DIABETES MELITUS GESTASIONAL

Rini Aryani
Department of Obstetrics Gynecology
FK Unissula / RSI Sultan Agung
 kasus
• wanita 31 tahun , IRT datang ke klinik dg
hamil 6 minggu. IMT : 23 TD : 124/ 78 mmHg.
RPD (-). RPK : DM (+) ke-2 ortu.
• TTGO 75 gram oral : GDP 106 mg /dl , 2 jam
PP : 138 mg/dl, berdasarkan WHO 1999 :
DMG, Tx : diet DM
• Pada UK : 10 mg : Ab Spontan
• 8 mg pasca Ab : TTGO : dbn : diit N
•
• 1 th kdm pasien Hamil
• TTGO 75 g : GDP : 108 mg /dl, 2 jam PP :
210mg/dl, HbA1c : 6,6 %
• Dx : DMG
• Tx : Insulin
• Hamil Aterm : terminasi dg SC
 PENDAHULUAN :
• DM : salah satu penyulit medik yang
sering terjadi saat kehamilan.
• Angka kejadian : 3-5% dari semua
kehamilan.
• Kehamilan dengan DM terdiri dari :
DMG : 90%
• DMpG : 10 % ; ta : DM tipe 1 dan tipe 2.
• Peningkatan mortalitas dan morbiditas
perinatal pada kehamilan dengan DM
berkorelasi langsung dengan kondisi
• hiperglikemia ibu.
• Kehamilan merupakan keadaan yang
• diabetogenik.
• Glukosa melewati plasenta dengan cara
• difusi (facilitated diffusion)
• hiperglikemia pada ibu akan berakibat
hiperglikemia pada janin
 KLASIFIKASI DIABETES
MELLITUS
ADA, klasifikasi DM berdasarkan
etiologinya (Perkeni 2006, ADA 2007)
Tabel
1. Klasifikasi DM menurut etiologinya.
I. DM tipe 1. (Kerusakan sel Beta yang
menjurus ke defisiensi insulin yg absolut).
a. Immuned Mediated
b. Idiopathic
II. DM tipe 2. Tjd resistensi insulin
dengan defisiensi insulin yang relatif.
III. DM tipe spesifik
IV. Diabetes Gestational.
 PATOFISIOLOGI
Adaptasi maternal selama ibu hamil
menunjukkan ciri-ciri
yang khas : hipoglisemia puasa,
•hiperglisemia postprandial, resistensi
insulin
•Kehamilan  perubahan metabolisme
Metabolisme karbohidrat
Gambar 1
Patofisiologi DMG ( 2-4% ),
resistensi insulin terjadi karena efek
diabetogenik dari kehamilan yang tidak
bisa diimbangi oleh sel beta Langerhans.
PENDAHULUAN
• Kehamilan  perubahan metabolisme
Metabolisme karbohidrat
• Terjadi peningkatan hormon-hormon antagonis insulin
* progesteron
* estrogen
* human placenta lactogen
* kortisol
 resistensi insulin
 peningkatan kadar gula darah
• Penyulit jgk pjg DMG : mekanisme fetal
programming dari Barker ; ancaman
pada periode kritis tertentu akan
diadaptasi janin yang terbawa seumur
hidup.
• IUGR berkembang menjadi DM,
gangguan jantung dan
• penyakit kardiovaskuler bayi
• makrosomiaaa DM dan obesitas
dikemudian hari.
DIABETES MELLITUS
PRAGESTASI
• BATASAN
• DMpG tjd sblm tjdnya kehamilan
(DM Tipe 1 dan 2).
Terminologi lain adl Overt atau
Preexisting DM
• ANGKA KEJADIAN : 0,5%
• DIAGNOSIS
• Ax ada riw DM Tipe 1 atau
Tipe 2
• pemakaian obat anti-diabetes
Insulin atau OAD dan diet
• DM sebelum terjadinya
kehamilan.
RISIKO

•Risiko maternal dan perinatal akan meningkat dengan

•adanya:
•1. Vaskulopati, misalnya adanya retinopati, nefropati
•dan hipertensi
•2. Regulasi glukosa yang jelek
•3. Faktor prognostik yang jelek seperti ketoasidosis,
•pielonefritis, hipertensi dalam kehamilan (HDK) dan
•perawatan antenatal yang jelek.
PERAWATAN SEBELUM KEHAMILAN
Tujuan.

• 1. Regulasi glukosa untuk menurunkan risiko

• terjadinya kelainan bawaan janin dan keguguran.
• Waspada terjadinya hipoglikemi.
• 2. Menentukan adanya vaskulopati dengan evaluasi
• opthalmologi, penyakit jantung koroner, fungsi
• ginjal, fungsi tiroid.
• 3. Penyuluhan pasien dan suami tentang rencana
• perawatan pada kasus kehamilan dengan DM.
• 4. Pemberian asam folat untuk pencegahan risiko
• terjadinya defek pada susunan syaraf janin.
• 5. Konseling kontrasepsi
PERAWATAN ANTENATAL

• A. Regulasi gula darah.

