BAB I

PENDAHULUAN

A. PENILAIAN EVALUASI KINERJA STAF MEDIS

Bahwa dalam mewujudkan visi RSIA Soerya menjadi rumah sakit unggulan
ditingkat nasional dengan mengutamakan pelayanan yang bermanfaat bagi masyarakat.
Bahwa untuk maksud tersebut diperlukan evaluasi terus menerus terhadap kualitas dan
keamanan asuhan klinis yang diberikan oleh setiap kelompok staf medis.
Penilaian evaluasi kinerja profesional staf medis berkelanjutan (Ongoing
Professional Practice Evaluation) secara berkelanjutan adalah:
1. Suatu proses evaluasi mutu pelayanan dan keselamatan pasien yang bekesinambungan
yang bersifat obyektif dan berbasis bukti
2. Suatu proses berkelanjutan terstandarisir (ongoing) untuk mengevaluasi sesuai kualitas
dan keamanan pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf medis
Proses terstandar yang direview setiap 6 bulan dan dievaluasi setiap tahun, pada
penugasan ulang setiap dua tahun, terhadap praktek profesional staf medis, rumah sakit
menggunakan informasi tentang area kompetensi umum dari praktisi klinis sesuai,
meliputi indikator :
a. Patient Care
b. Medical/Clinical Knowledge
c. Practice – Based Learning and Improvement
d. Interpersonal and Comunication Skill
e. Profesionalism
f. System-based practice

Dengan menggunakan kriteria yang meliputi hal hal sebagai berikut:

a. Review of Operative and other clinical procedure(s) performed and their outcomes
b. Pattern Of Blood and Pharmaceutical Usage
c. Length-Of Stay
d. Mortality rate
e. Practitioners use of consultans
Dan memperoleh Informasi melalui hal-hal berikut:
a. Grafik review berkala
b. Observasi langsung
c. Monitoring terhadap teknik diagnostik dan pengobatan
d. Monitoring kualitas klinis
e. Diskusi dengan sejawat seprofesi dan staf lainnya

Proses evaluasi yang terus menerus terhadap praktisi profesional dilakukan secara
obyektif dan berbasis bukti. Rekomendasi hasil proses evaluasi berupa:
a. Tidak adanya perubahan dalam tanggung jawab
b. Perluasan tanggung jawab
c. Pembatasan tanggung jawab
d. Masa konseling dan pengawasan
BAB II
 RUANG LINGKUP

A. PENILAIAN EVALUASI KINERJA STAF MEDIS

1. Kegiatan Utama
a. KSM menyiapkan format penilaian evaluasi kinerja staf medis
b. PIC pengambil data mutu menginventaris data yang diperlukan untuk penilaian
kinerja dengan melihat format indikator kinerja staf medis yang telah ditetapkan
rumah sakit,dan mengumpulkan data harian untuk diinput pada aplikasi SIMETRIS
rumah sakit di satuan kerja staf medis bertugas.
c. Staf medis mengisi logbook setiap bulan dan direkap setiap 3 bulan,dan untuk
laporan review kinerja staf medis
d. Ketua KSM melakukan penilaian anggota KSM nya setiap 3 bulan dan melakukan
analisa serta memberikan rekomendasi.
e. Komite Medik dan Keperawatan melakukan penilaian terhadap Ka KSM setiap 3
bulan dan melakukan analisa serta memberikan rekomendasi.
f. Ketua KSM mengumpulkan laporan review setiap 3 bulan.
g. Komite Medik, melakukan analisa hasil penilaian dan mengevaluasi setiap tahun,
serta memberikan rekomendasi.
h. Komite Medik menyampaikan rekomendasi kepada Direktur.
i. Direktur memberikan keputusan atas dasar rekomendasi Komite Medik dalam
proses penugasan ulang setiap dua tahun, pada praktek para staf medis
j. Direktur memerintahkan Komite medik untuk melakukan pembinaan konseling dan
pengawasan bagi staf medis dengan rekomendasi kinerja buruk.
k. Ketua Komite Medik memerintahkan Ketua Mutu Profesi, memberikan pembinaan
konseling dan pengawasan, bagi staf medis dengan rekomendasi kinerja buruk.

2. Peran dan fungsi penilaian evaluasi kinerja staf medis

a. Mengidentifikasi kecenderungan praktek profesional yang memberi dampak pada
kualitas asuhan dan keselamatan pasien.
b. Mengembangkan dan meningkatkan profesionalisme staf medis di RSU Mitra
Sehat.
c. Meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien RSU Mitra Sehat.

BAB III
TATA LAKSANA PENILAIAN
A. MENGAPA PRAKTIK PROFESIONAL PERLU DIEVALUASI

UU RS Pasal 29 KEWAJIBAN RUMAH SAKIT

 Memberi pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, antidiskriminasi, dan efektif
dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standar pelayanan Rumah
Sakit;
 Membuat, melaksanakan, dan menjaga standar mutu pelayanan kesehatan di Rumah
Sakit sebagai acuan dalam melayani pasien;
UU RS Pasal 46
 Rumah Sakit bertanggung jawab secara hukum terhadap semua kerugian yang
ditimbulkan atas kelalaian yang dilakukan oleh tenaga kesehatan di Rumah Sakit.
UU RS Pasal 13
 Ayat (3) Setiap tenaga kesehatan yang bekerja di Rumah Sakit harus bekerja sesuai
dengan : Standar profesi , Standar pelayanan rumah sakit ,Standar prosedur
operasional yang berlaku, Etika profesi , Menghormati hak pasien dan ,
Mengutamakan keselamatan pasien
UU PK Pasal 44
Dokter atau dokter gigi dalam menyelenggarakan praktik kedokteran wajib mengikuti
standar pelayanan kedokteran atau kedokteran gigi.
Direktur RS harus tahu kemampuan dokter yang bekerja di RS: à mengeluarkan clinical
appointment dan delineation of clinical priviledge (SPK dan RKK).

Informasi bisa didapat dari :

 Observasi langsung
 Monitoring terhadap teknik diagnostik dan pengobatan
 Monitoring kualitas klinis
 Diskusi/survei dg sejawat/staf lainnya.
Kriteria evaluasi praktik professional berkelanjutan
 Review terhadap prosedur-prosedur operatif dan klinis lain serta hasilnya
 Pola Penggunaan darah/Obat
 Pola Permintaan tes/prosedur/Tindakan
 Length of stay
 Data Morbiditas dan mortalitas
 Jumlah kasus yang dikonsulkan/dirujuk ke spesialis lain
Kriteria evaluasi praktik professional berkelanjutan
 Review terhadap prosedur-prosedur operatif dan klinis lain serta hasilnya (kepatuhan
SPO/ outcome misal ILO, Reoperasi, Pneumoni pasca operasi (anestesi)
 Pola Penggunaan darah/Obat/alkes : keseuaian antara permintaan dgn kebutuhan à
jumlah kantung darah yg tidak digunakan. Kepatuhan terhadap formularium.
Penggunaan alkes yg tidka sesuai SPO
  Pola Permintaan tes/prosedur/Tindakan: Kepatuhan permintaan
penunjang/prosedur/tindakan sesuai SPO
 Length of stay: berbasis dokter dan penyakit
 Data Morbiditas dan mortalitas: kriteria morbiditas sesuai Indikator yg digunakan
 Jumlah kasus yang dikonsulkan/dirujuk ke spesialis lain
Informasi bisa didapat dari :
 Jumlah pasien rawat inap/rawat jalan
 Jumlah operasi/prosedur
 Observasi langsung: kepatuhan terhadap kebijakan/SPO contoh di SKP, output asuhan
medis.
 Monitoring terhadap teknik diagnostik dan pengobatan: sesuai dengan CPG/PPK
 Monitoring kualitas klinis: outcome dan komplikasi
Diskusi/survei dengan sejawat/staf lainnya:
Menetapkan Kerangka Kinerja Staf Medis
 Evaluasi kinerja staf medis yang comprehensif VS traditional peer review
 Membangun kompetensi dokter melalui data
 Membantu menciptakan pendekatan yang konsisten dan adil untuk mengevaluasi
dokter
 Membantu menciptakan pendekatan yang fair dan konsisten untuk mengevaluasi staf
medis, menetapkan harapan dan pengukuran kinerja
 Membantu staf medis terus bertanggung jawab atas kinerja mereka

B. REVIEW STAF MEDIS

1. Penilaian aktifitas staf medis senior dan para kepala unit kerja dilakukan oleh otoritas
internal atau eksternal yang layak.
2. Proses evaluasi yang terus menerus terhadap praktisi profesional dilakukan secara
objektif dan berbasis bukti.

