan mengisi daftar absensi residensi di rumah sakit
pada setiap waktu kerja residensi
7. Aktif melakukan pertemuan bimbingan dengan para
instruktur residensi yang dijadwalkan sendiri oleh peserta
residensi dengan persetujuan instruktur
PEMBIMBING DAN FASILITATOR

a. Instruktur akademik
instruktur akademik adalah staf pengajar yang ditunjuk oleh
pengelola program MARS
B. Instruktur klinik
instruktur klinik adalah staf dari rumah sakit tempat pelaksanaan
residensi yang ditunjuk oleh direktur rumah sakit
C. Nara sumber
nara sumber adalah para dosen pengajar dan para praktisi di rumah
sakit tempat residensi, yang dianggap menguasai pengetahuan maupun
ketrampilan bidang kajian residensi.
PENILAIAN
Mahasiswa peserta residensi diberikan penilaian
sebagai berikut :

1. Kehadiran pembekalan : 5%
2. Kehadiran pada proses pelaksanaan
residensi : 40%
3. Laporan residensi : 30%
4. Seminar residensi : 25%
 FORMAT PENULISAN LAPORAN RESIDENSI I
Hasil kegiatan residensi i disusun dalam bentuk laporan,
dengan sistematika sebagai berikut:
•Cover judul (sesuai tujuan)
•Lembar pengesahan (instruktur akademik & instruktur
klinik)
•Executive summary
•Kata pengantar
•Daftar isi
•Daftar tabel
•Daftar gambar
•Daftar lampiran
BAB I PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
B. TUJUAN KEGIATAN RESIDENSI
 BAB II GAMBARAN UMUM RS

A. Sejarah, visi, misi rs

B. Kegiatan pelayanan yang ada
C. Kinerja kegiatan pelayanan
D. Kegiatan pelayanan penunjang
E. Kinerja kegiatan pelayanan penunjang
F. Sumber daya manusia
BAB III. METODE PENILAIAN

• Metode pengumpulan data, sasaran observasi

dan wawancara
• Cara melakukan penilaian dan skor untuk
setiap Bab, standar dan elemen penilaian
BAB IV. HASIL PENILAIAN

1. Hasil pencapaian standar dan elemen penilaian

secara keseluruhan (4 Bab)
2. Hasil pencapaian standar dan elemen penilaian
untuk setiap bab
BAB V. PEMBAHASAN

1. Analisis hambatan pencapaian standar dan

elemen penilaian
2. Rencana strategis untuk mengatasi setiap
standar dan elemen penilaian yang belum
tercapai/ terpenuhi untuk setiap bab.
3. Rencana strategis secara umum (semua bab)
untuk mengatasi setiap persyaratan yang
belum terpenuhi
4. Metode perbaikan untuk mencegah terulangnya
kembali kesalahan dan menjamin terjadinya
perbaikan dari waktu ke waktu,
5. Indikator evaluasi efektivitas rencana perbaikan
6. Penanggung jawab kegiatan
 BAB VI. PENUTUP

A. KESIMPULAN
B. SARAN
DAFTAR PUSTAKA
Sasaran Keselamatan Pasien

6 Standar
24 EP
 Bukti impleentasi Regulasi

Presentase Pencapaian
Wawancara pimp/ staf RS

Skor Pencapaian
Wawancara pasien/

Skor Normatif
Skor Aktual
Bukti/ Dokumen

Program Kerja
Kebijakan/ SK
Pelaksanaan
Observasi

Pedoman
Sasaran Keselamatan Pasien

keluarga

SPO
Elemen Penilaian SKP.I.
1. Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien, tidak
boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien X X    5 3 60% 5

2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau

produk darah. X 1 0 0% 0

3. Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen

lain untuk pemeriksaan klinis (lihat juga AP.5.6, EP 2) X 1 0 0% 0

4. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan

tindakan / prosedur X 1 0 0% 0

Elemen Penilaian SKP.II.

1. Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil
pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah X    4 3 75% 5
atau hasil pemeriksaan tersebut. (lihat juga MKI.19.2, EP 1)
2. Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil pemeriksaan secara
lengkap dibacakan kembali oleh penerima perintah atau hasil X 1 0 0% 0
pemeriksaan tersebut. (lihat juga AP.5.3.1, Maksud dan Tujuan)
3. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang
memberi perintah atau hasil pemeriksaan tersebut X 1 0 0% 0
 Bukti Regulasi

Presentase Pencapaian
Wawancara pimp/ staf RS

Skor Pencapaian
Wawancara pasien/

Skor Normatif
Skor Aktual
Bukti/ Dokumen

Program Kerja
Kebijakan/ SK
Pelaksanaan
Observasi

Pedoman
keluarga
Sasaran Keselamatan Pasien

SPO
Elemen Penilaian SKP.III.
1. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan agar memuat
proses identifikasi, lokasi, pemberian label, dan penyimpanan obat- X    4 3 75% 5
obat yang perlu diwaspadai

2. Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien

kecuali jika dibutuhkan secara klinis dan tindakan diambil untuk
mencegah pemberian yang tidak sengaja di area tersebut, bila X 1 0 0% 0
diperkenankan kebijakan.
Elemen Penilaian SKP.IV.
1. Rumah sakit menggunakan suatu tanda yang jelas dan dapat
dimengerti untuk identifikasi lokasi operasi dan melibatkan pasien X X  X 4 1 25% 5
di dalam proses penandaan/ pemberi tanda.
2. Rumah sakit menggunakan suatu checklist atau proses lain
untuk memverifikasi saat preoperasi tepat lokasi, tepat prosedur,
dan tepat pasien dan semua dokumen serta peralatan yang X X 2 0 0% 0
diperlukan tersedia, tepat, dan fungsional.
3. Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat prosedur
“sebelum insisi / time-out” tepat sebelum dimulainya suatu X X 2 0 0% 0
prosedur / tindakan pembedahan.
 Presentase Pencapaian
Bukti Regulasi

Wawancara pimp/ staf

Skor Pencapaian
Wawancara pasien/

Skor Normatif
Bukti/ Dokumen

Skor Aktual
Program Kerja
Kebijakan/ SK
Pelaksanaan
Observasi

Pedoman
keluarga
Sasaran Keselamatan Pasien

SPO
RS
Elemen Penilaian SKP.V.
1. Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand
100
hygiene terbaru yang diterbitkan dan sudah diterima secara umum   2 2 10
%
(al.dari WHO Patient Safety).
2. Rumah sakit menerapkan program hand hygiene yang efektif. X 1 0 0% 0
3. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan
pengurangan secara berkelanjutan risiko infeksi yang terkait  X 2 1 50% 5
pelayanan kesehatan
Elemen Penilaian SKP.VI.
1. Rumah sakit menerapkan proses asesmen awal risiko pasien
jatuh dan melakukan asesmen ulang terhadap pasien bila
X    4 3 75% 5
diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan. (lihat
juga AP.1.6, EP 4)
2. Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi
mereka yang pada hasil asesmen dianggap berisiko (lihat juga X X 2 0 0% 0
AP.1.6, EP 5)
Rata-rata Pencapaian SKP 28.88%
Kesimpulan Tercapai Sebagian
 Analisis Hambatan Pencapaian Standar
No Aspek Hambatan Ket

1. Pimpinan
Perencanaan: Belum ada kebijakan dari Pimpinan Kebijakan terkait Sasaran
Penyusunan Kebijakan terkait Standar Akreditasi Keselamatan Pasien