• Yang paling penting selama perawatan kehamilan
• adalah regulasi glukosa darah
• B. Terapi Insulin.
• C. Diet yang dianjurkan.
• D. Pedoman penggunaan insulin dan asupan karbohidrat.
E. Pemantauan janin.
• Dilakukan pemantauan kesejahteraan janin antenatal
• untuk mencegah kematian janin
• Saat persalinan.
• Pengelompokan risiko kehamilan dengan DM ini ditujukan
• ke arah risiko terjadinya kematian janin dalam rahim.
• 1. Risiko rendah.
• - regulasi baik
• - tidak ada vaskulopati
• - pertumbuhan janin normal
• - pemantauan kesejahteraan janin antepartum baik
• - tidak pernah melahirkan mati (stillbirth)
• Persalinan diperbolehkan sampai UK 40 minggu.
• 2. Risiko tinggi.
• - regulasi jelek
• - ada komplikasi vaskulopati
• - pertumbuhan janin abnormal (makrosomia/PJT)
• - polihidramnion
• - pernah lahir mati (stillbirth)
• Pertimbangkan untuk terminasi kehamilan pada
UK 38
• minggu (bila test maturasi paru janin positip).
KONTRASEPSI PADA DM Pragestasi
(DM tipe 1 dan tipe 2).

• 1. Pil KB Kombinasi
• - Pil KB dosis rendah pada pasien tanpa vaskulopati
• - Jangan diberikan pada perokok dan hipertensi
• 2. Pil progesteron diperbolehkan pada pasien dengan
• vaskulopati.
• 3. AKDR tidak berpengaruh terhadap kontrol glukosa
• maupun vaskulopati
• 4. Sterilisasi dianjurkan pada pasien dengan
vaskulopati
• yang berat.
DIABETES MELLITUS
GESTASI
• BATASAN
• Diabetes Gestasi (DMG) didefinisikan sebagai
gangguan
• toleransi karbohidrat dalam berbagai variasi
yang
• ditemukan pertama kali saat kehamilan. Hal itu
tidak
• menyingkirkan kemungkinan bahwa intoleransi
glukosa
• mungkin sudah terjadi sebelum kehamilan.
• ANGKA KEJADIAN : antara 2 - 5%
FAKTOR RISIKO
• Risiko rendah
• a. Usia < 25 tahun
• b. Berat badan normal sebelum hamil
• c. Tidak ada riwayat keluarga/orang tua DM
• d. Tidak ada riwayat kelainan toleransi glukosa
• e. Tidak ada riwayat obstetri yang jelek
• f. Bukan dari kelompok etnis dengan prevalensi
tinggi
• untuk DM
• Risiko tinggi
• a. Usia > 30 tahun
• b. Obesitas
• c. Polycystic ovary syndrome
• d. Kehamilan yang lalu ada intoleransi glukosa
• e. Kehamilan yang lalu dengan bayi besar (> 4000g)
• f. Riwayat kematian janin dalam rahim yang tidak
• diketahui sebabnya
• g. Keluarga dengan DM tipe 2 (first-degree relatives)
• h. Dari kelompok etnis dengan prevalensi tinggi untuk
• DM antara lain : Hispanic, African, Native American
• dan South East Asian.
SKRINING DAN
DIAGNOSIS
• ADA : Skrining hanya pada wanita hamil
dengan risiko tinggi untuk DM

• ACOG : Ind termasuk kelompok etnis Asteng

skrinning dilakukan untuk setiap ibu hamil
dimulai sejak kunjungan pertama trimester 1
untuk menapis DMpG.
• Bila negatif maka harus diulangi pada UK 24-28
minggu untuk menapis DMG.
• Rekomendasi Skrining dan diagnosis adl :
• pemeriksaan satu tahap (One Step Approach menurut
• WHO) yakni dengan :
• Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO)
• dengan memberikan beban 75 gram glukosa anhidrus
• setelah berpuasa selama 8 – 14 jam.
• Dinyatakan DM positif :
• - glukosa puasa = 126 mg/dL
• - 2 jam = 200 mgh/dL.
• Bila hasil negatif diulangi dg cara pemeriksaan yang
sama pada UK 24-28 minggu.
PENYULIT
• 1. Ibu :
• - DM menetap sampai setelah persalinan (DM tipe 2).
• - Preeklamsia
• - Polihidramnion
• 2. Janin dan Neonatus :
• - Makrosomia & trauma persalinan
• - Hipoglikemia, hipokalsemia dan hiperbilirubinemia
• neonatal
• - Jangka panjang bayi dikemudian hari mudah
• berkembang penyakit DM, kardiovaskuler, obesitas
• (Hipotesis Barker).
PERAWATAN
ANTENATAL
• 1. Program perawatan kasus DMG dilaksanakan secara
• multi-disiplin yang terdiri dari Bagian Kebidanan,
• Penyakit Dalam, Gizi, Neonatus dan Anestesi.
• 2. Perawatan antenatal, kunjungan setiap 2 minggu
• sampai dengan UK 36 minggu kemudian 1 minggu
• sekali sampai dengan aterm (bila kadar glukosa darah
• terkendali dengan baik).
• 3. Target glukosa darah senormal mungkin dengan kadar
• glukosa puasa = 100 mg/dL dan 2 jam pp = 140 mg/dL
• yang dicapai dengan diet, olahraga dan insulin.
• 4. Obat Anti Diabetes (OAD) tidak dianjurkan oleh karena
• dapat menembus barier plasenta, dikawatirkan efek
• teratogenik dan lebih merangsang sel beta Langerhans
• pada janin.
PERAWATAN Pasca
PERSALINAN
• 1. Evaluasi untuk mengantisipasi intoleransi karbohidrat
• yang menetap.
• - Self monitoring untuk mengevaluasi profil glukosa
• darah
• - Pada 6 minggu pasca persalinan, dilakukan TTGO
• dengan beban 75 g glukosa (lihat persyaratan
• diagnosis DMG) kemudian diukur kadar glukosa darah
• (plasma) saat puasa dan 2 jam.
• - Bila TTGO diatas menunjukkan kadar yang normal,
• evaluasi lagi setelah 3 tahun dengan kadar glukosa
• puasa. Dianjurkan untuk berolah raga teratur untuk
• menurunkan berat badan pada yang obesitas.
• 2. Kontrasepsi oral dosis rendah ( Low-dose pils)
• dilaporkan tidak pernah berpengaruh terhadap kejadian
• intoleransi karbohidrat.
• 3. Reccurrence risk untuk DMG sekitar 60 %.
• Trimakasih
Diabetes Melitus (DM)
• Kelainan endokrin yang paling sering dalam kehamilan
• Lebih sulit dikelola dengan adanya kehamilan