3. Hasil proses review:

 tidak adanya perubahan dalam tanggung jawab para staf medis,
 perluasan tanggung jawab,
 pembatasan tanggung jawab,
 masa konseling dan pengawasan, atau kegiatan yang semestinya.
4. Setiap waktu sepanjang tahun, bila muncul fakta atas kinerja yang diragukan atau
yang buruk, dilakukan review serta mengambil tindakan yang tepat.
5. Hasil review, tindakan yang diambil dan setiap dampak atas kewenangan
didokumentasikan dalam kredensial staf medis atau file lainnya

C. EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL (PROFESSIONAL PRACTICE

EVALUATION)
1. Evaluasi Praktik Professional Berkelanjutan (On going Professional Practice
Evaluation/OPPE).
 2. Evaluasi Praktik Professional Terfokus (Focused Professional Practice
Evaluation/FPPE)
D. FPPE DAN OPPE HARUS DITETAPKAN DENGAN JELAS:
1. Alat Ukur Yg Dipakai
2. Siapa Yang Melakukan Review
3. Indikators/Triggers/Isu
4. Proses Penilaiannya
5. Hasil Digunakan Untuk Kredensialing
6. Penerapan FPPE/OPPE Untuk Seluruh Kewenangan Klinis

E. FPPE and OPPE Membutuhkan kolaborasi dari

1. Direktur
2. Komite Medis:
 Sub komite etik dan disiplin
 Sub komite mutu profesi
 Sub komite kredensial
3. Ketua Kelompok staf medis
4. Staf Medis/staf klinis terkait
5. Staf IT
F. METODOLOGI EVALUASI
1. Melakukan Review Grafik
2. Memonitor Pola Praktik Klinis
3. Simulasi
4. Proctoring (prospective, concurrent, retrospective)
5. External peer review
6. Diskusi dengan peers group atau individu yan terlibat dalam pelayanan pasien
7. Wawancara
8. Pengisian kuesionair
G. SIAPA PENANGGUNG JAWAB EVALUASI :
1. Direktur ?
2. Komite medik/sub komite mutu profesi ?
3. Ketua KSM ?
4. Kepala Instalasi ?
5. Staf yang ditunjuk ?

H. Evaluasi Praktik Professional Berkelanjutan (On going Professional Practice

Evaluation/OPPE).
Maksud dan tujuan OPPE adalah sebagai sarana mengevaluasi kinerja
professional secara berkelanjutan untuk tiga alasan:
 1) sebagai bagian dari upaya untuk memantau kompetensi profesional
 2) untuk mengidentifikasi area guna kemungkinan peningkatan kinerja
 3) untuk menggunakan data obyektif dalam keputusan mengenai kelanjutan
kewenangan klinik
I. Evaluasi Praktik Professional Berkelanjutan
 Pengukuran data kinerja staf medis untuk menjadi dasar rekredensialing dan
peningkatan kinerja staf medis
1. Patient care
2. Medical/Clinical knowledge
3. Practice-based learning and improvement
4. Interpersonal and communication skills
5. Professionalism
6. Systems-based practice
Area Kompetensi (OPPE)
1. Asuhan pasien---praktisi memberikan asuhan pasien dengan kasih, tepat dan efektif
untuk promosi kesehatan, pencegahan penyakit, pengobatan penyakit dan pelayanan
sampai akhir hayat.
2. Pengetahuan medis/klinis---dalam ilmu-ilmu biomedis, klinis dan sosial
serta penerapan pengetahuan ke dalam asuhan pasien dan pendidikan orang-orang
lainnya.
3. Pembelajaran dan peningkatan berbasis praktek ----menggunakan bukti
dan metode ilmiah untuk investigasi, evaluasi dan meningkatkan praktek asuhan
pasien
4. Ketrampilan hubungan antar manusia/interpersonal dan komunikasi----
yang akan memampukan dan menjaga hubungan profesional dengan pasien, keluarga
dan anggota tim kesehatan lain.
5. Profesionalisme----terpancar dalam komitmen untuk secara terus menerus
mengembangkan professionalitas, praktek-praktek etika, pemahaman dan kepekaan
terhadap keragaman dan sikap tanggungjawab terhadap pasien, profesinya dan
masyarakat.
6. Praktek berbasis sistem---melalui pemahaman terhadap konteks dan sistem
dimana pelayanan kesehatan diberikan.

Types of data for FPPE/OPPE :

a. Grafik Review Berkala: Data Pasien Yg Dirawat, Data Tindakan/Prosedur
b. References From Proctors Or Other First Hand Observers
c. Complaints And Incident Reports
d. Malpractice Suits
e. Sentinel Events/Root Cause Or FMEA Investigations
f. Tracked Performance Monitors/Indicators
g. Simulation
h. Monitoring Clinical Practice Patterns :
1. Monitoring Terhadap Teknik Diagnostik Dan Pengobatan: Audit Rekam
Medis, Kepatuhan Terhadap SPO
2. Monitoring Kualitas Klinis: Data Morbiditas Dan Mortalitas
i. Diskusi Dengan Sejawat Seprofesi Dan Staf Lainnya Yang Terlibat Dalam Pelayanan
à Peer Assessment Tool
External Peer Review
J. TIPE DATA UNTUK FPPE/OPPE
  KEPATUHAN TERHADAP SPOàPPK (Panduan Praktik Klinis)/CPG (Clinical
Practice Guideline)
 Pola penggunaan darah/obat
 Pola Permintaan test/prosedur/tindakan
 LOS: Data Morbiditas dan Mortalitas
 Jumlah kasus dirujuk
K.METODE EVALUASI KINERJA INDIVIDU
1. Kualitatif
2. Kuantitatif
3. OBJEKTIF: DATA
4. SUBJEKTIF: PERSEPSI
No PARAMETER SK K B SB
ASUHAN PASIEN
1 Memberikan asuhan pasien dengan kasih, tepat dan efektif
2 Memberikan edukasi kepada pasien
3 Memahami kebutuhan unik pasien end of life
4 Memahami dan menghargai Hak Pasien dan keluarga
5 Memahami dan menghargai privasi pasien
6 Mendorong dan memberikan kesempatan pasien untuk second
opinion
7 Kesadaran akan keterbatasan diri

SK : SANGAT KURANG
K : KURANG
B : BAIK
SB : SANGAT BAIK
no PARAMETER SK K B SB

HUBUNGAN ANTAR MANUSIA

1 Komunikasi dengan pasien
2 Komuniksi dengan keluarga pasien
3 Komunikasi verbal dengan sejawat
4 Komunikasi tertulis dengan sejawat
5 Kemampuan memahami dan menilai kontribusi
sejawat serta tenaga kesehatan lainnya
6 Kemudahan diakses

No PARAMETER

PENGEMBANGAN PROFESIONALISME SK K B
SB
1 Komitmen untuk secara terus menerus mengembangkan
professionalitas
2 Komitmen untuk secara terus menerus mengembangkan
praktik-praktik etika
3 Komitmen untuk mengembangkan pemahaman dan
kepekaan terhadap keragaman dan sikap
tanggungjawab terhadap pasien, profesinya dan
masyarakat.

