MAKALAH

Sistem Pengumpulan Data Rekam Medic Dan System Dokumentasi Pelayanan

“System Dokumentasi Pelayanan Rawat Inap”

Nama Kelompok :

1. Pramitha Indra P 32101900050

2. Qonita Irawan 32101900023
3. Nining Alkomah 32101900047
4. Maya Adiluhung 32101900045
5. Ami Linda Kustanti 32101900032
6. Leni Aulia Safitri 32101900068
7. Ayu Rismawati 32101900061
8. Sutinah 32101900057
9. Linda nur Ainy 32101900044

S1 KEBIDANAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2020
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas terselesaikan makalah ini, mengenai “Sistem
Pengumpulan Data Rekam Medic Dan System Dokumentasi Pelayanan “System Dokumentasi Pelayanan
Rawat Inap” yang disajikan secara sistematis dan jelas. Dan juga kami mengucapkan terima kasih. Dalam
penyusunan makalah ini kami menyadari masih banyak kekurangan atau ketidak sempurnaan. Mudah-
mudahan dengan adanya makalah ini, dapat menambah ilmu pengetahuan pembaca.

Kami menyadari adanya kekurangan-kekurangan dalam pembuatan makalah ini. Harapan kami
semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi kita semua. Kepada pembaca kami mohon maaf bila dalam
penyajian makalah ini masih banyak kekurangan atau kesalahan. Kami sangat mengharapkan kritik dan
saran yang membangun demi penyempurnaan makalah ini dan selanjutnya.

Semarang, 21 September 2020

Penyusun
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.................................................................................................................................2
DAFTAR ISI...............................................................................................................................................3
BAB I..........................................................................................................................................................4
PENDAHULUAN.......................................................................................................................................4
A. Latar Belakang.................................................................................................................................4
B. Rumusan Masalah............................................................................................................................4
C. Tujuan..............................................................................................................................................4
BAB II.........................................................................................................................................................5
PEMBAHASAN.........................................................................................................................................5
A. Pengertian Rawat Inap ....................................................................................................................5
B. Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Inap ..........................................................................5
C. Prosedur Pasien Untuk Masuk Untuk Dirawat ................................................................................6
D. Aturan Penerimaan Dan Indikator Pelayanan Klien Rawat Inap .....................................................6

BAB III.......................................................................................................................................................8
PENUTUP...................................................................................................................................................8
A. Kesimpulan......................................................................................................................................8
B. Saran................................................................................................................................................8
DAFTAR PUSTAKA..................................................................................................................................9
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Negara Indonesia merupakan negara berkembang yang membutuhkan perbaikan di segala
bidang,misalnya:Bidang ekonomi,pendidikan,sosial budaya,terutama bidang kesehatan. Karena
kesehatan merupakan kebutuhan dasar manusia yang mutlak dipenuhi,sebelum memenuhi
kebutuhan yang lain.Perbaikan di bidang kesehatan ini meliputi ; segi pelayanan, tenaga
kesehatan, dan fasilitas yang memadai. Untuk merealisasikan program pemerintah dalam rangka
meningkatkan perbaikan mutu kesehatan,di butuhkan adanya pelayanan ekstra dalam penanganan
pasien,disamping itu dibutuhkan pula suatu catatan atau bukti otentik(Dokumentasi)yang
disediakan oleh lembaga kesehatan.Dokumentasi adalah bagian dari keseluruhan tanggung jawab
perawat untuk pasien. American Nurses Association (1985) menekankan peran dokumentasi
dengan pernyataan berikut “perawat bertanggung jawab untuk mengumpulkan data dan mengkaji
status kesehatan klien”.
Tujuan dari dokumentasi ini diantaranya,untuk peningkatkan mutu pelayanan
kesehatan,bukti administratif secara legal,sebagai laporan pertanggung jawaban penanganan dan
komunikasi atau tenaga kesehatan dalam memberikan pelayanan terhadap pasien,dan untuk
pendokumentasian hal-hal penting berdasarkan pengamatan terhadap pasien.Bukti konkrit dari
pendokumentasian ini dalam penyediaan pelayanan rawat jalan dan rawat inap yang merupakan
bagian dari system pelayanan kesehatan di rumah sakit.Hal itu berperan penting dalam
pengelolaan informasi karena segala infomasi dapat diperoleh dari pasien.