Sebelum era insulin

• Kehamilan pada diabetes  jarang
 tingginya kematian ibu dan
bayi

• Dengan peningkatan pengetahuan ttg

* patofisiologi
* pengendalian kadar gula darah
 Kematian neonatal menurun dari 65%  2 – 5%
American Diabetes Association (ADA)
National Diabetes Data Group (NDDG)
World Health Organization (WHO)
• Klasifikasi DM berdasar etiologi :
I. DM tipe 1
II. DM tipe 2
III. DM tipe lain
IV. Diabetes Melitus Gestasional (DMG)
Juga telah disepakati oleh :
Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PERKENI)
 Diabetes Melitus Gestasional (DMG)

• Intoleransi glukosa yg pertama kali ditemukan dalam kehamilan

~ gangguan toleransi glukosa berbagai tingkat yang muncul
atau terdiagnosis pertama kali saat kehamilan

• DMG  2 sisi  penyakit pada ibu

 akibat pada bayi

• Kewajiban bagi dokter untuk mengobati secara maksimal

 embrio  janin  neonatus sesempurna mungkin
• Perlu pengetahuan yang memadai dalam
* diagnosis
* pengelolaan
Dalam tulisan ini akan dibahas
beberapa aspek DMG

* kriteria diagnosis
* penatalaksanaan
* komplikasi
Diabetes Melitus Gestasional (DMG)

• Intoleransi karbohidrat dalam berbagai derajat yang

terjadi atau ditemukan pertama kali dalam kehamilan

• Klasifikasi DM menurut White

 berdasar onset penyakit, lamanya & berat/komplikasi
(tabel 1)

Klasifikasi ini telah mengalami revisi

 ACOG (tabel 2)
Tabel 1. Klasifikasi Diabetes Melitus menurut White
_____________________________________________________________
Klas umur saat onset (th) durasi (th) beratnya/komplikasi
____________________________________________________________________________
A kapan saja
B > 20 < 10
C 10 – 19 10
D < 10 > 20 retinopati benigna
E kapan saja sembarang retinopati proliferatif
F kapan saja sembarang nefropati
_____________________________________________________________
Dikutip dari kepustakaan12
Tabel 2. Klasifikasi diabetes pada kehamilan
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Diabetes Gestasional
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Klas Onset Glukosa plasma Glukosa plasma Terapi

Puasa 2-jam postprandial
__________________________________________________________________________________________________________________________________  
A1 hamil < 105 mg/dl < 120 mg/dl Diet
A2 hamil > 105 mg/dl > 120 mg/dl Insulin
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________  
Diabetes Pregestasional
Klas Umur saat onset (th) Durasi (th) Penyakit vaskuler Terapi
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________  
B > 20 < 10 Tidak ada Insulin
C 10 – 19 10 – 19 Tidak ada Insulin
D < 10 > 20 Retinopati benigna Insulin
F kapan saja sembarang Nefropati Insulin
R kapan saja sembarang Retinopati proliferatif Insulin
H kapan saja sembarang Jantung Insulin
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________  
Dikutip dari Williams Obstetrics edisi XXI9
Epidemiologi

• Kejadian DMG  2 – 5% dengan kisaran 1 – 14%

• Di Ujung Pandang :
Insiden DMG jauh lebih tinggi pada wanita risiko
tinggi dibanding tanpa risiko
 4,35% : 1,6% dan 3,0% : 1,2%
• Di Indonesia :
 insiden 1,9 – 3,6%
• 40 – 60% wanita yang pernah mengalami DMG pada
pengamatan lanjut pasca persalinan akan mengidap
diabetes melitus atau gangguan toleransi glukosa
Patofisiologi
Pada kehamilan  glukosa plasma ibu menjadi lebih rendah
* ambilan glukosa sirkulasi plasenta meningkat
* produksi glukosa hati menurun
* produksi alanin (prekursor glukoneogenesis) menurun
* efektifitas ekskresi ginjal meningkat
* efek hormon-hormon gestasional