No PARAMETER SK K B SB

PRAKTEK BERBASIS SISTEM

1 Pemahaman terhadap peraturan perundang undangan

tentang pelayanan kesehatan
2 Kepatuhan terhadap kebijakan dan prosedure
 pelayanan di rumah sakit

REKAPITULASI PEER ASSESSMENT

no PARAMETER SK K B SB TOTAL
1 Asuhan pasien
2 Pengetahuan medis/klinis
3 Pembelajaran dan peningkatan berbasis praktek
(EBM)
4 Ketrampilan hubungan antar manusia

5 Profesionalisme
6 Praktek berbasis sistem
TOTAL

Fokus Evaluasi Praktek Profesional (FPPE)

 Melibatkan pemantauan lebih spesifik dan waktu terbatas
 Evaluasi praktek profesional dilakukan dalam tiga situasi:
1) Saat awal dokter diberikan RKK
2) Ketika ada tambahan kompetensi baru diminta
3) adanya terdentifikasi adanya ketidak sesuaian kinerja dokter (triger)

JANGKA WAKTU FPPE

 Jangka waktu FPPE tdak ditentukan. RS dapat memilih periode waktu untuk setiap
episode FPPE. Sebaiknya menawarkan pilihan untuk data
 Data setiap bulan, setiap tiga bulan, atau setiap enam bulan
Proses FPPE harus:
 1) secara jelas didefinisikan dan didokumentasikan dengan kriteria tertentu dan
rencana pemantauan,
 2) Jangka waktu yang tetap
 3) Memiliki langkah-langkah yang telah ditentukan atau kondisi untuk kinerja yang
dapat diterima.
RS dapat mengatur FPPE untuk sesi pemantauan untuk periode tiga sampai enam
bulan. Untuk layanan jarang dilakukan, waktu pemantauan dapat lebih lama
PENENTUAN TRIGER: PENENTUAN LEVEL KINERJA YANG TIDAK DAPAT
DITERIMA DIBANDINGKAN DENGAN LEVEL KINERJA YANG TELAH
MAPAN/DITETAPKAN
Contoh :
• Meningkatnya infection rate
• Terjadi Sentinel events
• Meningkatanya LOS dibanding yg lain
• Meningkatnya Operasi ulang
• Pola Tes/Terapi yg tidak dibutuhkan
• Gagal/tidak patuh terhadap PPK/CP
• dll.

BAB IV
DOKUMENTASI
1. Petunjuk Penilaian
2. Format dan lampiran penilaian evaluasi kinerja staf medis
3. Log book staf medis
 EVALUASI KINERJA PROFESI STAF MEDIS BERKELANJUTAN
(ONGOING PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION)

Nama dokter :
Jenis Spesialisi/Sub Sesialisasi :
KSM :
Waktu penilaian : .............................................Tahun ................

NO INDIKATOR PENILAIAN SK K B SB

1.
Patient care

2. Pengkajian awal dalam 24 jam sejak

pasien dinyatakan rawat inap
2. Visite pasien setiap hari sebagai
DPJP
3. Ketidak sesuaian diagnosa pra dan
paska operasi
4 Kepatuhan pemberian pendidikan
terhadap pasien dan keluarga
5.Kesesuaian jumlah pemesanan darah
tersedia dengan jumlah darah yang
digunakan
6. Lama Hari Rawat (LOS) sesuai Los
rata2 per KSM

2 Mengikuti/memberi kursus dan

mendapatkan sertifikat
3 Practice-based Terjadinya kejadian tidak diharapkan
learning & ( KTD ) atau sentinel
Improvement
4 Interpersonal dan Keluhan dari customer external(pasien)
communication
skill
5 Professionalism Kepatuhan pengisian kelengkapan RM
≤ 24 jam sejak pasien dinyatakan
check out
6 System based Kepatuhan penggunaan obat sesuai
practice formularium Nasional
TOTAL NILAI

Kesimpulan

Rekomendasi

Yang dinilai Atasan langsung penilai

(......................................) (.................................................................)
 LAMPIRAN PENILAIAN KINERJA
STAF MEDIS BERKELANJUTAN (ONGOING PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION)

Nama dokter :
Jenis Spesialisi/Sub Sesialisasi :

HASIL/ Ketera
NO INDIKATOR SUB INDIKATOR SUMBER DATA TARGET ANALISA NILAI
CAPAIAN

I Patient care 1. Pengkajian awal dalam Rekam Medik Terisi dengan Contoh contoh contoh
24 jam sejak pasien lengkap dan benar 70 % 70/100 70
dinyatakan rawat inap lembar Asesmen
Awal pada Catatan
Medik (CM): 100%
2.Visite pasien setiap hari Rekam Medik Terdokumen contoh
sebagai DPJP tasinya kehadiran 70 % 70/90 x 100 % =
dan SOAP pada
lembar follow up
pada CM: 90%

Jika
3. Ketidak sesuaian CMMR 0% melakuk
diagnosa pra dan paska (close medical ditulis N
operasi record review)

4. Kepatuhan pemberian 1.Rawat Inap 100 % %

pendidikan terhadap 2.Rawat Jalan
pasien dan keluarga 3. Instalasi
4.Unit
Jika
5.Kesesuaian jumlah UTDRS 80 % % melakuk
pemesanan darah tersedia ditulis N
dengan jumlah darah yang
digunakan
6. Lama Hari Rawat Data LOS rata rata 100 % %
(LOS) sesuai lama hari per KSM
rawat ( LOS ) rata-rata per
KSM
2 Medical/Clinical Mengikuti/memberi kursus Sertifikat yang Target 10 jam / %
knowledge dan mendapatkan sertifikat dikumpulkan KSM semester ,data 6
ke SDM bulan sebelumnya
Jik
3 Practice-based Terjadinya kejadian tidak jumlah laporan 0 % ada
learning & diharapkan Insiden dari UPM KT
Improvement ( KTD ) atau sentinel NA

4 Interpersonal dan Keluhan dari customer HUKMAS Maksimal 2 %

communication external(pasien) keluhan dalam 6
skill bulan ( data 6
bulan sebelumnya )

5 Professionalism Kepatuhan pengisian Rekam 100% %

kelengkapan RM ≤ 24 jam Medik(RM)
sejak pasien dinyatakan check
out
6 System based Kepatuhan penggunaan obat jumlah peresepan 80 % %
practice sesuai formularium Nasional obat
 EVALUASI KINERJA PROFESI STAF MEDIS BERKELANJUTAN
(ONGOING PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION)

Nama dokter :
Jenis Spesialisi/Sub Sesialisasi :
KSM : DOKTER UMUM ( IGD )
Waktu penilaian : ........................tahun ................

