MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIK (MIRM)

Mata Kuliah : Akreditasi Rumah Sakit

Dosen pengampu : Desak Nyoman Sithi, Skp,MARS

Anggota
Rifda Rianti 1610711094
Arina Amini 1610711096
Juliant Immanuel Harley Davika Ginting 1610711121
Siti Juharotul Fikriah 1610711123
Siti Mutmainah Sukanta 1610711125

UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL ” VETERAN” JAKARTA

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

TAHUN 2020
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur saya panjatkan atas kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan
rahmat dan hidayah-Nya sehingga kami bisa melaksanakan penulisan makalah ini dengan
baik tanpa adanya kendala. Makalah ini dapat tercapai dengan bantuan dan bimbingan dari
berbagai pihak. Oleh karena itu kami mengucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya dan
penghargaan yang tulus kepada:

1. Desak Nyoman Sithi, Skp, MARS selaku dosen Mata Kuliah Akreditas Rumah
Sakit
2. Teman teman yang selalu memberikan motivasi

Semoga dorongan, dukungan, perhatian dan do’a yang telah diberikan mendapatkan
balasan dari Allah SWT. Penulisan makalah ini masih jauh dari kata kesempurnaan. Oleh
karena itu, kami meminta kritik dan sarannya untuk mendapatkan hasil yang lebih baik lagi
dimasa yang akan mendatang.

Jakarta, 8 Juni 2020

Kelompok MIRM
 MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIK (MIRM)

Gambaran Umum

Manajemen Informasi diperlukan untuk memberikan, mengordinasikan, dan juga

mengintegrasikan pelayanan rumah sakit. Hal ini meliputi ilmu pengasuhan pasien secara
individual, asuhan yang diberikan dan kinerja staf klinis. Informasi merupakan sumber daya
yang harus dikelola secara efektif oleh pimpinan rumah sakit seperti hal nya sdm, material
dan finansial. Setiap Rumah sakit berupaya mendapatkan, mengelola dan mengajukan
informasi guna meningkatkan hasil asuhan pasien, kinerja individual, serta kinerja rumah
sakit secara keseluruhan seiring dengan perjalanan waktu rumah sakit harus lebih efektif
dalam :

 Mengidentifikasi kebutuhan informasi

 Merancang suatu sistem manajemen informasi
 Mendefinisikan serta mendapatkan data dan informasi
 Menganalisis data dan mengolahnya menjadi informasi
 Mengirim serta melaporkan data dan informasi
 Mengintegrasikan dan menggunakan informasi

Walaupun komputerisasi dan teknologi lainnya meningkatkan efisiensi, prinsip

manajemen informasi yang baik tetap berlaku untuk semua metode, baik berbasis
kertas maupun elektronik. Standar-standar ini dirancang menjadi kompatibel dengan
sistem non komputerisasi dan teknologi masa depan.

Informasi rumah sakit terkait dengan asuhan pasien sangat penting untuk komunikasi
antarstaf klinis yang didokumentasikan dalam rekam medis

Rekam medis adalah bukti tertulis (kertas/elektronik) yang merekam berbagai

informasi kesehatan pasien seperti temuan hasil asesmen, rencana asuhan, rincian
pelaksanaan asuhan dan pengobatan, catatan perkembangan pasien terintegrasi, serta
ringkasan kepulangan pasien yang dibuat oleh profesional pemberi asuhan (PPA).
 Penyelenggaraan rekam medis merupakan proses kegiatan yang dimulai dari pasien
diterima di rumah sakit sampai dengan pencatatan data medis, keperawatan, manajer
pelayanan pasien, serta PPA lainnya selam pasien mendapat asuhan. Kegiatan
dilanjutkan dengan penangan rekam medis yang meliputi penyimpanan data
penggunaan untuk kepentingan pasien atau keperluan lainnya.

Rekam medis memiliki aspek penting yaitu

 Aspek administrasi : karena isi rekam medis menyangkut tindakan berdaar atas
wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga kesehatan PPA dalam mencapai tujuan
pelayanan kesehatan
 Aspek Medis : karena catatan/ rekaman tersebut dipergunakan sebagai dasar
merencanakan pengobatan/asuhan yang diberikan kepada seorang pasien
 Aspek hukum : karena menyangkut masalah jaminan kepastian hukum atas dasar
keadilan dalam rangka upaya menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti
untuk menegakkan keadilan
 Aspek Keuangan : karena mengandung data/informasi yang dapat digunakan sebagai
dasar pembiayaan
 Aspek penelitian : karena menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan
sebagai dasar penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan
 Aspek Dokumentasi : karena menyangkut sumber ingatan yang harus di
dokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban serta laporan rumah
sakit
Rekam medis memiliki kegunaan yaitu :

1. Alat komunikasi antara profesional pemberi asuhan yang memberikan asuhan pasien
2. Dasar dalam perhitungan biaya pelayanan kepada pasien
3. Penyedia data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan
4. Dasar untuk merencanakan asuhan yang harus diberikan kepada pasien
5. Bahan yang berguna untuk analisis,penelitian, evaluasi dan kualitas pelayanan yang
diberikan kepada pasien
6. Sumber ingatan yang harus didokumentasikan seeta sebagai dasar atas
pertanggungjawaban dan pelaporan
 7. Bukti tertulis/terekam atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit, dan
pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat dirumah sakit
8. Pelindung kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun PPA

Tujuan pengelolaan rekam medis dan informasi kesehatan adalah menunjang tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan dirumah sakit
yang didukung oleh suatu sistem pengelolaan rekam medis yang cepat, tepat, bernilai,
dapat dipertanggungjawabkan serta berfokus pada pasien dan keselamatan pasien
secara integrasi.

Manajemen Informasi
1. MIRM 1
a. Standar MIRM 1 : Penyelenggaraan system infoemasi manajemen rumah sakit
(SIM RS) harus mengacu peraturan perundang – undangan
b. Standar MIRM 1.1 : Rumah sakit mengelola data dan informasi klinis serta
manajerial
c. Maksud dan tujuan MIRM 1 dan MIRM 1.1 :
 system informasi menejemen rumah sakit (SIMRS) adalah teknologi
informasi komunikasi yang memproses dan mengintegrasikan seluruh alur
proses pelayanan rumah sakit dalam bentuk jaringan koordinasi,
pelaporan, dan merupakan bagian system informasi kesehatan
 system informasi kesehatan adalah seperangkat tatanan yang meliputi data,
informasi, indicator, prosedur, teknologi, perangkat, serta sumber daya
manusia yang saling berkaitan dan dikelola secara terpadu untuk
mengarahkan tindakan atau keputusan yang berguna dalam mendukung
pembangunan kesehtan
d. Elemen penilaian MIRM 1
 Terdapat unit kerja yang mengelola SIMRS
 Sumber daya manusia dalam unit kerja SIMR yang memiliki kompetensi
dan sudah terlatih
e. Elemen penilaian MIRM 1.1
 Terdapat tentang pengelolaan data dan informasi
  Data serta informasi klinis dan menejerial diintegrasikan sesuai dengan
kebutuhan untuk mendukung pengambilan keputusan