Secara umum, rawat jalan dan rawat inap adalah bagian dari pelayanan di rumah sakit.
Akan tetapi, dalam proses untuk mendapatkan informasi pencatatan atau pendokumentasian
memiliki perbedaan misi. Pada rawat jalan, pencatatan yang diperlukan hanya sebatas catatan
atau dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan fisik, diagnosis atau masalah, tindakan atau
pengobatan dan pelayanan lain yang telah yang diberikan kepada pasien. Sedangkan pada rawat
inap, catatan yang penting dalam dokumen medis adalah minimal memuat identitas pasien,
pemeriksaan, diagnosis atau masalah, persetujuan tindakan medis (bila ada), tindakan atau
pengobatan dan pelayanan lain yang telah di berikan kepada pasien.

B. Rumusan Masalah
1. Apa pengertian rawat inap ?
2. Bagaimana Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Inap ?
3. Bagaimana Prosedur Pasien Untuk Masuk Untuk Dirawat ?
4. Bagaimana Aturan Penerimaan Dan Indikator Pelayanan Klien Rawat Inap?
C. Tujuan
1. Untuk mengetahui apa pengertian dari rawat inap.

2. untuk mengetahui bagaimana Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Inap

3. untuk mengetahui Bagaimana Prosedur Pasien Untuk Masuk Untuk Dirawat

4. untuk mengetahuin aturan penerimaan dan indikator pelayanan klien rawat inap
 BAB II

PEMBAHASAN

A. Pengertian Rawat Inap

Rawat inap (Opname) adalah istilah yang berarti proses perawatan pasien oleh tenaga
kesehatan professional akibat penyakit tertentu,dimana pasien di inapkan disuatu ruangan
dirumah sakit.Ruang inap adalah ruang tempat pasien dirawat. Ruangan ini dulunya sering hanya
berupa bangsal yang dihuni oleh banyak orang sekaligus.

Standart pasien rawat inap dibagi dalam 3 kelompok :

a. Pasien yang tidak urgen, penundaan perawatan pasien tidak akan menambah gawat
penyakitnya.
b. Pasien yang urgen tetapi tidak gawat darurat dapat dimaksudkan ke dalam daftar tunggu.
c. Pasien gawat darurat , langsung dirawat.
Gawat darurat pasien yang sudah diseleksi pemeriksaan kegawatannya dapat dirawat
pada ruangan khusus sebelum dikirim ke ruangan rawat bisa di rumah sakit dan system
penyelenggaraan rekam medic dimulai dari pengumpulan pada saat penerimaan pasien
selanjutnya data didistribusikan menurut jenis pelayanan yang dibutuhkan pasien (unit pelaksana
pelayanan).

Pendokumentasian rawat inap

a. Mulai dari rawat pasien dan berikan latar belakang pasien sebagai informasi dasar kemudian
beri gambaran umum sesuai dengan data buku interprestasi bidan.
b. Pencatatan laporan secara sistematik menurut hasil kegiatan dan urutan kronologi
c. Semua tindakan medik atau prosedur kebidanan yang istimewa, misal ketuban yang
dipecahkan dengan sengaja ataupun spontan dengan jam,dan jumlahnya di dokumentasikan
dengan benar dan hati-hati. Asuhan kebidanan dilaksanakan dengan metode manajemen
kebidanan dengan langkah pengumpulan data dan analisis data, penentuan diagnosa perencanaan,
pelaksanaan, evaluasi dan dokumentasi.

B. Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Inap

Ketentuan umum penerimaan klien rawat inap meliputi empat hal berikut ini.
1. Semua klien yang menderita segala macam penyakit, diterima di sentral opname pada
waktu yang ditentukan, kecuali kasus darurat. Ini dilakukan untuk memudahkan
terpusatnya adminstrasi dan memudahkan dalam pengkoordinasiannya.
 2. Diagnosis medik harus tercantum dalam surat permintaan dirawat. Setiap klien rawat
inap (Ranap) harus memiliki indikasi kenapa klien dirawat. Ini untuk mencegah
terjadinya persepsi yang tidak pas.

3. Sedapat mungkin menyertakan tanda tangan persetujuan untuk tindakan, sebagai

tanggung gugat jikalau ada sesuatu kejadian yang tidak diinginkan. Klien dapat diterima
untuk menjalani rawat inap, apabila ada rekomendasi dokter, atau dikirim oleh dokter
poli klinik/unit gawat darurat, sesuai dengan tingkatan layanan kesehatan

C. Prosedur Pasien Untuk Masuk Untuk Dirawat

1. Klien tidak mendesak atau klien urgent tapi tidak darurat.
Posedur penerimaan untuk klien yang tidak mendesak adalah sebagai berikut.
a. Klien sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat.
b. Setiap saat klien atau keluarganya dapat menanyakan pada sentral opname apakah
ruangan yang diperluan sudah tersedia.
c. Apabila ruangan sudah tersedia, maka klien bisa segera mendaftar di tempat
penerimaaan klien rawat inap (TPPRI).
d. Pada saat mendaftar, klien akan mendapat penjelasan mengenai kapan dapat masuk
ruangan, bagaimana cara pembayaran serta tarif-tarifnya dan peraturan klien rawat
inap.
e. Petugas TPPRI akan membuatkan kartu identitas klien dirawat. Kartu identitas klien
dirawat minimal berisi nama lengkap klien, jenis kelamin klien, nomor rekam medis,
nama ruangan dan kelas, diagnosis awal (diagnosis kerja), serta nama dokter yang
mengirim dan merawat.
f. Apabila klien pernah berobat ke poliklinik pernah dirawat, maka TPPRI akan
menghubungi bagian rekam medik untuk meminta nomor catatan medis.
g. Petugas TPPRI juga akan segera menghubungi petugas keuangan untuk menyelesaikan
pembayaran uang muka.
h. Apabila pembayaran uang muka telah selesai, maka pasien diantar ke ruangan
petugas.

2. Klien gawat darurat

Ketika seorang klien dalam kondisi gawat darurat, akan dilakukan penanganan awal
yang memenuhi kebutuhan klien sehingga klien diharapkan akan tertolong. Klien gawat
darurat akan mengalami prosedur penerimaan klien rawat inap sebagai berikut.
a. Klien yang sudah menjalani pemeriksaan dan membawa surat pengantar untuk dirawat
dapat langsung dibawa ke ruangan perawatan atau ke ruang penampungan sementara.
b. Jika pasien sudah sadar dan dapat diwawancarai, petugas sentral opname mendatangi
klien/keluarganya untuk mendapatkan identitas selengkapnya.
c. Sentral opname mengecek data identitas ke bagian rekam medik untuk mengetahui
apakah klien pernah dirawat/berobat ke rumah sakit.
d. Bagi klien yang pernah berobat atau dirawat maka rekam mediknya segera dikirim
keruang perawatan yang bersangkutan dan tetap mamakai nomor yang telah
 dimilikinya.
e. Bagi klien yang belum pernah dirawat atau berobat ke rumah sakit maka diberikan
nomor rekam medik.
f. Petugas sentral opname harus selalu memberi tahukan ruang penampungan
sementara mengenai situasi tempat tidur di ruang penampungan sementara mengenai
situasi tempat tidur di ruang perawatan.
Setelah tiba di ruang perawatan, klien rawat inap intensif/gawat darurat diterima oleh
petugas dan diberikan tanda pengenal. Petugas segera menambah formulir-formulir yang
diperlukan untuk keperluan pencatatan. Selama perawatan petugas mencatat semua data
perawatan yang diberikan dari mulai klien tiba diruang sampai klien tersebut pulang,
dipindahkan atau meninggal.