NO INDIKATOR PENILAIAN SK K B SB

1. Patient care

1. Respon waktu triase 5 menit

2. Kepatuhan pengisian
kelengkapan data tingkat
kegawatan pasien dalam
SIMETRISi RS
3.Kejadian Undertriage
4.Ketidak sesuaian diagnosa pra
dan paska operasi
5.Kepatuhan pemberian
pendidikan terhadap pasien dan
keluarga
6.Kesesuaian jumlah pemesanan
darah tersedia dengan jumlah
darah yang digunakan
7.Lama Hari Rawat (LOS) sesuai
Los rata2 per KSM.
2 Medical/Clinical knowledge
Mengikuti/memberi kursus dan mendapatkan
sertifikat

3 Practice- Terjadinya kejadian tidak

based diharapkan
learning & ( KTD ) atau sentinel
 Improveme
nt
4 Interperson Keluhan dari customer
al dan external(pasien)
communicat
ion skill
5 Professional Kepatuhan pengisian kelengkapan
ism RM < 24 jam sejak pasien
dinyatakan check out
6 System Keoatuhan penggunaan obat
based sesuai formularium Nasional
practice
TOTAL NILAI

Kesimpulan

Rekomendasi

Yang dinilai Atasan langsung penilai

(......................................) (...................................................................)
 LAMPIRAN PENILAIAN KINERJA
STAF MEDIS BERKELANJUTAN (ONGOING PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION)

Nama dokter :
Jenis Spesialisi/Sub Sesialisasi :
KSM : Dokter umum ( IGD )

HASIL/ Keteranga
NO INDIKATOR SUB INDIKATOR SUMBER DATA TARGET ANALISA NILAI
CAPAIAN

.
I Patient care 1. Respon waktu triase Rekam Medik 100 % Contoh contoh contoh
5 menit 70 % 70/100 70
2. Kepatuhan pengisian Rekam Medik 100 % contoh
kelengkapan data tingkat 70 % 70/100 x 100 % =
kegawatan pasien dalam
Rekam Medik

3.Kejadian Undertriage Rekam Medik 0%

Jika
4. Ketidak sesuaian diagnosa CMMR 0% % melakuka
pra dan paska operasi (close medical ditulis NA
record review)

5. Kepatuhan pemberian CMMR 100 % %

pendidikan terhadap (close medical
pasien dan keluarga record review)
6.Kesesuaian jumlah Jika
pemesanan darah tersedia UTDRS 80 % % melakuka
dengan jumlah darah yang ditulis NA
digunakan
 Jika
7. Lama Hari Rawat (LOS) Data LOS rata rata 100 % % melakuka
sesuai lama hari rawat per KSM ditulis NA
( LOS ) rata-rata per KSM

2 Medical/Clini Mengikuti/memberi kursus Sertifikat yang Target setahun %

cal dan mendapatkan sertifikat dikumpulkan KSM 20jam/ tahun ( 10
knowledge ke SDM jam / semester )

Jika tidak
3 Practice- Terjadinya kejadian tidak jumlah laporan 0 % KTD,ditu
based diharapkan Insiden dari UPM NA
learning & ( KTD ) atau sentinel
Improvement

4 Interpersonal Keluhan dari customer Maksimal 2 %

dan external(pasien) keluhan dalam 6
communicati bulan ,data 6 bulan
on skill sebelumnya
5 Professionalis Kepatuhan pengisian Rekam 100% %
m kelengkapan RM < 24 jam Medik(RM)
sejak pasien dinyatakan check
out

6 System based Kepatuhan penggunaan obat jumlah peresepan 80 % %

practice sesuai formularium Nasional obat
 EVALUASI KINERJA PROFESI STAF MEDIS BERKELANJUTAN
(ONGOING PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION)

Nama dokter :
Jenis Spesialisi/Sub Sesialisasi :
KSM : GIGI dan MULUT
Waktu penilaian : ..................... Tahun ................

NO INDIKATOR PENILAIAN SK K B SB

1 Patient care

1. Pengkajian awal dalam 24 jam sejak

pasien dinyatakan rawat jalan

3. Ketidak sesuaian diagnosa pra dan

paska operasi
3 Kepatuhan pemberian pendidikan
terhadap pasien dan keluarga
4.Kesesuaian jumlah pemesanan darah
tersedia dengan jumlah darah yang
digunakan
5. Lama Hari Rawat (LOS) sesuai LOS
rata2 per KSM
 6. Angka Kegagalan tumpatan Resin
Komposit
2 Medical/Clinical Mengikuti/memberi kursus dan
knowledge mendapatkan sertifikat
3 Practice-based Terjadinya kejadian tidak diharapkan
learning & ( KTD ) atau sentinel
Improvement
4 Interpersonal Keluhan dari customer external(pasien)
dan
communication
skill
5 Professionalisme Waktu tunggu pasien untuk mendapatkan
pelayanan gigi dan mulut dalam waktu
≤30 mrnit
6 System based Kepatuhan penggunaan obat sesuai
practice formularium Nasional
TOTAL NILAI

Kesimpulan

Rekomendasi

Yang dinilai Atasan langsung penilai

(......................................) (...................................................................)
 LAMPIRAN PENILAIAN KINERJA
STAF MEDIS BERKELANJUTAN (ONGOING PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION)

Nama dokter :
Jenis Spesialisi/Sub Sesialisasi :
KSM : GIGI dan MULUT

HASIL/ Keterangan
NO INDIKATOR SUB INDIKATOR SUMBER DATA TARGET ANALISA NILAI
CAPAIAN

I Patient care 1. Pengkajian awal dalam Rekam Medik Terisi dengan Contoh contoh contoh
24 jam sejak pasien lengkap dan benar 70 % 70/100 70
dinyatakan rawat jalan lembar Asesmen
Awal pada Catatan
Medik (CM):
100%
 Jika tidak
2. Ketidak sesuaian CMMR 0% melakukan
diagnosa pra dan paska (close medical ditulis NA
operasi record review)

3. Kepatuhan pemberian Rekam Medik 100 % %

pendidikan terhadap ( RM )
pasien dan keluarga

4. Kesesuaian jumlah UTDRS 80 % % Jika tidak

pemesanan darah melakukan
tersedia dengan jumlah ditulis NA
darah yang digunakan
5. Lama Hari Rawat (LOS) Jika tidak
sesuai lama hari rawat Data LOS rata2 per 100 % % melakukan
Rata- rata per KSM KSM ditulis NA

6. Angka kegagalan Rekam Medik 5 %

tumpatan Resin ( RM )
Komposit
2 Medical/Clinical Mengikuti/memberikan Sertifikat yang 10 jam / %
knowledge kursus dan mendapatkan dikumpulkan KSM semester ,data 6
sertifikat ke SDM bulan sebelumnya

3 Practice-based Terjadinya kejadian tidak laporan Insiden 0% %

learning & diharapkan dari UPM
Improvement ( KTD ) atau sentinel

4 Interpersonal dan Keluhan dari customer Maksimal 2 %

communication external(pasien) keluhan /
skill semester,data 6
bulan sebelumnya

5 Professionalisme Waktu tunggu pasien untuk Rekam 90 % %

mendapatkan pelayanan Medik(RM)
gigi dan mulut dalam
waktu < 30 menit
6 System based Keoatuhan penggunaan jumlah peresepan 80 % %
practice obat sesuai formularium obat
Nasional
 EVALUASI KINERJA PROFESI STAF MEDIS BERKELANJUTAN (ONGOING
PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION)

Nama dokter :
Jenis Spesialisi/Sub Sesialisasi :
KSM : Anestesi
Waktu penilaian : ................................. Tahun ................