2. MIRM 2
a. Standar MIRM 2 : Rumah sakit merencanakan dan merancang proses manajemen
informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi internal maupun eksternal
b. Maksud dan tujuan MIRM 2
 Informasi digunakan dan dikumpulkan selama asuhan pasien untuk
mengelola sebuah rumah sakt yang aman dan efektif. Kemampuan
menerima dan memberikan informasi memerlukan perencanaan yang
efektif. Perencanaan rumah sakit menggabungkan masukan dari beberapa
sumber, dari para professional pemberi asuhan, para kepala bidang atau
divisi dan kepala unit pelayanan, badan atau pihak lain diluar rumah sakit
yang membutuhkan data atau informasi tentang operasional dan pelayanan
rumah sakit
 Perncanaan juga mempertimbangkan misi rumah sakit, pelayanan yang
diberikan sumber daya, akses teknologi yang dapat dicapai dan dukungan
komunikasi efektif antara pemberi pelayanan
 Prioritas kebutuhan informai dari sumber – sumber memengeruhi strategi
manajemen informasi rumah sakit dan kemampuan mengimplementasikan
strategi tersebut dan sumber daya manusia lainnya. Perencanaan yang
komprehensif meliputi seluruh unit kerja dan pelayanan yang ada dirumah
sakit
c. Elemen penilaian MIRM 2
 Proses perencanaan kebutuhan informasi mengacu pada peraturan
perundang – undangan
 Perencanaan disesuaikan dengan besar dan komprefensif rumah sakit
3. MIRM 3
a. Standar MIRM 3 : Profesional pemberi asuhan (PPA) dan para kepala bidang atau
divisi serta kepala unit pelayana berpartisipasi dalam memilih, mengintegrasikan,
dan menggunakan tegnologi menejemen informasi
b. Maksud dan tujuan MIRM 3 :
  Teknologi manajemen informasi membutuhkan sumber daya yang besar
sebagai investasi untuk rumah sakit. Oleh karna itu, teknologi harus secara
cermat disesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit ini dan masa depan,
serta sumber dayanya
 Kebutuhan teknologi yang tersedia diintegrasikan dengan proses
manajemen informasi yang ada saat ini serta membantu mengintegrasikan
aktivitas seluruh unit kerja dan pelayanan rumah sakit. Proses seleksi
teknologi informasi yang sesuai dengan kebutuhan RS dilakukan melalui
koordinasi dan partisipasi para professional pemberi asuahan (PPA), para
kepala bidang atau divisi, dan kepala unit pelayanan

c. Elemen penilaian MIRM 3

 Dalam membangun system informasi rumah sakit melibatkan professional
pemberi asuhan (PPA)
 Dalam membangun system informasi rumah sakit melibatkan kepala
bidang atau divisi dan kepala unit pelayanan

Standar MIRM 4

Sistem manajemen data dan informasi rumah sakit menyiapkan kumpulan serta
menentukan data dan informasi yang secara rutin dikumpulkan sesuai dengan kebutuhan
profesional pemberi asuhan,kepala bidang/divisi, kepala unit pelayanan, serta badan/pihak
lain di luar rumah sakit.

Maksud dan Tujuan MIRM 4

Kumpulan data merupaka bagian penting dalam kegiatan peningkatan kinerja rumah
sakit karena dapat memberikan gambaran atau profil rumah sakit selama kurun waktu tertentu
dan dapat membandingkan kinerja dengan RS lain.

Kumpulan data teridiri atas :

a. Data mutu dan insiden keselamatan pasien

b. Data surveilans infeksi
c. Data kecelakaan kerja
 Data tersebut membantu rumah sakit untuk mengetahui kinerja terkini dan
mengidentifikasi peluang untuk perbaikan

Elemen MIRM 4
1. Rumah sakit menyediakan kumpulan data a) s.d c) sesuai dengan maksud dan
tujuan yang harus tersedia untuk memenuhi kebutuhan pengguna yaitu
PPA,kepala bidang, dan kepala unit pelayanan
2. Rumah sakit memberikan data yang dibutuhkan oleh badan/pihak lain di luar
rumah sakit sesuai dengan peraturan perundang-undangan

Standar MIRM 5

Rumah sakit mengumpulkan dan menganalisis data menjadi informasi untuk

mendukung asuhan pasie serta manajemen rumah sakit. Informasi tersebut
memberikan profil rumah sakit selama kurun waktu tertentu dan dapat digunakan
untuk membandingkan kinerja dengan rumah sakit lain. Jadi kumpulan data
merupakan bagian penting dalam upaya peningkatan kerja rumah sakit

Kumpulan data terdiri dari data mutu dan insiden keselamatan pasien, data surveilans
infeksi, data kecelakaan kerja dan pengendalian infeksi serta tinjauan pemanfaatan
dapat membantu rumah sakit untuk mengetahui kinerjanya terkini dan
mengidnetifikasi peluang untuk peningkatan.

Elemen MIRM 5

1) Terdapat bukti bahwa data dianalis diubah menjadi informais mendukung asuhan
pasien
2) Data dianalisis diubah menjadi informasi mendunkung manajemen rumah sakit
3) Data dianalisis diubah menjadi informasi tentang mendukung program manajemen
mutu
4) Bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi informasi mendukung pendidikan dan
penelitia

MIRM 6
 Penyampaian data dan informasi secara tepat waktu dalam format yang
memenuhi harapan pengguna dan dengan frekuensi yang dikehendaki.

Maksud dan Tujuan MIRM 6

1. Memberikan data dan informasi hanya atas permintaan dan kebutuhan pengguna
2. Membuat format laporan untuk membantu pengguna dalam proses pengambilan
keputusan
3. Memberikan laporan dengan frekuensi sesuai yang dibutuhkan oleh pengguna
4. Mengaitkan sumber data dan informasi
5. Memberikan interpretasi data

Elemen penilaian MIRM 6

1) Data dan informasi disampaikan sesuai kebutuhan pengguna

2) Pengguna menerima data dan informasi dalam format yang sesuai dengan yang
dibutuhkan
3) Pengguna menerima data dan informasi tepat waktu
4) Staf pengelola data memiliki hak akses ke data dan informasi yang dibutuhkan sesuai
dengan tanggung jawab

STANDAR MIRM 7

Rumah sakit mendukung asuhan pasien, pendidikan, serta riset dan manajemen
meelalui penediaan informasi yang tepat waktu dari sumber data terkini .

MAKSUD DAN TUJUAN MIRM 7

PPA, Peneliti,pendidik,kepala bidang/divisi, dan kepala unit pelayanan sering kali

membutuhkan informasi untuk membantu mereka dala, pelaksanaan tanggung jawab.
Informasi demikian termasuk lliteratur ilmiah dan manajemen, panduan praktik klinis, hasil
penelitian, metode penelitian, internet, materi cetakan di perpustakaan sumber pencarian
daring (on-line), dan materi pribadi yang semuanya merupakan sumber yang bernilai
informasi terkini
ELEMEN PENILAIAN MIRM 7

1. Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk mendpatkan informasi terkini dan informasi
terkini lain secara tepat waktu untuk mendukung asuhan pasien.
2. Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk mendapatkan informasi ilmiah terkini dan
informasi lain secara tepat waktu unrtuk mendukung pendidikan klinis.
3. Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk mendapatkan informasi ilmiah dan
informasi lain secara tepat waktu untuk mendukung penelitian
4. Rumah sakit menyediakan fasilitas internet untuk mendapatkan informasi ilmiah
terkini dan informasi lain secara tepat waktu untuk mendukung manajemen

MANAJEMEN REKAM MEDIS

STANDAR MIRM 8

Rumah sakit menyelenggarakan penegelolaan rekam medis terkait asuhan pasien

sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

MAKSUD DAN TUJUAN MIRM 8

Penyelenggaraan rekam medis merupakan proses kegiatan yang dimulai sejak saat
pasien diterima rumah sakit, dilakukan pencatatan data medis, selama pasien mendapat
asuhan medis, keperawatan, dan professional pemberi asuhan lainnya. Kegiatan dilanjutkan
dengan penanganan rekam medis yang meliputi penyimpanan dan penggunaan untuk
kepentingan sendiri atau kepentingan lainnya. Rumah sakit menetapkan organisasi yang
mengelola system rekam medis yang tepat, benar, bernilai, dan dapat
dipertanggungjawabkan. Informasi kesehatan baik kertas maupun elektronik harus dijaga
keamanan dan kerahasiaannya sehingga harus disimpan sesuai dengan peraturan dan
perundangan.

ELEMEN PENILAIAN MIRM 8

1. Terdapat unit kerja yang mengelola rekam medis yang memiliki regulasi dan program
untuk mengelola rekam medis sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
2. Organisasi pengelola rekam medis dipimpin tenaga rekam medis yang memiliki
kompetensi dan kewenangan mengelola rekam medis sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
 3. Tersedia tempat penyimpanan rekam medis yang menjamin keamanan dan
kerahasiaan rekam medis.

Standar MIRM 9

Setiap pasien memiliki rekam medis yang formatnya selalu diperbaharui (terkini).