Pada DMG  selain perubahan fisiologi tersebut

• tjd keadaan jumlah/fungsi insulin mjd tidak optimal
• tjd perubahan kinetika insulin & resistensi thd efek insulin

• Efek kehamilan yang memperberat DM atau menimbulkan DMG

 efek diabetogenik
Perubahan metabolisme karbohidrat :
 anabolik & katabolik

Anabolik
• Peningkatan kadar hormon estrogen dan progesteron
 hiperplasia sel-sel beta pankreas
 peningkatan produksi insulin
Akibatnya terjadi :
• penurunan produksi glukosa oleh hepar
• peningkatan penyimpanan dalam jaringan dalam bentuk
glikogen
• peningkatan penggunaan glukosa oleh jaringan perifer
• turunnya kadar glukosa plasma puasa
Katabolik

• Pada usia kehamilan 20 – 40 minggu

• Peningkatan hormon HPL 
* resistensi insulin dgn jalan menghambat kerja
insulin
* pengaruhi metabolisme target organ
* menurunkan sensitifitas organ thd aktifitas insulin
 merangsang peningkatan sekresi insulin
* tingkatkan proses lipolisis trigliserid  asam lemak
peningkatan asam lemak bebas  peningkatan
resistensi jaringan terhadap insulin
Resistensi insulin

• terjadi pada tingkat reseptor dari sel target

• menurunnya jumlah reseptor insulin
• berkurangnya sensitifitas insulin
(tanpa penurunan aktifitas insulin tirosin kinase)
• menurunnya ikatan antara insulin dan reseptor

Faktor lain yg berperan pada resistensi insulin

• kenaikan trigliserid, asam lemak bebas & kortisol
• Resistensi insulin  kadar glukosa darah meningkat
 difusi fasilitasi pada plasenta juga meningkat

janin juga mengalami hiperglikemia

merangsang sekresi insulin

hiperinsulinemia

makrosomia

Hiperglikemia & hiperinsulinemia

• menghambat kerja surfaktan  imaturitas paru
Penyulit DMG
Pada ibu  peningkatan risiko kejadian
• Polihidramnion
• Toksemia gravidarum
• Infeksi
• Ketoasidosis
• Pengakhiran persalinan dengan tindakan

Pada janin :
* Makrosomia
* Hipoglikemia
* Hiperbilirubinemia
* Polisitemia
* Sindrom gawat nafas
Polihidramnion
• Angka kejadian 17 – 31% pada wanita DMG tidak terkontrol
dibanding 0,6 – 1% yang terkontrol gula darahnya
• Dihubungkan dengan peningkatan kandungan glukosa pada
cairan amnion dan hiperglikemia

Preeklampsia
• Buruknya kontrol glukosa darah
• Penyakit vaskuler dan klasifikasi lanjut dari White
• Peningkatan produksi tromboksan

Infeksi
• Defisiensi mekanisme sistem imun
• Defek lekosit dan aktifitas limfosit
• Defisiensi imun relatif  cell-mediated immunity
Persalinan dengan tindakan
• Seksio sesarea terjadi pada 13 – 32% wanita dgn DMG
• Menurun dalam 15 tahun terakhir
 kontrol glukosa yang ketat
lebih awalnya induksi persalinan

• Faktor bayi yang berhubungan dengan seksio sesarea

* presentasi janin
* prosentase lemak tubuh
* ketebalan lipatan kulit subskapula
Penyulit pada janin

Berupa :
• Makrosomia
• Hipoglikemia
• Hiperbilirubinemia
• Hipokalsemia
• Polisitemia
• Cacat bawaan

Kejadian dan risiko masing-masing penyulit

 tabel 3
Tabel 3. : Penyulit neonatal pada janin dari ibu DMG
___________________________________________________________________________________________________
Penyulit DMG kontrol RR
(n= 878) (n=380)
___________________________________________________________________________________________________
 
Makrosomia 17,9%a 5,6% 3,2a
Hipoglikemia 5,1%a 0,9% 5,7a
Hiperbilirubinemia 16,5%a 8,2% 2,0a
Hipokalsemia 5,5%a 2,7% 2,0a
Polisitemia 13,3%a 4,9% 2,7a
Trombositopenia 0,6% 0,9% 0,7
Penyakit Membran Hialin 1,3% 1,4% 0,9
Kelainan kongenital 3,0%a 1,8% 1,7a
___________________________________________________________________________________________________
a
p < .05
 
Dikutip dari : Ratner RE, Passaro MD, 2000.22
• Patofisiologi terjadinya berbagai penyulit
 Persson B, Hanson U, Lunell NO

• Insulin berikatan dengan antibodi dari ibu

 faktor yang menyebabkan hiperinsulinemia
pada
janin dan neonatal

• Hiperinsulinemia  berperan pada terjadinya berbagai

penyulit
Gambar 1. Patofisiologi penyulit DMG pada janin
(Dikutip dari Persson B, Hanson U, Lunell NO)12
Makrosomia
• Tanda karakteristik kehamilan dengan diabetes
• Ciri khas
Deposisi lemak banyak di bahu dan badan  distosia bahu

• Hiperglikemia ibu  hiperglikemia janin  hiperinsulinemia

 Memacu penimbunan lemak dan glikogen
 Organomegali pada jaringan yg sensitif thd insulin
• Bayi lahir  hipoglikemia