NO INDIKATOR PENILAIAN SK K B SB

1 Patient care

1. Kepatuhan .evaluasi Pra

Anestesi di ruang rawat/poli
2. Kepatuhan evaluasi Pra Sedasi
3. Ketidak sesuaian diagnosa pra
dan paska operasi
4. Kepatuhan pemberian
pendidikan terhadap pasien dan
keluarga
5.Kesesuaian jumlah pemesanan
darah tersedia dengan jumlah
darah yang digunakan
6. Lama Hari Rawat (LOS) Sesuai
LOS rata2 per KSM

2 Medical/Clinical Mengikuti/memberi kursus dan

knowledge mendapatkan sertifikat
3 Practice-based Terjadinya kejadian tidak
learning & diharapkan
Improvement ( KTD ) atau sentinel
4 Interpersonal dan Keluhan dari customer
communication external(pasien)
skill
5 Professionalism Keluhan yang berhubungan
dengan profesionalisme dari dalam
staf lain (peer group)
6 System based Kepatuhan kelengkapan pengisian
practice Form Anestesi
TOTAL NILAI

Kesimpulan

Rekomendasi

Yang dinilai Atasan langsung penilai

(......................................) (...................................................................)
 LAMPIRAN PENILAIAN KINERJA
STAF MEDIS BERKELANJUTAN (ONGOING PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION)

Nama dokter :
Jenis Spesialisi/Sub Sesialisasi :
KSM : Anestesi

HASIL/ Keterangan
NO INDIKATOR SUB INDIKATOR SUMBER DATA TARGET ANALISA NILAI
CAPAIAN

I Patient care 1. Kepatuhan .evaluasi Rekam Medik Terisi dengan Contoh contoh contoh
Pra Anestesi di ruang lengkap dan benar 70 % 70/100 70
rawat/poli lembar Asesmen
Awal pada Catatan
Medik (CM):
100%
 2. Kepatuhan evaluasi Pra Rekam Medik Terdokumen contoh
Sedasi tasinya kehadiran 70 % 70/90 x 100 % =
dan SOAP pada
lembar follow up
pada CM: 90%

Jika tidak
3. Ketidak sesuaian 0% % melakukan,
diagnosa pra dan paska CMMR ditulis NA
operasi (close medical
record review)

4. Kepatuhan pemberian CMMR 100 % %

pendidikan terhadap (close medical
pasien dan keluarga record review)
 Jika tidak
5.Kesesuaian jumlah UTDRS 80 % % melakukan,
pemesanan darah ditulis NA
tersedia dengan jumlah
darah yang digunakan
Jika tidak
6. Lama Hari Rawat (LOS) Data LOS rata2 per 80 % % melakukan,
Sesuai LOS rata2 per KSM ditulis NA
KSM

2 Medical/Clinic Mengikuti/memberi kursus Sertifikat yang 20 jam/ tahun ( 10 %

al knowledge dan mendapatkan sertifikat dikumpulkan KSM jam /
ke SDM semester ),data 6
bulan sebelumnya
Jika tidak ada
3 Practice-based Terjadinya kejadian tidak jumlah laporan 0% % KTD,ditulis
learning & diharapkan Insiden dari UPM NA
Improvement ( KTD ) atau sentinel

4 Interpersonal Keluhan dari customer Maksimal 2 %

 dan external(pasien) keluhan dalam 6
communicatio bulan,data 6 bulan
n skill sebelumnya

5 Professionalis Keluhan yang berhubungan Laporan MMC 100% %

m dengan profesionalisme
dari dalam staf lain (peer
group)

6 System based Kepatuhan kelengkapan Rekam Medik 90% %

practice pengisian Form Anestesi ( RM )
 EVALUASI KINERJA PROFESI STAF MEDIS BERKELANJUTAN
(ONGOING PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION)

Nama dokter :
Jenis Spesialisi/Sub Sesialisasi :
KSM : Patologi Anatomi
Waktu penilaian : .......................................... Tahun ................

NO INDIKATOR PENILAIAN SK K B SB

1 Patient care

1. Ketidak sesuaian diagnosa pra dan paska

operasi
2. Kesesuaian jumlah pemesanan darah
tersedia dengan jumlah darah yang
digunakan
3 Lama Hari Rawat (LOS) Sesuai LOS
rata2 per KSM
4.Kejadian komplikasi (syok neurogenic)
saat tindakan Aspirasi Jarum Halus
5. Ketidak sesuaian diagnosis Frozen
Section dengan hasil blok parafin

6. Kepatuhan pemberian pendidikan

terhadap pasien dan keluarga
2 Medical/Clinical Mengikuti/memberi kursus dan
knowledge mendapatkan sertifikat
3 Practice-based Terjadinya kejadian tidak diharapkan
learning & ( KTD ) atau sentinel
Improvement
4 Interpersonal dan Keluhan dari customer external(pasien)
communication
skill
5 Professionalism Kepatuhan dalam menggunakan alat
pelindung diri dari occupational hazard di
 Lab PA, terutama formaldehyde

6 System based Kepatuhan waktu pengembalian hasil

practice bacaan sediaan (turn around time) selambat-
lambatnya 6 hari kerja setelah diterima
TOTAL NILAI

Kesimpulan

Rekomendasi

Yang dinilai Atasan langsung penilai

(......................................) (...................................................................)
 LAMPIRAN PENILAIAN KINERJA
STAF MEDIS BERKELANJUTAN (ONGOING PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION)

Nama dokter :
Jenis Spesialisi/Sub Sesialisasi :
KSM : Patologi Anatomi

HASIL/ Keterangan
NO INDIKATOR SUB INDIKATOR SUMBER DATA TARGET ANALISA NILAI
CAPAIAN

Jika tidak
I Patient care 1. ketidak sesuaian diagnosa CMMR ( close contoh melakukan,
pra dan paska operasi medical record 70 ditulis NA
review )
 Jika tidak
2. Kesesuaian jumlah UTDRS 80% Contoh melakukan,
pemesanan darah tersedia 70 % 70/80 x 100 % = ditulis NA
dengan jumlah darah yang
digunakan
Jika tidak
3. Lama Hari Rawat (LOS) Data LOS rata2 per 100 % % melakukan,
sesuai LOS rata2 per KSM KSM ditulis NA

4. .Angka Kejadian .Rekam Medik Bench marking %

komplikasi (syok ( RM )
neurogenic) saat tindakan
Aspirasi Jarum Halus
5. ketidak sesuaian Rekam Medik 0 %
diagnosis Frozen Section ( RM
dengan hasil blok parafin
6. Kepatuhan pemberian
pendidikan terhadap pasien
dan keluarga

2 Medical/Clinic Mengikuti/memberi kursus Sertifikat yang 10 jam / %

 al knowledge dan mendapatkan sertifikat dikumpulkan KSM semester,data 6
ke SDM bulan sebelumnya
Jika tidak ada
3 Practice-based Terjadinya kejadian tidak jumlah laporan 0% % KTD,ditulis
learning & diharapkan Insiden dari UPM NA
Improvement ( KTD ) atau sentinel

4 Interpersonal Keluhan dari customer Maksimal 2 %

dan external(pasien) keluhan /
communicatio semester ,data 6
n skill bulan sebelumnya

5 Professionalis Kepatuhan dalam Observasi) 100 % %

m menggunakan alat pelindung
diri dari occupational hazard
di Lab PA, terutama
formaldehyde
6 System based kepatuhan waktu
practice pengembalian hasil bacaan Rekam Medik 90 %
sediaan (turn around time) ( RM )
selambat-lambatnya 6 hari
kerja setelah diterima
 EVALUASI KINERJA PROFESI STAF MEDIS BERKELANJUTAN
(ONGOING PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION)

Nama dokter :
Jenis Spesialisi/Sub Sesialisasi :
KSM : Rehabilitasi Medik
Waktu penilaian : ...................................... Tahun ................