Maksud Dan Tujuan MIRM 9

Setiap pasien memiliki berkas rekam medik, baik dalam bentuk kertas maupun elektronik
yang merupakan sumber informasi utama mengenao proses asuhan dan perkembangan pasien
sehingga menjadi media komunikasi yang penting. Oleh karna itu, berkas rekam medis
dievakuasi dan diperbaharui sesuai dengan kebutuhan dan secara periodik. Agar informasi ini
berguna dan mendukung asuhan pasien secara berkelanjutan maka rekam medis harus
tersedia selama asuhan pasien rawat inap, rawat jalan, dan setiap saat dibutuhkan, serta dijaga
untuk selalu mencatat perkembangan pasien terkini. Rumah sakit mempunyai regulasi yang
menetapkan tenaga kesehatan yang mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien untuk
menjamin kerahasiaan informasi pasien.

Elemen Penilaian MIRM 9

1. Terdapat regulasi yang menetapkan tenaga kesehatan yang mempunyai hak ases pada
berkas rekam medis
2. Berkas rekam medis tersedia bagi semua professional pemberi asuhan (PPA) sesua
dengan regulasi rumah sakit.
3. Terdapat bukti bahwa form rekam medis dievaluasi dan diperbaharui sesuai dengan
kebutuhan dan secara periodic
4. Rekam medis psien terisi dengan lengkap dan dengan tulisan yang dapat dibaca.

Standar MIRM 10

Rumah sakit mempunyai regulasi tentang retensi rekam medis.

Maksud dan Tujuan MIRM 10

Rumah sakit mempunyai regulasi menentukan jangka waktu retensi rekam medis, data,
dan informasi lainnya terkait pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan untuk
mendukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah secara hukum, serta
pendidikan dan penelitian.
 Untuk rekam medis dalam bentuk kertas dilakukan pemilahan rekam medis aktif dari
rekam medis yang tidak aktif serta disimpan secara terpisah. Penentuan jangka waktu retensi
berkas rekam medis ditentukan atas dasar nilai kegunaan tiap-tiap berkas medis yang
konsisten dengan kerahasiaan dan keabsahan informasi. Bila jangka waktu retensi sudah
habis maka rekam medis, serta data dan informasi yang terkait dengan pasien dimusnahkan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Elemen Penilaian MIRM 10

1. Terdapat regulasi tentang jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis pasien, serta
data dan informasi lainnya terkait dengan pasien. (R)

2. Dalam rentang waktu penyimpanan berkas rekam medis, rumah sakit menjamin keamanan
dan kerahasiaan rekam medis. (O,W)

3. Dokumen, serta data dan informasi dalam bentuk berkas dimusnahkan setelah melampaui
periode waktu penyimpanan sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (D,W)

Standar MIRM 11

Berkas rekam medis dilindungi dari kehilangan, keruskan, gangguan, serta akses dan
penggunaan yang tidak berhak.

Maksud dan Tujuan MIRM 11

Rekam medis pasien dan data serta informasi lain terkait pasien harus dijaga dan
dilindungi sepanjang waktu. Sebagai contoh, rekam medis pasien yang aktif disimpan di area
yang hanya tenaga kesehatan mempunyai otorisasi untuk akses.

Dokumen disimpan di lokasi yang terhindar dari air, api, panas, dan kerusakan lainnya.
Di rumah sakit yang menyimpan rekam medis secara elektronik terdapat regulasi untuk
mencegah akses mempergunakan rekam medis tanpa izin dan melaksanakan proses
pencegahan penggunaan yang tidak berhak.

Elemen Penilaian MIRM 11

1. terdapat regulasi yang ditetapkan untuk mencegah akses penggunaan rekam medis bentuk
kertas dan atau elektronik tanpa izin. (R)

2. Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau elektronik dilindungi dari kehilangan dan
kerusakan. (O,W)
3. Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau elektonik dilindungi dari gangguan dan akses
serta penggunaan yang tidak sah. (D,S,W)

4. Ruang dan tempat penyimpanan berkas rekam medis menjamin perlindungan terhadap
akses dari yang tidak berhak. (O,W)

Standar MIRM 12

Rumah sakit menetapkan standar kode diagnosis, kode prosedur/tindakan, simbol,

singkatan, dan artinya.

Maksud dan Tujuan MIRM 12

Terminologi, arti, kamus, serta nomenklatur memudahkan untuk membandingkan data

dan informasi di dalam rumah sakit dan membandingkan antar rumah sakit. Standarisasi
berguna untuk mencegah terjadi salah komunikasi dan potensi kesalahan. Penggunaan secara
seragam kode diagnosis dan prosedur memudahkan pengumpulan data serta analisisnya
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Singkatan dapat menjadi masalah dan mungkin berbahaya, terutama berkaitan dengan
penulisan resep obat. Sebagai tambahan, jika satu singkatan dipakai untuk bermacam-macam
istilah medik akan terjadi kebingungan dan dapat menghasilkan kesalahan medik. Singkatan
dan simbol juga digunakan termasuk daftar “ jangan digunakan” (do-not-use). Ketentuan ini
harus sesuai dengan standar lokal dan nasional yang diakui.

Elemen Penilaian MIRM 12

1. Terdapat regulasi standarisasi kode diagnosis, kode prosedur/tindakan, definisi, simbol

yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan, singkatan yang digunakan dan yang tidak
boleh digunakan, serta dimonitor pelaksanaannya. (R)

2. Ketentuan tersebut dilaksanakan dan dievaluasi. (D,W)

Standar MIRM 13.

Rumah sakit menyediakan rekam medis untuk setiap pasien
Maksud dan Tujuan MIRM 13
Setiap pasien yang menjalani asuhan dan pelayanan yang terdiri atas hasil assessment,
rencana asuhan, dan perkembangan kondisi pasien, baik sebagai pasien rawat inap, rawat
jalan dan gawat darurat serta pasien yang datang untuk pemeriksaan penunjang harus
mempunyai rekam medis.
 Setiap pasien memiliki satu nomor rekam medis dan pengaturan urutan berkas rekam
medis untuk memudahkan menemukan rekam medis pasien serta mendokumentasikan
pelayanan setiap saat atau sewaktu-waktu.
Elemen Penilaian MIRM
1. Terdapat regulasi bahwa setiap pasien memiliki rekam medis dengan satu nomor
rekam medis sesuai dengan sistem penomoran unit, pengaturan urutan berkas rekam
medis, baik untuk rawat jalan, rawat inap, gawat darurat dan pemeriksaan penunjang (
R ).
2. Rekam medis pasien digunakan untuk mencatat hasil assessment, rencana asuhan, dan
perkembangan kondisi pasien. (D, O).
3. Ada bukti rekam medis pasien menggunakan satu unit penomoran rekam medis untuk
setiap pasien (D, W, O)
4. wRekam medis pasien tersedia untuk rawat jalan, rawat inap, gawat darurat dan
pemeriksaan penunjang (D, O).
5. berkas rekam medis pasien tersusun sesuai regulasi (D, O).
Standar MIRM 13.1

Rekam medis pasien memuat informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien,
mendukung diagnosis, justifikasi pengobatan, dokumen pemerintahan dan hasil pengobatan,
serta meningkatkan kesinambungan asuhan di antara professional pemberian asuhan
termasuk manajer pelayanan pasien.

Maksud dan Tujuan MIRM 13.1

RS menetapkan data dan informasi spesifikasi yang di catat dalam rekam medis setiap
pasien yang dilakukan assessment atau diobati oleh professional pemberi asuhan, baik sebagi
paien rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat.

Rekam Medik memuat informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien,

mendukung diagnosis, justifikasi atau dasar pembenaran pengobatan, mendokumentasikan
pemeriksaan dan hasil pengobatan, serta meningkatkan kesinambungan pelayanan antara
professional pemberi asuhan (PPA).

Format dan isi rekam medis pasien sesuai standar yang terintegritasi dan
kesinambungan asuhan antarprofesional pemberi asuhan (PPA) termasuk untuk manajer
pelayanan pasien (MPP).