• Pedersen  hipotesis ttg glukosa dan substrat yang merangsang

terjadinya hiperinsulinemia  makrosomia

• IGF-I & IGF-II  faktor pertumbuhan janin dengan merangsang

diferensiasi dan divisi sel
Gambar 2. Hipotesis Pedersen terjadinya makrosomia
( Dikutip dari Landon MB, Gabbe SG )1
Kelainan Bawaan Janin (KBJ)
• Tidak meningkat pada DMG
• Tjd pada ibu hamil dengan DM Pregestasional
• Kadar gula darah tinggi perikonsepsi  organogenesis
• Penyebab utama kematian neonatal

Kematian janin
• Pada 4 – 8 minggu akhir kehamilan
• Hiperglikemia puasa
• Sering pada DM Pregestasional & DMG dengan penyulit
• Krn kegagalan transport oksigen  edema vili
 tek. osmotik yang tinggi  hiperglikemia
Sindroma gagal nafas
• Krn kelambatan maturasi paru
• Efek antagonis insulin terhadap maturasi dari kortisol
• Kurangnya prekursor untuk sintesis fosfolipid

Hiperbilirubinemia dan polisitemia

• Krn faktor prematuritas
• Penghancuran eritrosit yang berlebihan
• Hipoksia kronik relatif  peningkatan eritropoesis

Hiperkalsemia dan hipomagnesemia

• Penyebab belum begitu jelas
• Diduga berhubungan dgn kegagalan pembentukan hormon
paratiroid
Penapisan DMG

• Pada semua wanita hamil atau hanya kelompok risiko ?

• Semua wanita hamil  biaya cukup tinggi
• Kelompok risiko  30 – 50% DMG tidak terdeteksi

• Di Ujung Pandang :
Insiden DMG jauh lebih tinggi pada wanita risiko tinggi
dibanding tanpa risiko
 4,35% : 1,6% dan 3,0% : 1,2%

• International Workshop-Conference on Gestational Diabetes

3 pertemuan pertama  semua wanita hamil
Pertemuan keempat  kelompok risiko : rendah, sedang, tinggi
 Penapisan selektif
Tabel 4. Faktor risiko diabetes melitus gestasional
_______________________________________________________________________________________________________

Riwayat kebidanan yang mencurigakan

Beberapa kali keguguran
Riwayat pernah melahirkan anak mati tanpa sebab yang jelas
Pernah melahirkan bayi dengan cacat bawaan
Pernah melahirkan bayi lebih dari 4000 gram
Pernah mengalami keracunan kehamilan
Pernah mengalami polihidramnion
Riwayat ibu yang mencurigakan
Umur waktu hamil lebih dari 30 tahun
Riwayat diabetes melitus dalam keluarga
Pernah diabetes melitus gestasional pada kehamilan sebelumnya
Obesitas
Berat badan ibu waktu lahir lebih dari 5 kilogram
Infeksi saluran kemih yang berulang selama hamil
_______________________________________________________________________________________________________

Dikutip dari Adam JMF10

Tabel 5. Screening strategy for detecting Gestational Diabetes Mellitus (GDM)
________________________________________________________________________________________________________
Risk assesment for GDM should be ascertained at the first prenatal visit
Low risk
Blood glucose testing not routinely required if all of the following
characteristics are present :
Member of an ethnic group with a low prevalence of GDM
No known diabetes in first-degree relatives
Age less than 25 years
Weight normal before pregnancy
No history of abnormal glucose metabolism
No history of poor obstetrical outcome
Average risk
Perform blood glucose testing at 24-28 weeks using one of the following :
Average risk – women of Hispanic, African, Native American, South
or South East Asian origins
high risk – women with marked obesity, strong family history of
type 2 diabetes, prior gestational diabetes, or glucosuria
High risk
Perform blood glucose testing as soon as feasible: If gestational diabetes is not
diagnosed, blood glucose testing should be repeated at 24-28 weeks or at any
time a patient has symptoms or signs suggestive of hyperglycemia
________________________________________________________________________________________________________
Dikutip dari Williams Obstetric ed XXI 9
Penapisan
• Di Indonesia bagaimana ?
Konsensus PERKENI
Buku Acuan YanKes Maternal Neonatal
 Penapisan pada semua wanita hamil
• Dilakukan pada minggu ke 24 – 28
• Pada kasus tertentu  lebih awal
• Belum ada kesepakatan tentang penapisan ulangan
• Penapisan dengan kriteria O’Sullivan-Mahan
 lebih banyak & dianggap Gold Standart

• Buku Acuan  kriteria WHO

Diagnosis

• Belum ada kesepakatan semua senter

• Tdp 2 kriteria diagnosis yang paling sering
dipakai
* O’Sullivan-Mahan
* WHO
Kriteria diagnosis O’Sullivan-Mahan
• Pemeriksaan dua tahap
Tes tantangan glukosa (TTG)
Tes toleransi glukosa oral (TTGO)
• TTG
- wanita hamil saat datang ke klinik (tanpa puasa)
- 50 gram glukosa
- 1 jam diperiksa, bila kadar glukosa plasma > 140 mg/dl  TTGO