NO INDIKATOR PENILAIAN SK K B SB

Patient care
1

1. Melakukan pengkajian awal

dalam 24 jam sejak pasien yang
dikonsulkan ke rehab medik di
RSU. Mitra Sehat selaku DPJP
2. . Visite pasien setiap hari
sebagai DPJP
3. Ketidak sesuaian diagnosa pra
dan paska operasi
4 Kepatuhan pemberian
pendidikan terhadap pasien dan
keluarga
5.Kesesuaian jumlah pemesanan
darah tersedia dengan jumlah
darah yang digunakan
6. Lama Hari Rawat (LOS)
penanganan kasus Sesuai
CP/PPK di KSM (salah satu
kasus yg sdh ada CP)

2 Medical/Cli Mengikuti/memberi kursus dan

nical mendapatkan sertifikat
 knowledge

3 Practice- Terjadinya kejadian tidak

based diharapkan
learning & ( KTD ) atau sentinel
Improveme
nt
4 Interperson Keluhan dari customer
al dan external(pasien)
communicat
ion skill
5 Professional Kepatuhan pengisian kelengkapan
ism RM ≤ 24 jam sejak pasien
dinyatakan check out
6 System keberhasilan tindakan pelayanan
based medik stroke
practice
TOTAL NILAI

Kesimpulan

Rekomendasi

Yang dinilai Atasan langsung penilai

(......................................) (...................................................................)
 LAMPIRAN PENILAIAN KINERJA
STAF MEDIS BERKELANJUTAN (ONGOING PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION)

Nama dokter :
Jenis Spesialisi/Sub Sesialisasi :
KSM : Rehabilitasi Medik

HASIL/ Keterangan
NO INDIKATOR SUB INDIKATOR SUMBER DATA TARGET ANALISA NILAI
CAPAIAN

I Patient care 1. Melakukan pengkajian Rekam Medik Terisi dengan Contoh contoh contoh
awal dalam 24 jam sejak lengkap dan benar 70 % 70/100 70
pasien yang dikonsulkan ke lembar Asesmen
rehab medik di RSU Mitra Awal pada Catatan
sehat selaku DPJP Medik (CM): 100%
 2.Visite pasien setiap hari Rekam Medik Terdokumen contoh
sebagai DPJP tasinya kehadiran 70 % 70/90 x 100 % =
dan SOAP pada
lembar follow up
pada CM: 90%

Jika tidak
3. ketidak sesuaian diagnosa CMMR ( close 0% % melakukan
pra dan paska operasi medical record ditulis NA
review ) (not
aplicable)

4. Kepatuhan pemberian Rekam Medik Bench marking %

pendidikan terhadap pasien ( RM )
dan keluarga

2 Medical/Clini Mengikuti/memberi kursus Sertifikat yang 10 jam / %

cal dan mendapatkan sertifikat dikumpulkan KSM semester,data 6
knowledge ke SDM bulan sebelumnya

Jikat tidak
3 Practice- Terjadinya kejadian tidak jumlah laporan 0% % ada
based diharapkan Insiden dari UPM KTD,ditulis
 learning & ( KTD ) atau sentinel NA (not
Improvement aplicable)

4 Interpersonal Keluhan dari customer HUKMAS Maksimal 2 %

dan external(pasien) keluhan /
communicati Data dari HUKMAS semester ,data 6
on skill bulan sebelumnya

5 Professionalis Kepatuhan pengisian KSM 1 kegiatan / %

m kelengkapan RM < 12 jam semester,data 6
sejak pasien dinyatakan check bulan sebelumnya
out

6 System based keberhasilan tindakan Rawat jalan dan 90% %

practice pelayanan medik stroke Rwat Inap
 EVALUASI KINERJA PROFESI STAF MEDIS BERKELANJUTAN (ONGOING
PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION)

Nama dokter :
Jenis Spesialisi/Sub Sesialisasi :
KSM : Radiologi
Waktu penilaian : ..................................Tahun ................

NO INDIKATOR PENILAIAN SK K B SB

1 Patient care

1. Respon time terhadap hasil radiologi

kritis ≤ 60 menit
2. Ketidak sesuaian diagnosa pra dan paska
operasi
3 Kepatuhan pemberian pendidikan
terhadap pasien dan keluarga
4.Kesesuaian jumlah pemesanan darah
tersedia dengan jumlah darah yang
digunakan
5. Lama Hari Rawat (LOS) sesuai LOS
rata2 per KSM

2 Medical/Cli Mengikuti/memberi kursus dan

nical mendapatkan sertifikat
knowledge
3 Practice- Terjadinya kejadian tidak diharapkan
based ( KTD ) atau sentinel
learning &
Improveme
nt
4 Interperson Keluhan dari customer external(pasien)
al dan
communicat
ion skill
5 Professional Lama Waktu merespon konsultasi dalam
ism kurun waktu 24 jam
6 System Waktu pengembalian hasil bacaan rontgent
based dalam waktu maksimal 24 jam
practice
TOTAL NILAI

Kesimpulan

Rekomendasi

Yang dinilai Atasan langsung penilai

(......................................) (...................................................................)
 LAMPIRAN PENILAIAN KINERJA
STAF MEDIS BERKELANJUTAN (ONGOING PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION)

Nama dokter :
Jenis Spesialisi/Sub Sesialisasi :
KSM : Radiologi

HASIL/ KETERANGAN
NO INDIKATOR SUB INDIKATOR SUMBER DATA TARGET ANALISA NILAI
CAPAIAN

I Patient care 1. Respon time terhadap Form expertise ≤ 60 menit = Contoh contoh contoh
hasil radiologi kritis ≤ 100 % 70 % 70/100 70
60 menit.

Jika tidak
2.Ketidak sesuaian CMMR ( close melakukan,
diagnosa pra dan medical record review ditulis NA (not
paska operasi ) aplicable)
 3. Kepatuhan pemberian Rekam Medik 100 % %
pendidikan terhadap pasien ( RM )
dan keluarga

Jika tidak
4. Lama Hari Rawat (LOS) Dat LOS rata2 per 100 % melakukan,ditu
sesuai LOS rata2 per KSM KSM lis NA (not
aplicable)

2 Medical/Clini Mengikuti/memberi kursus Sertifikat yang Maksimal 2 %

cal dan mendapatkan sertifikat dikumpulkan KSM keluhan / semester
knowledge ke SDM ,data 6 bulan
sebelumnya
Jika tidak ada
3 Practice-based learning & Improvement jumlah laporan 0% % KTD,ditulis
Terjadinya kejadian tidak diharapkan Insiden dari UPM NA(not
( KTD ) atau sentinel aplicable)

4 Interpersonal Keluhan dari customer Maksimal 2 %

dan external(pasien) keluhan dalam 6
 communicati bulan , data 6 bulan
on skill sebelumnya

5 Professionalis Lama Waktu merespon Form expertise 100% %

m konsultasi dalam kurun
waktu 24 jam

6 System based Waktu pengembalian hasil Form expertise 100 % %

practice bacaan rontgent dalam waktu
maksimal 24 jam
 EVALUASI KINERJA PROFESI STAF MEDIS BERKELANJUTAN
(ONGOING PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION)

Nama dokter :
Jenis Spesialisi/Sub Sesialisasi :
KSM : Patologi Klinik
Waktu penilaian : ......................................Tahun ................

NO INDIKATOR PENILAIAN SK K B SB

Patient care
1

1. Respon time terhadap hasil

kritis ≤ 15 menit.
2. Kepatuhan pemberian
pendidikan terhadap pasien dan
keluarga
3. Ketidak sesuaian diagnosa pra
dan paska operasi

4 Kesesuaian jumlah pemesanan

darah tersedia dengan jumlah
darah yang digunakan
5 Lama Hari Rawat (LOS) sesuai
rata2 LOS per KSM

2 Medical/Clinic Mengikuti/memberi kursus dan

al knowledge mendapatkan sertifikat
3 Practice-based Terjadinya kejadian tidak
learning & diharapkan
Improvement ( KTD ) atau sentinel
4 Interperson Keluhan dari customer
al dan external(pasien)
communicat
ion skill
5 Professional Kepatuhan verifikasi hasil
ism kesesuaian klinis ( plausibilitas )
6 System Ikut serta dalam
based tim/kepanitiaan/komite RS
practice
TOTAL NILAI

Kesimpulan

Rekomendasi

Yang dinilai Atasan langsung penilai

(......................................) (...................................................................)
 LAMPIRAN PENILAIAN KINERJA
STAF MEDIS BERKELANJUTAN (ONGOING PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION)