Elemen penilaian MIRM 13.1

Ada regulasi tentang isi spesifik dari berkas rekam medis pasien yang ditentukan oleh rumah
sakit untuk kesinambungan asuhan oleh PPA ( R ).
 1. Ada regulasi tentang isi spesifik dari berkas rekam medis pasien yang di tentukan oleh
RS untuk kesinambungan asuhan oleh PPA. ( R )

2. Rekam medis berisi format yang memadai untuk mengidentifikasi pasien (D,O)

3. Rekam medis berisi format yang memadai untuk mendukung diagnosis.

4. Rekam medis berisi format yang memadai untuk memberikan justifikasi auhan dan
pengobatan.

5. Rekam medis berisi format yang memadai untuk mendokumentasikan pemberian dan
hasil pengobatan.

6. Aktivitas manajer pelayanan pasien (MPP) di catat dalalm rekam medis. (D, O, W).

Standar MIRM 13.1.1

Rekam Medis setiap pasien gawat darurat memuat jam kedatangan, ringkasan kondisi
paien saat keluar dari gawat darurat dan intruksi tindak lanjut asuhan

Maksud dan tujuan MIRM 13.1.1

Rekam medis gawat darurat memuat waktu kedatangan dan keluar unit pelayanan
gawat darurat. Informasi ini berlaku bagi semua pasien yang keluar dari rumah sakit maupun
pindah ke unit lain atau ke unit rawat inap.

Saat keluar dari gawat darurat diartikan pasien secara fisik keluar meninggalkan unit
gawat darurat, dapat pulang ke rumah atau di pindahkan ke unit lain atau unit rawat inap atau
dirujuk ke rumah sakit lain. Rekam medis juga memuat kesimpulan pada saat asuhan pasien
selesai, kondisi pasien saat pindah atau dipulangkan dan di intrusi yang diberikan sebagai
tindak lanjut pelayanan.

Elemen penilaian MIRM 13.1.1

1. Terdapat regulasi tentang RM pasien gawat darurat yang memuat waktu kedatangan
dan keluar pasien, ringkasan kondisi saat keluar dari gawat darurat dan intruksi tindak
lanjut asuhan ®
 2. Rekam medis pasien gawat darurat memuat waktu kedatangan dan keluar dari unit
pelayanan gawat darurat

3. Rekam medis pasien gawat darurat memuat ringkasan kondisi pasien saat keluar dari
unit pelayanan gawat darurat (D, O).

4. Rekam medis pasien gawat darurat memuat intruksi tindak lanjut asuhan (D, O).

Standar MIRM 13.2

Regulasi rumah sakit mengidentifikasi mereka yang berhak untuk mengisi rekam
medis pasien serta menentukan isi rekam medis dan format rekam medis.

Tujuan dan maksud MIRM 13.2

Adapun hal penting untuk keamanan informasi pasien. Proses yang efektif menentukan

- Individu yang mempunyai hak ases ke informasi dalam rekam medis

- Jenis informasi yang dapat diakses

- Kewajiban pengguna untuk menjaga kerahasian informasi

- Proses yang dijalankan ketika kerahasian dan keamanan dilanggar.

Elemen penenilaian MIRM 13.2

1. Terdapat regulasi yang menetapkan individu yang berwenang mengisi rekam medis
dan memahami cara melakukan koreksi (R )

2. Terdapat bukti yang mengisi RM hanya individu yang mendapat otoritas untuk
mengisi rekam medis (D, W).

3. Terdapat bukti individu yang berwenang mengisi rekam medis dan memahami cara
melakukan koreksi (W, O)

Standar MIRM 13.3

Setiap professional pemberi asuhan (PPA) yang mengisi RM menulis indentitas

setelah pencatatan dibuat

Maksud dan tujuan MIRM 13.3

Terdapat proses untuk menjamin bahwa hanya professional pemberian asuhan ( PPA)
yang diberi kewenangan yang mengisi rekam medis pasien dan bahwa setiap pengisian
 ditulis atanggal dan jam, serta identifikasi pemberi ashhan (PPA) berupa nama jelas dan
tanda tangan atau paraf.

Elemen penilaian MIRM 13.3

1. Pada setiap pengisian rekam medis dapat diidentifikasi dengan jelas PPA yang
mengisi (D, O)

2. Tanggal dan jam pengisian rekam medis dapat diidentifikasi (D, O).

Standar MIRM 13.4

Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit secara teratur melakukan evalusi atau
review rekam medis

Maksud dan tujuan MIRM 13.4

Review rekam medis berdasar atau sampai yang mewakili PPA yang memberikan
pelayanan dan jenis pelayanan yang diberikan. Proses review melibatkan staf medis,
keperawatan serta PPA lainnya yang relevan dan mempunyai otoritas untuk mengisi
rekam medis pasien. Review ini berfokus pada ketepatan waktu, kelengkapan, dapat
terbaca, keabsahan dan lain-lain dari rekam medis serta informai klinis. Isi rekam medis
yang di persyaratkan oleh peraturan dan perundang-undangan dimasukkan kedalam
proses review rekam medis. Review rekam medis di rumah sakit tersebut termasuk RM
pasien yang saat ini sedang dalam perawatan dan pasien yang sudah pulang. Hasil review
dilaporkan secara berkala kepada pimpinan RS

Elemen Penilaian MIRM 13.4

1. Rumah Sakit merupakan individu atau tim yang melakukan review rekam medis
secara berkala ®

2. Rekam medis pasien di review secara berkala (D, W)

3. Review menggunakan sampel yang mewakili (D, W)

4. Focus Review adalah pada ketepatan waktu, Keterbacaan dan kelengkapan RM (D,
W)
 5. Proses review termauk isi medis harus sesuai dengan peraturan dan perundang-
undangan

6. Proses review termasuk RM pasien yang masih di rawat dan pasien yang sudah
pulang

7. Hasil review dilaporkan secara berkala kepada direktur rumah sakit (D,W)

Standar MIRM 14

Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga

Maksud dan tujuan MIRM 14

Rumah sakit menjaga privasi dan kerahasiaan data serta informasi secara khusus
dalam menjaga data dan informasi yang bersifat sensitive. Kesinambungan antara berbagai
data dan kerahadiaannya diatur, termasuk data yang dapat diakses oleh pasien, rumah sakit
menetapkan tingkat privasi dan kerahasiaan yang di jaga untuk kategori beragam informasi

Elemen penilaian MIRM 14

1. Terdapat regulasi mengenai privasi dan kerahasiaan informasi terkait data pasien dan
hal akses terhadap isi rekam medis berdasarkan atas peraturan perundang-undangan

2. Terdapat bukti dan regulasi dilaksanakan (D, W)

3. Kepatuhan pelaksanaan regulasi dimonitor. (D, W)

Standar MIRM 15

Ringkasan pasien pulang (discharge summary) dibuat untuk semua pasien di rawat
inap

Maksud dan tujuan MIRM 15

Ringkasan pasien pulang memberikan gambaran tentang pasien yang tinggal dirumah
sakit, Ringkasan dapat digunakan oleh praktisi yang bertanggung jawab memberikan tindak
lanjut asuhan, ringkasan memuat hal

1. Indikasi pasien masuk dirawat, diagnosis dan komorbiditas lain

2. Temuan fisik penting dan temuan-temuan lain

3. Tindakan diagnostik dan prosedur terapi yang telah dikerjakan

 4. Obat yang diberikan selama dirawat inap dengan potensi yang harus digunakan
dirumah

5. Kondisi pasien

6. Ringkasan memuat intruksi tindak lanjut

7. Ringkasan pasien pulang dijelaskan dan ditandatanganioleh paaien atau keluarga

Elemen Penilaian MIRM 15

1. Ringkasan pulang memuat Riwayat Kesehatan, pemeriksaan fisik dan pemeriksaat

diagnostik (D, W)

2. Ringkasan pulang memuat indikasi pasien dirawat inap, diagnosis dan komorbiditas
lain (D, W)

3. Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan tindakn yang telah dikerjakan (D, W)

4. Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan, termasuk obat setelah pasien keluar
rumah sakit (D, W).