• TTGO
- dalam keadaan puasa ( 8 – 14 jam)
- beban glukosa 100 gram
- 4 kali pemeriksaan glukosa darah  puasa, 1 jam , 2 jam, 3 jam
- Diagnosis berdasar hasil TTGO – 3 jam
• Dinyatakan DMG bila dua atau lebih nilai > nilai normal
• ADA memakai kriteria modifikasi dari NDDG
• Beberapa peneliti  kriteria modifikasi Carpenter-Coustan
• Pemakaian kriteria Carpenter-Coustan meningkatkan 54% diagnosis DMG
Gambar 3. Cara penapisan dua tahap O’Sullivan-Mahan10
Tabel 6. Diagnosis DMG (TTGO) dengan beban glukosa 100 gram berdasar
O’Sullivan-Mahan dan modifikasinya
____________________________________________________________________________________________
Kadar glukosa dalam mg/dl (mmol/l)
O’Sullivan-Mahan NDDG Carpenter-Coustan
whole blood plasma plasma
_____________________________________________________________________________________________
 
Puasa 90 (5,0) 105 (5,83) 95
(5,28)
1 jam 165 (9,17) 190 (10,56) 180 (10,0)
2 jam 145 (8,06) 165 (9,17) 155 (8,61)
3 jam 125 (6,94) 145 (8,06) 140 (7,78)
 _____________________________________________________________________________________________
Dikutip dari Ratner RE, Passaro MD, 200022
Kriteria WHO
• Hanya dilakukan satu tahap
• Dalam keadaan puasa
• Beban glukosa 75 gram
• Pemeriksaan glukosa plasma saat puasa dan 2 jam setelah
beban
• Kriteria diagnosis bila :
Glukosa plasma puasa > 126 mg/dl
2 jam setelah beban > 200 mg/dl
• Bila 2 jam setelah beban > 140 - < 199 mg/dl
 Toleransi glukosa terganggu (TGT) dan dinyatakan
sebagai DMG
• DMG adalah mereka yang TGT dan DM
Gambar 4. Cara penapisan satu tahap WHO10
Tabel 7. Kriteria diagnosis diabetes melitus menurut WHO
________________________________________________________________________________________________________

Glukosa plasma vena (mg/dl)

Puasa 2 jam
________________________________________________________________________________________________________
 

Normal < 100 < 140

Diabetes Melitus > 126 > 200
Toleransi Glukosa Terganggu > 140 - < 199
________________________________________________________________________________________________________

Dikutip dari Adam JMF, 200010

Konsensus DMG PERKENI
• DM bila kadar glukosa puasa > 126 mg/dl
• Kadar glukosa 2 jam pasca pembebanan > 200 mg/dl
• Wanita hamil dengan TGT dan Glukosa Darah Puasa
Terganggu dianggap sebagai pasien DMG

Buku Acuan Nasional

• DMG bila kadar gula darah puasa > 140 mg/dl
2 jam pasca pembebanan > 200 mg/dl
• TGT bila kadar gula darah 2 jam 140 – 199 mg/dl
• TGT dikelola sebagai DMG
Penatalaksanaan DMG
• Dilakukan secara terpadu oleh spesialis Penyakit Dalam,
spesialis Obstetri Ginekologi, ahli Gizi & spesialis Anak
• Meliputi :
Pengelolaan medis
Pengelolaan obstetri
Pengelolaan neonatus

• Tujuan penatalaksanaan adalah

* Menurunkan angka kesakitan dan kematian ibu
* Menurunkan angka kesakitan dan kematian perinatal
Pengelolaan Medis
• Mencapai dan mempertahankan keadaan normoglikemia
selama kehamilan sampai persalinan
• Kadar gula darah puasa < 105 mg/dl
• 2 jam sesudah makan < 120 mg/dl

Perlu dilakukan :
• Perencanaan makan yang sesuai dengan kebutuhan
• Pemantauan gula darah sendiri di rumah
• Pemberian insulin bila belum tercapai normoglikemia
dengan perencanaan makan
Perencanaan makan
• Harus disesuaikan menurut kebiasaan
• Diberikan 25 – 35 kal/kgBB ideal
 40 – 55% karbohidrat, 20% protein, 25 – 40% lemak
• BB ideal cara Broca :
BB ideal = ( TB – 100 ) – 10% BB
• Kebutuhan kalori = jumlah keseluruhan kalori yg diperhitungkan dari
Kalori basal, kalori kegiatan jasmani, kalori untuk kehamilan,
kebutuhan protein
• Pemberian didistribusikan dalam 3 kali makan & 3 kali snack

Pemantauan gula darah

• minimal 2 kali seminggu
• Idealnya setiap hari dengan alat pemeriksaan sendiri di rumah
Tabel 8. Manajemen diet pasien dengan Diabetes Melitus Gestasional
________________________________________________________________________________________________________ 

1. Catat pola makan saat ini.

2. Lakukan balans kalori dengan peningkatan berat badan optimal :
- input kalori : 25-35 kal/kg berat badan ideal.
- Peningkatan berat badan : 0.45 kg (1 pound)/bulan selama trimester pertama;
0.2-0.35 kg (0.5-0.75 pound) per minggu selama trimester kedua & ketiga.
3. Bagi jumlah kalori dan karbohidrat dalam 3 kali makan dan 3 kali makan kecil.
Makanan ringan malam hari mengikutsertakan karbohidrat kompleks dan

paling tidak diganti dengan satu porsi daging.