Nama dokter :
Jenis Spesialisi/Sub Sesialisas :
KSM : Patologi Klinik

HASIL/ Keterangan
NO INDIKATOR SUB INDIKATOR SUMBER DATA TARGET ANALISA NILAI
CAPAIAN

I Patient care 1.Angka Respon time Dokumen ≤ 15 menit = 100 Contoh contoh contoh
terhadap hasil kritis konsultasi % 70 % 70/100 70
kurang dari 15 menit.
 Jika tidak
2. ketidak sesuaian CMMR ( close 0% melakukan
diagnosa pra dan paska medical record ditulis NA
operasi review ) (not aplicable)

3. Kepatuhan pemberian Rekam Medik 100 % %

pendidikan terhadap
pasien dan keluarga
Jika tidak
4. Kesesuaian jumlah 80% % melakukan
pemesanan darah ditulis NA
tersedia dengan jumlah (not aplicable)
darah yang digunakan
Jika tidak
5. Lama Hari Rawat (LOS) Data LOS rata2 per % melakukan
sesuai LOS rata2 LOS KSM ditulis NA
per KSM (not aplicable)

2 Medical/Clinic Mengikuti/memberi kursus Sertifikat yang 10 jam / %

al knowledge dan mendapatkan sertifikat dikumpulkan KSM semester,data 6
ke SDM bulan sebelumnya
3 Practice-based Terjadinya kejadian tidak jumlah laporan 0% %
learning & diharapkan Insiden dari UPM
Improvement ( KTD ) atau sentinel

4 Interpersonal Keluhan dari customer Maksimal 2 %

dan external(pasien) keluhan /
communicatio semester
n skill

5 Professionalis Kepatuhan verifikasi hasil Rekam 100% %

m kesesuaian klinis Medik(RM)
( plausibilitas )
Ikut serta dalam
6 System based tim/kepanitiaan/komite RS SK pengangkatan 100 % %
practice
 EVALUASI KINERJA PROFESI STAF MEDIS BERKELANJUTAN
(ONGOING PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION)

Nama dokter :
Jenis Spesialisi/Sub Sesialisasi :
KSM : Kedokteran Forensik
Waktu penilaian : .............................................Tahun ................

NO INDIKATOR PENILAIAN SK K B SB

Patient care
1

1. Pemeriksaan jenazah < 2 jam sejak

pemeriksaan semua administrasi jenazah
terpenuhi
2. Ketidak sesuaian diagnosa pra dan paska
operasi

3 .Kesesuaian jumlah pemesanan darah

tersedia dengan jumlah darah yang
digunakan
4. Lama Hari Rawat (LOS) sesuai LOS rata2
per KSM

2 Medical/Clinical Mengikuti/memberi kursus dan mendapatkan

knowledge sertifikat
3 Practice-based Terjadinya kejadian tidak diharapkan
learning & ( KTD ) atau sentinel
Improvement
4 Interpersonal dan Keluhan dari customer external(pasien)
communication
skill
5 Professionalism Penyelesaian Visum et Repertum PL < 2 mg
dan PLPD < 6 mg
6 System based Kelengkapan pengisian RM 2x 24 jam
practice
TOTAL NILAI

Kesimpulan

Rekomendasi

Yang dinilai Atasan langsung penilai

(......................................) (...................................................................)
 LAMPIRAN PENILAIAN KINERJA
STAF MEDIS BERKELANJUTAN (ONGOING PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION)

Nama dokter :
Jenis Spesialisi/Sub Sesialisasi :
KSM : Kedokteran Forensik

SUMBER HASIL/ Keterangan

NO INDIKATOR SUB INDIKATOR TARGET ANALISA NILAI
DATA CAPAIAN

I Patient care 1. Pemeriksaan jenazah < 2 Register 100 % Contoh contoh contoh
jam sejak pemeriksaan pemeriksaan 70 % 70/100 70
semua administrasi jenazah
jenazah terpenuhi

Jika tidak
2. Ketidak sesuaian diagnosa 1.Kamar contoh melakukan
pra dan paska operasi Operasi 70 % 70/90 x 100 % = ,ditulis NA
2.Rekam (not
Medik(RM aplicable)
 3. Kesesuaian jumlah
pemesanan darah tersedia UPTD 80 % %
dengan jumlah darah yang
digunakan
Jika tidak
4. Lama Hari Rawat (LOS) Data rata2 100 % melakukan
sesuai LOS rata2 per KSM LOS per KSM ,ditulis NA
(not aplicable
)
Jika tidak ada
2 Medical/Clinic Mengikuti/memberi kursus Sertifikat yang 10 jam / semester % KTD ,ditulis
al knowledge dan mendapatkan sertifikat dikumpulkan Data 6 bulan NA
KSM ke SDM sebelumnya

3 Practice-based Terjadinya kejadian tidak jumlah 0% %

learning & diharapkan laporan
Improvement ( KTD ) atau sentinel Insiden dari
UPM

4 Interpersonal Keluhan dari customer Hasil survey Maksimal 2 %

dan external(pasien) kuesioner keluhan /
 communicatio kepuasan semester, data 6
n skill pelannggan ttg bulan sebelumnya
dokter

5 Professionalis Penyelesaian Visum et Register 100 % %

m Repertum PL < 2 mg dan visum et
PLPD < 6 mg repertum PL
dan register
visum et
repertum
PLPD

6 System based Kelengkapan pengisian RM Rekam Medik 100 % %

practice 2x 24 jam ( RM )
 LOG BOOK KAMAR OPERASI
ketidaksesuaian
Pemesanan Darah
TINDAKAN diagnosis pra
(Jumlah) Tersedia Dgn
TGL TGL NAMA OPERASI dan pasca
RM KSM DIAGNOSA Jmlh Yg Digunakan KET
Periksa OPERASI DOKTER operasi

Mandiri Supervisi YA TIDAK YA TIDAK

Penanggung Jawab
………………………….
 LOG BOOK STAF MEDIS RAWAT JALAN ( POLI )

Pemberian Penggunaan Obat

pendidikan RM KEMBALI sesuai formularium
TINDAKAN
terhadap KE ICM TERISI nasional
NAMA TGL NAMA MEDIS
NO RM DIAGNOSA pasien dan LENGKAP
PASIEN PERIKSA DOKTER
keluarga

Supe < 24jam >24 jam

Mandiri
rvisi Ya Tdk Ya Tdk
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Penanggung Jawab Poli

(…………………………………)

LOG BOOK STAF MEDIS RAWAT INAP

Pemberi PEMESANAN RM TERISI
Penggu
an DARAH LENGKAP
na LOS
pendidik DALAM RM
ASSESM an obat Sesuai
Sign in an CARE Visite WAKTU ≤ 24 KEMBALI
NAMA DIAG Tindaka ENT sesuai Los
NO RM jam DPJP terhada PLAN pasien sbg JAM SEJAK KE ICM
PASIEN NOSA n Medis) AWAL formula rata2 Tdk
tgl p pasien ( jam ) Ya DPJP PASIEN TERISI
(JAM rium per
dan DINYATAKA LENGKAP
nasional KSM
keluarga N CHECK
OUT
 S D
T
M U I
E
A P T T T G
R
N E I I I U T
Y < > < > Y Y S Y < >
D R D D D N D < 24 > 24
A 24 24 24 24 a a E A 24 24
I V A A A A K
D
R I K K K K
I
I S A
A
I N

8
9

10

Penanggung Jawab Ruangan

(……………………….)

LOG BOOK DOKTER UMUM

TGL RM EDUKASI
PENYEMBUHAN PASIEN PEMULIHAN MEMBUAT CATATAN MENGUJI MEMBU
MEDIK KESEHAT AT
AN VISUM KTD
 YAN TINDAK TINDAKA KONSUL MENTAL FISIK RAWAT RAWAT
MEDIS AN N TASI INAP JALAN
UMUM KHUSUS DARURAT

Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
a i a i a i a i a i a i a i a i a i a i a i a i
d d d d d d d d d d d da
a a a a a a a a a a a k
k k k k k k k k k k k

Ketua KSM Dokter Umum

 (........................)