5. Ringkasan pulang memuat kondisi Kesehatan pasien saat akan pulang rumah sakit (D,
W).

6. Ringkasan pulang memuat intruksi tindak lanjut serta dijelakan dan ditandatangani
oleh pasien dan keluarga (D, W).
LAMPIRAN

MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIK (MIRM)

Standar MIRM 1
Penyelenggaraan sistem informasi manajemen rumah sakit (SIM-RS) harus mengacu peraturan
perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan MIRM 1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 1 Telusur Skor
1. Ada unit kerja yang mengelola R Pedoman pengorganisasian unit yang 10 TL
SIM-RS. (R) mengelola SIM-RS - -
0 TT
2. RS memiliki proses pendaftaran O Lihat proses pendaftaran rawat jalan 10 TL
rawat jalan berbasis SIM-RS. 5 TS
(O,W) (lihat juga ARK.2) W Staf rekam medis 0 TT
3. RS memiliki proses pendaftaran O Lihat proses pendaftaran rawat inap 10 TL
rawat inap berbasis SIM-RS 5 TS
sehingga publik dapat W Staf rekam medis 0 TT
mengetahui tempat / fasilitas
yang masih tersedia. (O,W) (lihat
juga ARK.2)
4. Sumber daya manusia dalam unit D Bukti pelaksanaan pelatihan pengelola 10 TL
kerja SIM-RS memiliki SIM-RS oleh narasumber yang kompeten 5 TS
kompetensi dan sudah terlatih. 0 TT
(D,W) W Kepala/staf SIM-RS
Standar MIRM 1.1
Rumah sakit mengelola data dan informasi klinik serta manajerial.
Maksud dan Tujuan MIRM 1.1 : Lihat SNARS 1
 Elemen Penilaian MIRM 1.1 Telusur Skor
1. Terdapat regulasi tentang R Penetapan tentang pengelolaan data dan 10 TL
pengelolaan data dan informasi. informasi RS dalam Pedoman - -
(R) pengelolaan data dan informasi, 0 TT
termasuk:
1) sistem manajemen data program PMKP
yang terintegrasi (PMKP 2.1)
2) sistem manajemen data terintegrasi antara
data surveilans dan data indikator mutu
(PPI 10)
3) Manajemen data yang meliputi butir a)
sampai dengan c) (PMKP 7)
4) perencanaan kebutuhan informasi
melibatkan a) sampai dengan c) sesuai
dengan maksud dan tujuan (MIRM 2. Ep
1)
5) profesional pemberi asuhan (PPA) dan
para kepala bidang/divisi serta kepala unit
pelayanan berpartisipasi dalam memilih,
mengintegrasikan, dan menggunakan
teknologi manajemen informasi (MIRM
3)
2. Data serta informasi klinik dan D Bukti data informasi klinis dan 10 TL
manajerial diintegrasikan sesuai manajerial sudah diintegrasikan sesuai 5 TS
dengan kebutuhan untuk kebutuhan 0 TT
mendukung pengambilan W
keputusan. (D,W) x Kepala/staf SIM-RS x
Ketua/tim PMKP
Standar MIRM 2
Rumah sakit merencanakan dan merancang proses manajemen informasi untuk memenuhi
kebutuhan informasi internal maupun eksternal.
Maksud dan Tujuan MIRM 2 : Lihat SNARS 1
Perencanaan rumah sakit menggabungkan masukan dari berbagai sumber, antara lain:
a) para professional pemberi asuhan (PPA)
b) para kepala bidang/divisi dan kepala unit pelayanan
c) badan/pihak lain diluar rumah sakit yang membutuhkan data dan informasi tentang
operasional dan pelayanan rumah sakit

Elemen Penilaian MIRM Telusur Skor

2
1. Proses perencanaan D Bukti proses perencanaan yang melibatkan PPA, 10 TL
kebutuhan informasi para kabidang/ divisi, Kepala unit, pihak luar 5 TS
melibatkan a) sampai 0 TT
dengan c) sesuai x PPA
dengan maksud dan W x Kepala bidang/divisi x Kepala
tujuan. (D,W) unit x Pihak luar RS x Kepala/staf
SIM-RS
2. Proses perencanaan D Bukti proses perencanaan kebutuhan informasi 10 TL
kebutuhan informasi mengacu pada peraturan 5 TS
mengacu pada W perundang-undangan 0 TT
peraturan
perundang-undangan. x Kepala bidang/divisi x Kepala
(D,W) unit x Pihak luar RS x Kepala/staf
SIM-RS
3. Perencanaan D Bukti perencanaan disesuaikan dengan besar dan 10 TL
disesuaikan dengan kompleksitas rumah sakit 5 TS
besar dan 0 TT
kompleksitas rumah W Kepala/staf SIM-RS
sakit. (D,W)

Standar MIRM 3
Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan para kepala bidang/divisi serta kepala unit pelayanan
berpartisipasi dalam memilih, mengintegrasikan, dan menggunakan teknologi manajemen informasi.
Maksud dan Tujuan MIRM 3: Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM Telusur Skor
3
1. Dalam membangun D Bukti tentang proses membangun SIM-RS 10 TL
system informasi melibatkan PPA 5 TS
rumah sakit 0 TT
melibatkan profesional W x PPA
pemberi asuhan (PPA). x Kepala/staf SIM-RS
(D,W)
2. Dalam membangun D Bukti membangun SIM-RS 10 TL
system informasi yang melibatkan kepala bidang/divisi dan kepala 5 TS
rumah sakit unit pelayanan 0 TT
melibatkan kepala
bidang/divisi dan W x Kepala bidang/divisi/ x Kepala
kepala unit pelayanan. unit pelayanan x Kepala Unit SIM-
(D,W) RS

Standar MIRM 4
Sistem manajemen data dan informasi rumah sakit menyiapkan kumpulan serta menentukan data
dan informasi yang secara rutin (reguler) dikumpulkan sesuai dengan kebutuhan profesional
pemberi asuhan (PPA), kepala bidang/divisi, kepala unit pelayanan, serta badan/pihak lain di luar
rumah sakit.
Maksud dan Tujuan MIRM 4 : Lihat SNARS 1
Kumpulan data terdiri atas:
a) data mutu dan insiden keselamatan pasien
b) data surveilans infeksi
c) data kecelakaan kerja
Elemen Penilaian MIRM Telusur Skor
4
1. Rumah sakit D Bukti pelaksanaan pengumpulan data. 10 TL
menyediakan 5 TS
kumpulan data a) s.d. W x PPA 0 TT
c) sesuai dengan x Kepala bidang/divisi x kepala
maksud dan tujuan unit pelayanan x Kepala/staf SIM-
yang harus tersedia RS
 untuk memenuhi
kebutuhan pengguna,
yaitu PPA, kepala
bidang/divisi, dan
kepala unit pelayanan.
(D,W) (lihat juga
MFK 10)
2. Rumah sakit D Bukti pelaksanaan pemberian data 10 5 TL
memberikan data yang TS
dibutuhkan oleh
badan/pihak