Pengorganisasian: Unit kerja belum memenuhi standar Tim Keselamatan Pasien

Pembentukan Unit Kerja Rumah Sakit

Pelaksanaan: Penyediaan Sarana pendukung pelaksanaan Sarana pendukung program

Sarana Pendukung program kegiatan belum memadai Sasaran Keselamatan
Pasien
2. Staf
Pengetahuan Belum ada penialaian tingkat Belum ada pelatihan kepada
pengetahuan dari staf staf terkait keselamatan
pasien
Kepatuhan Tingkat kepatuhan pelaksanaan SPO Terkaiti identifikasi pasien,
dan program kerja yang masih kurang hand hygiene, komunikasi
antar pemberi pelayanan
 Cont...
No Aspek Hambatan Ket
3. Pasien
Pasien kurang memahami Masih kurangnya
Tingkat pemahaman &
penjelasan yang diberikan oleh informasi yang diberikan
kesadaran pasien
petugas/staf oleh pemberi pelayanan
 Rencana Perbaikan Strategis Organisasi

STANDAR/ LANGKAH
METODE INDIKA TOR
No. ELEMEN PEMENU PIC
PERBAI KAN PENCAPAI AN
PENILAI AN HAN EP

SKP I
EP1 Identifikasi pasien Rumah sakit harus  Pembuatan  Kebijakan/Panduan/S Ka
menggunakan dua mengidentifikasi dokumen PO pemberian keperawatan
identitas pasien pasien dengan regulasi informasi dan
menggunakan  Penyediaan edukasi
minimal dua sarana  Penggunaan gelang
identitas pasien  sosialiasi identitas
EP2-4 Pasien Pemberi  Pembuatan  SPO identifikasi  Ka
diidentifikasi pelayanan harus dokumen pasien keperaw
sebelum memastikan regulasi atan
melakukan identitas pasien  sosialisasi  DPJP
prosedur/tindakan sebeum
melakukan
prosedur/tindakan/
pemberian
pelayanan
 STANDAR/
LANGKAH METODE INDIKA TOR
No. ELEMEN PIC
PEMENU HAN EP PERBAI KAN PENCAPAI AN
PENILAI AN

SKP II
EP 1- Rumah sakit Rumah sakit harus  Pembuatan  Kebijakan/Pand  Ka
5 mengembangkan memiliki prosedur dokumen uan/SPO keperawa
pendekatan untuk yang jelas untuk regulasi komunikasi tan
meningkatkan memastikan  Sosialisasi efektif  DPJP
efektivitas efektivitas  Pelengkapan  Penggunaan
komunikasi antar komunikasi antar sarana format SBAR
pemberi layanan pemberi layanan dan TBAK

SKP III
Ep 1- Rumah sakit Rumah sakit  Pembuatan  Kebijakan/Pa Instalasi
4 mengembangkan memiliki kebijakan dokumen nduan/SPO Farmasi
suatu pendekatan dan prosedur regulasi keamanan
untuk tentang keamanan  Sosialisasi obat high
memperbaiki/ obat yang perlu  Pembuatan alert
meningkatkan diwaspadai (high label  Daftar obat
keamanan obat alert) high alert
yang perlu  Penempelan
diwaspadai label high
alert
 LANGKAH METODE
STANDAR/ INDIKA TOR
No. PEMENU PERBAI PIC
ELEMEN PENILAI AN PENCAPAI AN
HAN EP KAN

SKP IV
Ep Rumah sakit Rumah sakit  Pembuatan  Kebijakan/Pandu Instalasi
1-4 mengembangkan suatu memiliki dokumen an/SPO Bedah/OK
pendekatan untuk kebijakan dan regulasi pelayanan bedah
memastikan tepat prosedur yang  Sosialisasi  SPO penandaan
lokasi, tepat prosedur menjamin  Pembuatan lokasi operasi
dan tepat pasien keamanan format  Surgery safety
operasi pasien saat check list
operasi
SKP V
EP 1-3 Rumah sakit Rumah sakit  Pembuatan  Kebijakan/Pandu Tim PPI
mengembangkan memiliki dokumen an hand hygene
suatu pendekatan kebijakan dan regulasi  SPO cuci tangan
untuk mengurangi prosedur untuk  Sosialisasi  SPO lima
resiko infeksi yang mengatasi infeksi moment cuci
terkait pelayanan yang tangan
kesehatan berhubungan  Dokumen
dengan sosialisasi hand
pelayanan hygene
kesehatan  Indikator infeksi
 STANDAR/ LANGKAH
METODE INDIKA TOR PENCAPAI
No. ELEMEN PENILAI PEMENU HAN PIC
PERBAI KAN AN
AN EP