Beberapa hal yang harus diperhatikan demi kelancaran penerimaan

klien rawat inap (ranap) adalah sebagai berikut.
a. Petugas yang kompeten. Ini syarat mutlak dari layanan yang paripurna adalah petugas
yang kompeten yang bisa bekerja sesuai kewenangannya.
b. Cara penerimaan klien yang tegas dan jelas (clear cut), sehingga tidak terjadi keraguan
dalam memberikan layanan berikutnya
c. Ruang kerjanya yang menyenangkan dan lokasi penerimaan klien yang tepat. Ruang
kerja dan suasana yang menyenangkan akan menimbulkan energi positif bagi tenaga
kesehatan (bidan) sehingga layanan yang diberikanpun akan menyenangkan. Suasana
yang menyenangkan juga akan membuat klien rilek sehingga tidak menambah stressor
dan memungkinkan klien menerima layanan dengan optimum

D. Aturan Penerimaan Dan Indikator Pelayanan Klien Rawat Inap

Dibawah ini kita akan membahas beberapa aturan penerimaan klien rawat inap (ranap) antara
lain:

1. Bagian penerimaan klien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai pencatatan seluruh

informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang klien di rumah sakit.

2. Bagian penerimaan klien harus segera memberi tahukan bagian-bagian lain terutama bagian
yang berkepentingan langsung.

3. Semua bagian harus memberi tahukan bagian penerimaan klien, apabila klien diijinkan
meninggalkan rumah sakit.

4. Membuat catatan yang lengkap tentang jumlah tempat tidur yang terpakai dan yang tersedia di
seluruh rumah sakit.

5. Rekam medik yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan oleh setiap bagian selama
pasien dirawat. 6. Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam
proses penerimaan dan pemulangan pasien.
CONTOH FORMAT REKAM MEDIK
 BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan
Indonesia merupakan negara berkembang yang membutuhkan perbaikan di segala
bidang,terutama bidang kesehatan. Karena kesehatan merupakan kebutuhan dasar manusia yang
mutlak dipenuhi,sebelum memenuhi kebutuhan yang lain.Perbaikan di bidang kesehatan ini
meliputi ; segi pelayanan, tenaga kesehatan, dan fasilitas yang memadai. Untuk merealisasikan
program pemerintah dalam rangka meningkatkan perbaikan mutu kesehatan,di butuhkan adanya
pelayanan ekstra dalam penanganan pasien,disamping itu dibutuhkan pula suatu catatan atau
bukti otentik(Dokumentasi)yang disediakan oleh lembaga kesehatan.Dokumentasi adalah bagian
dari keseluruhan tanggung jawab tenaga kesehatan untuk pasien.

B. Saran
Semoga materi ini dapat menambah wawasan kita mengenai dokumentaasi kebidanan.Khususnya
manfaatnya dalam peningkatan pelayanan pada rawat inap.
 DAFTAR PUSTAKA

Fauziah, Afroh, & Sudarti (2010). Buku ajar dokumentasi kebidanan. Yogyakarta: Nuha Medika.

Muslihatun, Mudlilah, & Setiyawati (2009). Dokumentasi kebidanan. Yogyakarta: Fitramaya.

Pusdiknakes-WHO-JHIPIEGO. (2003). Konsep asuhan kebidnan. Jakarta: Pusdiknakes.

Widan & Hidayat (2011). Dokumentasi kebidanan. Jakarta: Salemba Medika.