lain di luar rumah sakit W Kepala/staf SIM-RS 0 TT

sesuai dengan
peraturan
perundangundangan.
(D,W) (lihat juga
PMKP 6 dan TKRS 5)
Standar MIRM 5
Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk mendukung asuhan pasien, manajemen rumah sakit
dan program manajemen mutu, serta pendidikan dan penelitian.
Maksud dan Tujuan MIRM 5 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM Telusur Skor
5
1. Terdapat bukti bahwa D Bukti analisis data menjadi informasi 10 TL
data dianalisis diubah mendukung asuhan pasien 5 TS
menjadi informasi 0 TT
mendukung asuhan W x Kepala bidang/divisi x Kepala
pasien. (D,W unit pelayanan x Kepala/staf SIM-
RS
2. Terdapat bukti bahwa D Bukti analisis data menjadi informasi 10 TL
data dianalisis diubah mendukung manajemen rumah sakit 5 TS
menjadi informasi 0 TT
mendukung manajemen W x Direktur
rumah x Kepala bidang/divisi x Kepala
sakit. (D,W) unit pelayanan x Kepala/staf SIM-
RS
3. Terdapat bukti bahwa D Bukti analisis data menjadi informasi 10 TL
data dianalisis diubah mendukung program manajemen mutu 5 TS
menjadi informasi W 0 TT
mendukung program x Komite/Tim PMKP x
manajemen mutu. Kepala/staf SIM-RS
(D,W)
4. Terdapat bukti bahwa D Bukti analisis data menjadi informasi 10 TL
data dianalisis diubah mendukung pendidikan dan pelatihan 5 TS
menjadi informasi W 0 TT
mendukung x Kepala/staf SIM-RS x Kepala unit
pendidikan dan penelitian klinis x Pendidik klinis
pelatihan. (D,W)
Standar MIRM 6
Penyampaian data dan informasi secara tepat waktu dalam format yang memenuhi harapan
pengguna dan dengan frekuensi yang dikehendaki.
Maksud dan Tujuan MIRM 6 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM Telusur Skor
6
1. Data dan informasi D Bukti pelaksanaan penyampaian informasi sesuai 10 TL
disampaikan sesuai kebutuhan pengguna 5 -
kebutuhan pengguna 0 TT
(D,W) W x Direktur
x Kepala bidang/divisi
x Kepala unit pelayanan x PPA
x Kepala/staf SIM-RS
2. Pengguna menerima D Bukti penerimaan data dan informasi 10 TL
data dan informasi dalam format sesuai kebutuhan 5 TS
dalam format yang 0 TT
sesuai dengan yang W x Direktur x Kepala bidang/divisi
dibutuhkan (D,W) x Kepala unit pelayanan x PPA
x Kepala/staf SIM-RS

3. Pengguna menerima D Bukti data dan informasi diterima tepat waktu 10 TL

data dan informasi 5 TS
tepat waktu. (D,W) x Direktur x Kepala bidang/divisi x 0 TT
W Kepala unit pelayanan

x PPA
x Kepala/staf SIM-RS
4. Staf pengolah data W x Kepala SIM-RS 10 TL
memiliki hak akses ke x Staf SIM-RS 5 TS
data dan informasi 0 TT
yang dibutuhkan S Peragaan proses pengolahan data
sesuai dengan
tanggung jawabnya.
(W,S)
Standar MIRM 7
Rumah sakit mendukung asuhan pasien, pendidikan, serta riset dan manajemen melalui penyediaan
informasi yang tepat waktu dari sumber data terkini.
Maksud dan Tujuan MIRM 7 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM Telusur Skor
7
1. Rumah sakit D Bukti daftar dan bahan referensi terkini yang 10 TL
menyediakan fasilitas mendukung asuhan pasien 5 TS
untuk mendapatkan 0 TT
informasi ilmiah O Lihat fasilitas internet/perpustakaan
terkini dan informasi
lain secara tepat W x PPA
waktu untuk x Kepala/staf SIM-RS x Staf terkait
mendukung asuhan
pasien. (D,O,W)
2. Rumah sakit D Bukti daftar dan bahan referensi terkini yang 10 TL
menyediakan fasilitas mendukung pendidikan klinis 5 TS
untuk mendapatkan 0 TT
Informasi ilmiah O Lihat fasilitas internet/perpustakaan
 terkini dan informasi
lain secara tepat W x Pendidik klinis x Kepala/staf
waktu untuk SIM-RS x Staf terkait
mendukung
pendidikan klinik.
(D,O,W)
3. Rumah sakit D Bukti daftar dan bahan referensi terkini yang 10 TL
menyediakan fasilitas mendukung penelitian klinis 5 TS
untuk mendapatkan 0 TT
informasi ilmiah O Lihat fasilitas internet/perpustakaan
terkini dan informasi
lain secara tepat W x Peneliti klinis x Kepala/staf
waktu untuk SIM-RS
mendukung
penelitian. (D,O,W)
4. Rumah sakit D Bukti daftar dan bahan referensi terkini 10 TL
menyediakan fasilitas yang mendukung manajemen 5 TS
internet untuk 0 TT
mendapatkan O Lihat fasilitas internet/perpustakaan
informasi ilmiah
terkini dan informasi W x Pimpinan RS x Kepala
lain secara tepat bidang/divisi x Kepala unit
waktu untuk pelayanan x Kepala/staf SIM-RS
mendukung
manajemen
(D,O,W)
MANAJEMEN REKAM MEDIS
Standar MIRM 8
Rumah sakit menyelenggarakan pengelolaan rekam medis terkait asuhan pasien sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan MIRM 8 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM Telusur Skor
8
1. Terdapat unit kerja R Penetapan unit kerja yang mengelola rekam medis 10 TL
yang mengelola meliputi: - -
rekam medis yang 1) Pedoman Pengorganisasian 0 TT
memiliki regulasi dan 2) Pedoman Pelayanan Rekam Medis meliputi:
program untuk x nakes yang punya akses ke berkas rekam
mengelola rekam medis (MIRM 9), termasuk upaya mencegah
medis sesuai dengan akses bagi yang tidak berhak (MIRM 11)
peraturan x standar kode diagnosis, kode tindakan,
perundangan- definisi, simbol dan singkatan (MIRM 12)
undangan. (R)

x setiap pasien memiliki satu nomor rekam

medis (MIRM 13)
x manajemen data yang meliputi butir a) sampai
dengan c)
3) Program unit
2. Organisasi pengelola D Bukti penetapan pimpinan unit rekam medis 10 TL
rekam medis dipimpin - -
 tenaga rekam medis Kepala Unit Rekam Medis 0 TT
yang memiliki W
kompetensi dan
kewenangan
mengelola rekam
medis sesuai dengan
peraturan
perundangan-
undangan. (D, W)
3. Tersedia tempat D Bukti daftar inventaris sarana dan prasarana ruang 10 TL
penyimpanan rekam penyimpanan rekam medis 5 TS
medis yang menjamin 0 TT
keamanan dan Lihat ruang penyimpanan rekam medis
kerahasiaan rekam O
medis. (D,O,W) Staf rekam medis
W
Standar MIRM 9
Setiap pasien memiliki rekam medis yang formatnya selalu diperbaharui (terkini).
Maksud dan Tujuan MIRM 9 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian MIRM 9 Telusur Skor

1. Terdapat regulasi yang R Regulasi tentang penetapan tenaga kesehatan yang 10 TL
menetapkan tenaga memiliki hak akses ke rekam medis, termasuk - -
kesehatan yang penetapan evaluasi dan pembaharuan rekam medis 0 TT
mempunyai hak akses
pada berkas rekam
medis. ( R )
2. Berkas rekam medis D Bukti form rekam medis pasien rawat jalan dan rawat 10 TL
tersedia bagi semua inap 5 TS
profesional pemberi 0 TT
asuhan (PPA) sesuai O Lihat rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap
dengan regulasi rumah
sakit. (D,O) (lihat juga
AP 1)
3. Terdapat bukti bahwa D Bukti pelaksanaan evaluasi form rekam 10 TL
form rekam medis medis, dan rekam medis yang diperbaharui 5 TS
dievaluasi dan (terkini) 0 TT
diperbaharui (terkini)
sesuai dengan O Lihat form rekam medis yang sudah
kebutuhan dan secara diperbaharui (terkini)
periodik. (D,O,W)
W x PPA/Staf klinis x Staf rekam
medis
4. Rekam medis pasien D Bukti tentang rekam medis pasien terisi dengan 10 TL
terisi dengan lengkap lengkap dan dengan tulisan yang dapat dibaca 5 TS
dan dengan tulisan 0 TT
yang dapat dibaca. Lihat rekam medis pasien
(D,O) O
Standar MIRM 10
Rumah sakit mempunyai regulasi tentang retensi rekam medis.
Maksud dan Tujuan MIRM 10 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian MIRM Telusur Skor