4. Gunakan pengganti makanan untuk mendapatkan jumlah karbohidrat, protein dan
lemak sbb:
- Karbohidrat : 40-55% kalori atau > 150 g/hr.
- Protein : 20% kalori atau > 74 g/hr
- Lemak : 25-40% kalori.
5. Sertakan makanan tinggi serat dan karbohidrat kompleks.

6. Identifikasi respons glikemik individual terhadap makanan tertentu.

7. Rencana pola makan tergantung pada kebutuhan masing-masing individu .

________________________________________________________________________________________________________
Dikutip dari : Kitzmiller JL, 2001.23
• Jika terapi diet 2 minggu belum capai normoglikemia
  Terapi insulin harus segera dimulai
• Dipakai preparat insulin manusia (human insulin)

Pada DMG
• Insulin dosis rendah
• Lama kerja menengah
• Kadang dikombinasi dengan lama kerja pendek
• Dimulai dengan dosis kecil, naik bertahap

• OHO tidak digunakan dalam DMG

 Efek teratogenik
Melewati plasenta merangsang pankreas menambah
kemungkinan makrosomia
Pengelolaan Obstetri
• Pemeriksaan antenatal
• Pemantauan keadaan klinis ibu dan janin, terutama
tekanan darah tinggi fundus uteri
denyut jantung janin kadar gula darah ibu
pemeriksaan USG dan KTG
• Jadwal prosedur dan pemeriksaan obstetri untuk pemantauan
janin dari ibu dengan DMG dapat dilihat pada tabel 9

Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal

• Tuntunan pengelolaan obstetri ibu hamil dengan DMG pada
berbagai tingkat pelayanan kesehatan dari polindes sampai
rumah sakit
Tabel 9. Jadwal prosedur dan pemeriksaan obstetri
___________________________________________________________________________________________________________
Prosedur risiko berdasar kontrol glikemik,
adanya penyakit vaskuler
-------------------------------------------------------------------------------
risiko rendah risiko tinggi
___________________________________________________________________________________________________________
 
USG untuk umur kehamilan 8 – 12 minggu 8 – 12 minggu
Diagnosis genetik prenatal jika diperlukan jika diperlukan
USG perinatal, ekokardiografi 18 – 22 minggu 18 – 22 minggu
Fetal kick counts 28 minggu 28 minggu
USG untuk pertumbuhan janin 28 dan 37 minggu1 tiap 3-8 minggu
Monitoring DJJ antepartum & 36 minggu, setiap 27 minggu,
profil biofisik janin minggu 1 – 3 kali/minggu
Amniosentesis --- 35 – 38 minggu
Induksi persalinan 41 minggu2 35 – 38 minggu
___________________________________________________________________________________________________________
1
tak diperlukan pada normoglikemi, wanita DMG yang dapat terapi diet
2
lebih awal untuk alasan obstetri atau ancaman makrosomia
 
Dikutip dari : Kitzmiller JL, 2001.23
Polindes
• Pemantauan ibu dan janin dgn pengukuran tinggi fundus uteri
dan mendengarkan denyut jantung janin
Puskesmas
• Pemantauan ibu dan janin dgn pengukuran tinggi fundus uteri
dan mendengarkan denyut jantung janin
Rumah Sakit
 Pemantauan ibu dan janin dilakukan dengan :
• Tinggi fundus uteri
• Denyut jantung janin  USG dan KTG
• Penilaian skor fungsi dinamik janin plasenta
• Setiap minggu sejak usia kehamilan 36 minggu
• Pada saat seksio sesarea, ibu DMG ~ pasien DM dengan
pembedahan
• Pada janin sehat, dilahirkan pada usia kehamilan cukup
waktu (40-42mg) dengan persalinan biasa.
• Tidak perlu dirawat bila diabetesnya terkendali dgn baik
• Dilakukan pemantauan gerak janin (normal > 10 kali/12 jam)
• Bayi yang dilahirkan dari ibu DMG memerlukan perawatan
khusus
• Bila akan dilakukan terminasi kehamilan harus dilakukan
amniosentesis terlebih dahulu untuk memastikan
kematangan janin ( bila u.k <38 mg)
• Kehamilan DMG dengan komplikasi (hipertensi,
preeklampsia, kelainan vaskuler, infeksi seperti
glomerulonefritis, sistitis, moniliasis) harus dirawat sejak
u.k. 34 minggu
• skor fungsi dinamik janin plasenta
 USG dengan Dopler Velocimetry
• Perlu cara sederhana :
* Menghitung gerak janin
* Modifikasi skor Manning  USG standar
• Pemantauan kesejahteraan janin mulai minggu ke 32
• Pada USG
Perkiraan berat janin lebih diutamakan daripada
mencari
kelainan bawaan janin
• Persalinan lebih awal tidak direkomendasikan
 membaiknya pemantauan antenatal & kontrol gula darah
• Persalinan yg direncanakan dgn memastikan pematangan paru
 merupakan pilihan
Terminasi kehamilan
• Dilakukan atas indikasi
• Indikasi ibu : gula darah sulit dikendalikan
timbul komplikasi
• Indikasi janin : kesejahteraan janin menurun
taksiran berat janin > 4000 gram
• Indikasi waktu : hamil > 38 minggu