SKP VI
Rumah sakit Rumah sakit • Pembuatan • Kebijakan/Panduan Bid Keperawatan
mengembangkan memiliki dokumen assesmen resiko jatuh
suatu pendekatan kebijakan dan regulasi • Kebijakan langkah
• Sosialisasi pencegahan resiko
untuk mengurangi prosedur untuk
• Pelengkapan jatuh
resiko pasien dari menghindari sarana • SPO pemasangan
cedera karena resiko pasien gelang resiko jatuh
jatuh jatuh • Form monitoring dan
evaluasi pengurangan
resiko jatuh
KESIMPULAN : HASIL PENCAPAIAN 4 STANDAR
No. Standar Capaian Keterangan

1 Hak pasien dan keluarga 60.2% Tercapai

(HPK) sebagian
2 Sasaran Keselamatan 28.8% Tercapai
Pasien (SKP) sebagian
3 Pendidikan pasien dan 33.5% Tercapai
keluarga (PPK) sebagian

4 Peningkatan Mutu dan 10,4% Tidak

Keselamatan Pasien tercapai
(PMKP)
RENCANA PERBAIKAN STRATEGIS
(RPS)

Strategi/Pendekatan untuk Mengatasi Setiap Persyaratan yang

Belum Terpenuhi

 Penguatan komitmen semua level dalam lingkungan

rumah sakit untuk memahami dan menyukseskan
akreditasi (contoh: membuat deklarasi, slogan, dll)
 Membuat tim regulasi untuk pembuatan dan
pengontrolan semua kebijakan dan regulasi yang dibuat
oleh setiap Pokja.
 Pembentukan/Revitalisasi Komite Mutu dan
Keselamatan pasien serta Tim PPI
 Menjalankan kegiatan manajemen resiko di setiap unit
oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
RENCANA PERBAIKAN STRATEGIS
(RPS)

Metodologi untuk Mencegah Terulangnya Kembali Kesalahan

dan Menjamin Terjadinya Perbaikan dari Waktu ke Waktu

 Sosialisasi berkala (pertemuan sosialisasi, spanduk,

banner, pin, dll)
 Pembentukan tim/komite yang dapat menunjang
pencapaian akreditasi dan peningkatan kualitas
pelayanan (Komite Mutu, Tim PPI, Instalasi Promkes, Tim
Regulasi, dll)
 Evaluasi berkala oleh Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien (SKP, manajemen resiko)
 Simulasi
 Pelatihan sesuai dengan yang disyaratkan (Patient
safety, fire safety, BLS, komunikasi efektif, dll)
RENCANA PERBAIKAN STRATEGIS
(RPS)

Ukuran Evaluasi Efektivitas Rencana Perbaikan

 Tersedianya dokumen regulasi/kebijakan yang

dibutuhkan untuk kepentingan akreditasi
 Tersedianya bukti pelaksanaan program yang
berkaitan dengan akreditasi (undangan, absensi,
notulen, hasil evaluasi, dll)
 Tersedianya dokumen-dokumen standar dalam
pelayanan (format assessment, asuhan
keperawatan yang sesuai standar, asuhan
kerohanian, check list operasi, format sign in, dll)
RENCANA PERBAIKAN STRATEGIS
(RPS)

Ukuran Evaluasi Efektivitas Rencana Perbaikan

Tersedianya SPO yang sesuai di setiap unit

pelayanan
Peningkatan pemahaman staf tentang akreditasi
dan standar pelayanan sesuai dengan tupoksi
masing-masing
Terpasangnya spanduk/banner sosialisasi di
setiap ruangan dan tempat-tempat umum yang
mudah terlihat
Peningkatan nilai pencapaian setiap elemen
penilaian pada self assesment