10
1. Terdapat regulasi R Regulasi tentang penetapan jangka waktu 10 TL
tentang jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis pasien - -
penyimpanan berkas 0 TT
rekam medis pasien,
serta data dan
informasi lainnya
terkait dengan pasien.
(R)
2. Dalam rentang waktu 0 Lihat tempat penyimpanan berkas rekam medis 10 TL
penyimpanan berkas 5 TS
rekam medis, Rumah Kepala unit/Staf rekam medis 0 TT
Sakit menjamin W
keamanan dan
kerahasiaan rekam
medis
(O,W)
3. Dokumen, data dan D 1) Bukti pelaksanaan pemusnahan 10 TL
informasi dalam bentuk 2) berkas rekam medis 5 TS
berkas dimusnahkan

setelah melampaui 3) Bukti berita acara pemusnahan 0 TT

periode waktu
penyimpanan sesuai W x Kepala unit/staf rekam medis x Tim
peraturan perundangan pemusnahan
(D,W)
Standar MIRM 11
Berkas rekam medis dilindungi dari kehilangan, kerusakan, gangguan, serta akses dan penggunaan
yang tidak berhak.
Maksud dan Tujuan MIRM 11 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM Telusur Skor
11
1. Terdapat regulasi yang R Regulasi tentang penetapan pencegahan akses 10 TL
ditetapkan untuk penggunaan rekam medis bentuk kertas dan atau - -
mencegah akses elektronik tanpa izin 0 TT
penggunaan rekam
medis bentuk
kertas dan atau
elektronik tanpa izin.
(R)
2. Rekam medis dalam O 1) Lihat tempat penyiimpanan berkas rekam medis 10 TL
bentuk kertas dan atau 2) Lihat sistem IT, software dan hardware rekam 5 TS
elektronik dilindungi medis 0 TT
dari kehilangan dan
kerusakan. (O,W) x Staf klinis x Staf rekam medis
(lihat juga ARK.4.1) W
3. Rekam medis dalam D Bukti pelaksanaan perlindungan rekam medis dari 10 TL
bentuk kertas dan atau gangguan dan akses serta penggunaan yang tidak sah 5 TS
elektronik dilindungi 0 TT
dari Peragaan pelaksanaan perlindungan
gangguan dan akses S
serta penggunaan yang Kepala unit/staf rekam medis
 tidak sah. (D,S,W) W
4. Ruang dan tempat O Lihat ruang dan tempat penyimpanan rekam medis 10 TL
penyimpanan berkas 5 TS
rekam medis menjamin Kepala unit/staf rekam medis 0 TT
perlindungan terhadap W
akses dari yang tidak
berhak. (O,W)
Standar MIRM 12
Rumah sakit menetapkan standar kode diagnosa, kode prosedur/tindakan, simbol, singkatan, dan
artinya.
Maksud dan Tujuan MIRM 12 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM Telusur Skor
12
1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang penetapan standar kode diagnosis, 10 TL
Standardisasi kode kode tindakan, definisi, simbol dan singkatan, serta - -
diagnosis, kode monitor pelaksanaannya 0 TT
prosedur/tindakan,
definisi, simbol yang
digunakan dan yang
tidak boleh digunakan,
singkatan yang
digunakan dan yang
tidak boleh digunakan,
serta dimonitor
pelaksanaannya. (R)
2. Ketentuan tersebut D Bukti tentang pelaksanaan dan evaluasi 10 TL
dilaksanakan dan 5 TS
dievaluasi. (D,W) W x Kepala unit rekam medis x Staf rekam 0 TT
medis
Standar MIRM 13
Rumah sakit menyediakan rekam medis untuk setiap pasien.
Maksud dan Tujuan MIRM 13 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM Telusur Skor
13
1. Ada regulasi bahwa, R Regulasi tentang penetapan setiap pasien memiliki 10 TL
setiap pasien memiliki rekam medis dengan satu nomor rekam medis sesuai - -
RM dengan satu nomor dengan sistem penomoran unit 0 TT
RM sesuai dengan
sistem penomoran unit,
pengaturan urutan
berkas RM, baik untuk
rawat jalan, rawat inap,
gawat darurat dan
pemeriksaan penunjang
(R)

2. Rekam medis pasien D Bukti dalam rekam medis berisi hasil asesmen, 10 TL
digunakan untuk rencana asuhan dan 5 TS
mencatat hasil perkembangan kondisi pasien 0 TT
asesmen, rencana
asuhan dan O Lihat rekam medis pasien
perkembangan kondisi
 pasien (D,O)
3. Ada bukti rekam medis D Bukti rekam medis pasien menggunakan satu unit 10 TL
pasien menggunakan penomoran 5 TS
satu unit penomoran 0 TT
RM untuk setiap pasien O Lihat rekam medis pasien
(D,W,O)
W x Kepala unit/staf rekam medis x
Pasien/keluarga
4. Rekam medis pasien D Bukti tersedianya rekam medis rawat jalan, rawat 10 TL
tersedia untuk rawat inap, IGD, penunjang 5 TS
jalan, rawap inap, 0 TT
gawat darurat, dan O Lihat ketersediaan rekam medis
pemeriksaan
penunjang (D,O)
5. Berkas RM pasien D Bukti berkas rekam medis tersusun sesuai regulasi 10 TL
tersusun sesuai 5 TS
regulasi. (D,O) (lihat Lihat susunan berkas rekam medis 0 TT
juga AP) O

Standar MIRM 13.1

Rekam medis pasien memuat informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien, mendukung
diagnosis, justifikasi pengobatan, dokumen pemeriksaan dan hasil pengobatan serta meningkatkan
kesinambungan asuhan diantara PPA termasuk manajer pelayanan pasien (MPP).
Maksud dan Tujuan MIRM 13.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM Telusur Skor
13.1
1. Ada regulasi tentang isi R Regulasi tentang penetapan isi spesifik dari 10 TL
spesifik dari berkas berkas rekam medis pasien dalam Pedoman Rekam - -
rekam medis pasien Medis Rumah Sakit 0 TT
ditentukan oleh rumah
sakit untuk
kesinambungan asuhan
oleh PPA.
(R)

2. Rekam medis berisi D Bukti dalam rekam medis berisi identifikasi pasien 10 TL
informasi yang 5 TS
memadai untuk Lihat berkas Rekam Medis pasien 0 TT
mengidentifikasi O
pasien. (D,O)
3. Rekam medis berisi D Bukti dalam rekam medis berisi informasi 10 TL
informasi yang yang mendukung diagnosis 5 TS
memadai untuk 0 TT
mendukung diagnosis. O Lihat Rekam Medis pasien
(D,O)
4. Rekam medis berisi D Bukti dalam rekam medis berisi informasi yang 10 TL
informasi yang memadai untuk memberi justifikasi asuhan dan 5 TS
memadai untuk pengobatan 0 TT
memberi justifikasi
asuhan dan O Lihat rekam medis pasien
pengobatan.
(D,O)
5. Rekam medis berisi D Bukti dalam rekam medis berisi pemberian dan hasil 10 TL
informasi yang pengobatan 5 TS
memadai untuk 0 TT
mendokumentasikan O Lihat rekam medis pasien
pemberian dan hasil
pengobatan. (D,O)
6. Aktivitas manajer D Bukti pencatatan kegiatan MPP dalam rekam medis 10 TL
pelayanan pasien 5 TS
dicatat dalam rekam Lihat rekam medis pasien 0 TT
medis. (MPP) (D,O,W) O
Standar MIRM 13.1.1
Rekam medis setiap pasien gawat darurat memuat jam kedatangan, ringkasan kondisi pasien saat
keluar dari gawat darurat dan instruksi tindak lanjut asuhan.
Maksud dan Tujuan MIRM 13.1.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM Telusur Skor
13.1.1
1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang penetapan rekam medis 10 TL
RM pasien gawat pasien gawat darurat - -
darurat yang memuat 0 TT
waktu kedatangan dan
keluar pasien,