• Bila ibu & janin baik, tidak ada masalah dari aspek DM
 persalinan spontan pervaginam
• Seksio sesarea dilakukan atas indikasi obstetri
• Indikasi primer untuk melakukan seksio sesarea
pada pasien DM
 makrosomia
Tujuan manajemen selama persalinan
• Mempertahankan keadaan normoglikemia
• Dilakukan pemeriksaan kadar gula darah tiap jam
• Bila gagal pertahankan euglikemia
 intervensi infus insulin

Induksi persalinan pasien DMG dgn terapi insulin

• Insulin diberikan pada malam hari sebelumnya
• Dosis pagi tidak diberikan
• Pasien dalam kondisi puasa dgn infus garam fisiologis
• Kadar gula darah dicatat tiap jam
• Sejak fase aktif atau bila kadar gula darah < 70 mg/dl
 infus diganti dgn dekstrosa 5%
• Bila kadar gula darah > 140 mg/dl infus insulin
Tindak lanjut pasca persalinan
• Karena efek jangka panjang DMG  diabetes nyata
• Dilakukan pemeriksaan TTGO 75 gram
• 6 – 12 minggu pasca persalinan
• TGT bila
glukosa plasma > 110 – < 126 mg/dl
2 jam pp > 140 – < 200 mg/dl
• DM bila
> 126 mg/dl dan
> 200 mg/dl
Pengelolaan Bayi
Masalah yang mungkin timbul pada bayi :
• Perubahan morfologi/fisiologi
• Gangguan metabolik
• Gangguan hematologi
• Gangguan pernafasan

Pada bayi dari ibu DMG (BIDMG)

• Penanganan seoptimal mungkin
• Dilakukan pemeriksaan darah tali pusat
 kadar glukosa darah
 hematokrit bayi
Polindes
BIDMG harus dikelola sejak dilahirkan
Evaluasi dilakukan segera setelah lahir :
• Nilai APGAR
• Pemeriksaan keadaan umum bayi
• Pemeriksaan fisk utk melihat adanya cacat bawaan
• Pemeriksaan plasenta
• Pemeriksaan kadar glukosa
• Pemeriksaan hematokrit tali pusat
• Pengawasan lanjut  gemetaran, apnea, kejang, tangis
lemah, malas minum, tanda sindrom gawat nafas, kelainan
jantung/ginjal, trauma lahir, kelainan metabolik, kelainan
saluran cerna
• Cegah hipoglikemia  beri minum
Puskesmas
• BIDMG harus dikelola sejak lahir
• Dicegah terjadinya hipoglikemia sesuai penanganan
di polindes

Rumah Sakit
• BIDMG harus dikelola sejak lahir
• Dicegah terjadinya hipoglikemia sesuai di atas
• Pemeriksaan laboratorium utk menegakkan dan memantau
adanya kelainan BIDMG :
Kadar glukosa serum tali pusat
Kadar kalsium dan magnesium
Hematokrit
Bilirubin bila tampak kuning
Mengatasi kelainan metabolik
Hipoglikemia
Bila kadar < 25 mg/dl
• Berikan larutan glukosa i.v. 6 mg/kgBB/menit
• Kadar glukosa harus diperiksa setiap jam
Bila kadar 25 – 45 mg/dl & bayi tidak tampak sakit
• Beri minum larutan glukosa 5%
• Kadar glukosa harus diperiksa setiap jam sampai stabil
• Bila kadar tetap rendah  infus glukosa
Hipokalsemia
• Dengan kejang  obati dgn Ca glukonas 10% 1 ml/kgBB i.v.
• Kadar kalsium dipantau setiap 12 jam
• Selama pemantauan perhatikan adanya bradikardi,
aritmia jantung, ekstravasasi cairan dari alat infus yg
dapat sebabkan nekrosis kulit

Hipomagnesemia
• Dikoreksi dgn larutan MgSO4 50%
• 1,2 ml/kgBB/hari i.m. dalam 2 – 3 dosis
Pengobatan terhadap kelainan
hematologis
Hiperbilirubinemia
• dilakukan pemantauan kadar bilirubin serum sejak bayi
mulai kuning
• Bila perlu sinar atau tranfusi tukar

Polisitemia
• Bila hematokrit vena 60 – 70% tanpa gejala
 tambahan minum sebanyak 20 – 40 ml/kgBB/hari
• Kadar hematokrit diperiksa setiap 6 – 12 jam sampai
nilainya dibawah 65%
• Bila kadar > 70% dan timbul gejala
 tranfusi tukar parsial dgn plasma beku segar
 Ringkasan
• DMG  intoleransi glukosa berbagai tingkat yg terjadi
atau pertama kali ditemukan saat hamil
• Masih terdapat ketidaksepakatan dalam beberapa aspek
• Belum ada cara penapisan dan kriteria yang telah
disepakati oleh para pakar
• Penyulit perinatal tergantung dari kadar glukosa darah ibu
• Pengelolaan DMG membutuhkan pendekatan dan kerja sama
tim sebaik-baiknya
• Pengelolaan meliputi pengelolaan medis, obstetri, dan bayi


R
R
 

Asam Folat 400 g