ringkasan kondisi
pasien saat keluar dari
gawat darurat dan
instruksi tindak lanjut
asuhan. (R)
2. Rekam medis pasien D Bukti dalam rekam medis gawat darurat memuat 10 TL
gawat darurat memuat asesmen, rencana asuhan dan perkembangan kondisi 5 TS
waktu kedatangan dan pasien 0 TT
keluar unit pelayanan
gawat O Lihat rekam medis pasien
darurat. (D,O)
3. Rekam medis pasien D Bukti dalam rekam medis gawat darurat memuat 10 TL
gawat darurat memuat ringkasan kondisi pasien saat keluar dari unit 5 TS
ringkasan kondisi pelayanan gawat darurat 0 TT
pasien saat keluar dari
unit pelayanan gawat O Lihat rekam medis pasien
darurat. (D,O)
W x PPA/Staf klinis IGD x Staf rekam
medis
4. Rekam medis pasien D Bukti dalam rekam medis gawat darurat memuat 10 TL
gawat darurat memuat instruksi tindak lanjut asuhan 5 TS
instruksi tindak lanjut 0 TT
asuhan. (D,O) O Lihat rekam medis pasien
Standar MIRM 13.2
Regulasi rumah sakit mengidentifikasi mereka yang berhak untuk mengisi rekam medis pasien dan
menentukan isi rekam medis dan format rekam medis.
Maksud dan Tujuan MIRM 13.2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM Telusur Skor
13.2
1. Ada regulasi yang R Regulasi tentang penetapan individu yang berwenang 10 TL
menetapkan individu mengisi rekam medis dan memahami cara melakukan - -
yang berwenang koreksi 0 TT
mengisi RM
memahami cara
melakukan
koreksi (R)
2. Ada bukti yang D Bukti dalam rekam medis hanya diisi oleh individu 10 TL
mengisi RM hanya yang mendapat otoritas 5 TS
individu yang 0 TT
mendapat otoritas O Lihat rekam medis pasien
untuk mengisi rekam
medis. (D, W)
3. Ada bukti individu D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
yang berwenang koreksi 5 TS
mengisi RM 0 TT
memahami cara O Lihat rekam medis pasien
melakukan koreksi.
(W,O) W x PPA/Staf klinis x Staf rekam
medis
Standar MIRM 13.3
Setiap PPA yang mengisi rekam medis menulis identitas setelah pencatatan dibuat.
Maksud dan Tujuan MIRM 13.3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM Telusur Skor
13.3
1. Pada setiap pengisian D Bukti PPA yang mengisi rekam medis 10 TL
rekam medis dapat mencantumkan nama dan tanda tangan 5 TS
diidentifikasi dengan 0 TT
jelas PPA yang O Lihat rekam medis pasien
mengisi. (D,O)
2. Tanggal dan jam D Bukti dalam rekam medis ada tanggal, dan jam 10 TL
pengisian rekam medis pengisian 5 TS
dapat diidentifikasi. 0 TT
(D,O) O Lihat rekam medis pasien
Standar MIRM 13.4
Maksud dan Tujuan MIRM 13.4 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM Telusur Skor
13.4
1. Rumah sakit R Regulasi tentang penetapan tim review rekam medis, 10 TL
menetapkan individu termasuk pedoman kerja dan program untuk - -
atau tim yang melaksanakan review rekam medis secara berkala 0 TT
melakukan review
rekam medis secara
berkala. (R)
2. Rekam medis pasien D Bukti pelaksanaan review rekam medis secara berkala 10 5 TL
direview secara TS
berkala. (D,W)

0 TT
W Ketua/anggota tim reviewer
3. Review menggunakan D Bukti pelaksanaan perhitungan besar sample 10 TL
sampel yang mewakili. 5 TS
(D,W) Ketua/anggota tim reviewer 0 TT
W
4. Fokus review adalah D Bukti pelaksanaan review fokus pada ketepatan 10 TL
pada ketepatan waktu, waktu, keterbacaan dan kelengkapan rekam medis 5 TS
keterbacaan dan 0 TT
kelengkapan rekam Ketua/anggota tim reviewer
medis. (D,W) W
5. Proses review D Bukti pelaksanaan review sesuai 10 TL
termasuk isi rekam peraturan perundangan-undangan 5 TS
medis harus sesuai 0 TT
dengan peraturan dan W Ketua/anggota tim reviewer
perundangundangan.
(D, W)
6. Proses review D Bukti pelaksanaan review meliputi rekam medis 10 TL
termasuk rekam medis pasien yang masih dirawat dan pasien yang sudah 5 TS
pasien yang masih pulang 0 TT
dirawat dan pasien
yang sudah pulang. Ketua/anggota tim reviewer
(D, W) W
7. Hasil review D 1) Bukti laporan hasil review 10 TL
dilaporkan secara 2) Bukti pengiriman laporan review ke Dir. RS 5 TS
berkala kepada 0 TT
Direktur rumah sakit. x Pimpinan RS
(D,W) W x Ketua/anggota tim reviewer
Standar MIRM 14
Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga
Maksud dan Tujuan MIRM 14 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian MIRM Telusur Skor

14
1. Ada regulasi mengenai R Regulasi tentang privasi dan kerahasiaan informasi 10 TL
privasi dan terkait data pasien dan hak akses pasien terhadap isi - -
kerahasiaan informasi rekam medis 0 TT
terkait data pasien hak
akses terhadap isi
rekam medis
berdasarkan peraturan
perundang-undangan.
(R)
2. Ada bukti regulasi D 1) Bukti pelaksanaan pelaksanaan privasi dan 10 TL
dilaksanakan. kerahasiaan informasi 5 TS
(D, W) 2) Bukti tentang hak akses pasien terhadap isi rekam 0 TT
medis

x Kepala unit rekam medis x Staf rekam

W medis
3. Kepatuhan D Bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan terhadap 10 TL
pelaksanaan regulasi regulasi 5 TS
dimonitor. (D,W) 0 TT
W x Kepala unit rekam medis x Staf rekam
 medis
Standar MIRM 15
Ringkasan pasien pulang dibuat untuk semua pasien rawat inap.
Maksud dan Tujuan MIRM 15 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian MIRM Telusur Skor

15
1. Ringkasan pulang D Bukti form ringkasan pulang memuat riwayat 10 TL
memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, 5 TS
kesehatan, pemeriksaan diagnostik (sesuai ARK 4.2 ep 1) 0 TT
pemeriksaan fisik,
pemeriksaan x DPJP
diagnostik. (D,W) W x Staf rekam medis
2. Ringkasan pulang D Bukti form ringkasan pulang memuat 10 TL
memuat indikasi
pasien dirawat inap, indikasi pasien dirawat inap, diagnosis dan 5 TS
diagnosis dan komorbiditas lain (sesuai ARK 4.2 ep.2) x DPJP 0 TT
komorbiditas lain. W x Staf rekam medis
(D,W)
3. Ringkasan pulang D Bukti form ringkasan pulang memuat tindakan 10 TL
memuat prosedur diagnostik dan prosedur terapi yang telah dikerjakan 5 TS
terapi dan tindakan (sesuai ARK 4.2 ep.3) 0 TT
yang telah dikerjakan.
(D,W) W x DPJP
x Staf rekam medis
4. Ringkasan pulang D Bukti form ringkasan pulang memuat obat yang 10 TL
memuat obat yang diberikan, termasuk obat setelah pasien keluar rumah 5 TS
diberikan, termasuk sakit (sesuai ARK 4.2 0 TT
obat setelah pasien EP 4)
keluar rumah sakit.
(D,W) W x DPJP
x Staf rekam medis
5. Ringkasan pulang D Bukti form ringkasan pulang memuat 10 TL
memuat kondisi kondisi kesehatan pasien saat akan pulang rumah 5 TS
kesehatan pasien saat sakit (sesuai ARK 4.2 ep.5) 0 TT
akan pulang rumah
sakit. (D,W) x DPJP
W x Staf rekam medis
6. Ringkasan pulang D Bukti form ringkasan pulang memuat instruksi tindak 10 TL
memuat lanjut, sudah dijelaskan dan ditanda tangan oleh 5 TS
instruksi tindak lanjut, pasien dan keluarga 0 TT
serta dijelaskan dan (sesuai ARK 4.2 ep.6)
ditanda tangan oleh
pasien dan keluarga. W x DPJP
(D,W) x Staf rekam medis