LOG BOOK STAF MEDIS DOKTER IGD ( DR UMUM YG BERTUGAS DI SATKER LAIN,DISESUAIKAN DENGAN
KETUGASAN DI SATKER NYA )
NO NAMA RM DIAG Tinda Pemberian Respon CARE Pengguna Kepatuhan Kejadian RM TERISI RM KEMBALI
PASIEN NOSA kan pendidikan waktu PLAN an obat pengisian Undertriage LENGKAP KE ICM TERISI
Medis) terhadap triase 5 ( jam ) sesuai kelengkapa DALAM LENGKAP
pasien dan menit formulariu n data WAKTU ≤ 24
keluarga m nasional tingkat JAM SEJAK
kegawatan PASIEN
pasien DINYATAKAN
dalam CHECK OUT
SIMETRIS
i RS
 S
M U
A P
N E
≤ > ≤ 24 >24 ≤ 24 > 24
D R Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
24 24 jam jam jam jam
I V
R I
I S
I
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19

Penanggung Jawab Ruangan

 (……………………)

LOG BOOK STAF MEDIS PATOLOGI ANATOMI

Ketepatan Diagnosis Morbiditas (Kejadian KTD

Tidak diinginkan)
Ketidak Konfirma Terjadinya Terjadinya
Tindakan/ Turn Around
sesuaian si hasil komplikasi kesalahan Ya Tidak
No Nama Pasien RM TgL Nama Pemeriksaan Time
diagnosis yang pada verifikasi
Dokter
frozen berubah tindakan identitas dan
section dgn dari AJH diagnosis
hasil blok diagnosis
parafin awal.
Tgl Tgl
Regist Kelua Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
er r hasil
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

LOG BOOK STAF MEDIS ANESTESI

 Kepatuhan Kepatuhan Kelengkapan KTD
Tindakan/ Evaluasi Pra Evaluasi pengisian
No Nama Pasien RM TgL Nama Pemeriksaan anestesi Prasedasi form anestesi
Dokter Di ruang rawat/poli

Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
 LOG BOOK STAF MEDIS PATOLOGI KLINIK

Kepatuhan Ikut serta dalam

Respon time verifikasi tim/kepanitiaan/ KTD
Tindakan/ terhadap hasil kesesuaian komite RS
No Nama Pasien RM TgL Nama Pemeriksaan kritis klinis
Dokter
≤ 15 > 15 Ya Tdk Ya Tdk Ada Tidak
menit menit
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
 LOG BOOK STAF MEDIS REHABILITASI MEDIK

ASSESMENT Visite keberhasi Hasil Kepatuhan

AWAL pasien lan survey pengisian KTD
Tindakan/ (JAM),SEJAK setiap hari tindakan kejelasan kelengkapan
No Nama Pasien RM TgL Nama Pemeriksaa PASIEN sebagai pelayana dan RM ≤ 24 jam
Dokter n DIKONSULK DPJP n medik keramaha sejak pasien
AN KE stroke n dokter dinyatakan
REHABILITA check out
SI MEDIK

< 24 > 24 Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk < 12 > 12 Ada Tdk

jam jam jam jam

1
2
3
4
5
6
7
8

9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
 LOG BOOK STAF MEDIS RADIOLOGI

Respon time Lama Waktu Waktu pengembalian KTD

terhadap hasil merespon hasil bacaan rontgent
Tindakan/ radiologi kritis konsultasi dalam waktu
No Nama Pasien RM TgL Nama Pemeriksaan kurang dari 60 dalam kurun maksimal 24 jam
Dokter menit waktu 24 jam

Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ada tidak

1
2
3
4
5
6
7
8

9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

LOG BOOK STAF MEDIS KEDOKTERAN FORENSIK

 . Pemeriksaan Penyelesaian Pemeriksaan
jenazah < 2 jam Visum et Kelengkapan penunjang sesuai
Tindakan/ sejak pemeriksaan Repertum PL < pengisian RM 2x indikasi
No Nama RM TgL Nama Pemeriksaan semua administrasi 2 mg dan 24 jam
Dokter jenazah terpenuhi PLPD < 6 mg

Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
LAPORAN REVIEW STAF MEDIS

TRI BULAN

LAPORAN REVIEW KAMAR OPERASI TAHUN.........

Nama Dokter :
Jenis spesialisasi/Subspesialisasi : KSM :
 TIindakan TIindakan TIindakan TIindakan TIindakan Kegagalan
PEMESANAN DARAH ketidaksesuaian
operasi........... operasi....... operasi......... operasi....... operasi........ operasi..........
(JUMLAH) diagnosis pra dan
....... ........... ......... ........... .......... ........
pasca operasi
Tri Ju
Jum Jum
bulan Juml Juml Juml Juml mla Juml Juml
JLH lah lah TIDAK
ah ah ah ah h ah ah keter
Man Ma Sup ya DIGUNAKAN DIGUNAK YA Tdk
Super Supe Man Supe Ma Supe Man angan
diri ndir ervis AN
visi rvisi diri rvisi ndir rvisi diri
i i
i

TB I

TB II

TB III

TB IV

JUML
AH

Ka KSM

(……………………………………….. )
LAPORAN REVIEW RAWAT JALAN ( POLI ) TAHUN : ...........

Nama Dokter :
Jenis spesialisasi/Subspesialisasi :
KSM :
Pemberian
RM
pendidikan Penggunaan
TINDAKAN KEMBALI KE
Tri Bulan terhadap Obat sesuai
MEDIS ICM TERISI
pasien dan formularium
LENGKAP
keluarga nasional

Supe
Mandiri Ya Tdk ≤ >24 Ya
rvisi Tdk
24jam jam

Tri bulan
1

Tri bulan
2

Tri bulan
3

Tri bulan
4
Jmlah

Ka KSM

(……………………….)
 LAPORAN REVIEW STAF MEDIS UNTUK RAWAT INAP TAHUN : ..........................

Nama Dokter :
Jenis spesialisasi/Subspesialisasi :
KSM :

PEMESANAN RM TERISI
Pengguna
DARAH LENGKAP
an obat RM
Komplika ASSES DALAM
CARE sesuai KEMBALI
Tindakan si MET LOS Visite pasien WAKTU <24
PLAN formulari KE ICM
Tri Medis) tindakan AWAL sesuai Tdk sbg DPJP JAM SEJAK
( jam ) um YA TERISI
Bulan Medis (JAM PASIEN
nasional LENGKAP
DINYATAKAN
CHECK OUT
Man Sup ≤ > ≤ > Tersedia diguna >
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk ≤ 24 > 24 ≤ 24
diri ersi 24 24 24 24 kan 24

TB I

TB II
TB III

TB IV
Jmlh

Ka KSM

(.......................................... )
 LAPORAN REVIEW Dokter Umum TAHUN : ...............

Nama Dokter :

KSM :

PENYEMBUHAN PASIEN PEMULIHAN MEMBUAT MENG

EDUKA MEMB
CATATAN UJI
SI UAT
MEDIK KESEH KTD
VISUM
ATAN
Tri bulan

YAN TINDA TINDA KONSU MENTAL FISIK RAWAT RAWAT

MEDIS KAN KAN LTASI INAP JALAN
UMUM KHUS DARUR
US AT

TB I ya tida y tid ya tida y tida ya tida ya tida ya tida ya tid ya tid ya tid ya tid ada tidak
k a ak k a k k k k ak ak ak ak

TB II
TB III

TB IV

Jumlah

Ka KSM Dokter Umum :

(.......................................)

LAPORAN REVIEW DOKTER IGD

 PEM RM
ESA TERISI
NAN LENGKAP
Pengguna RM
Pemberian LOS DAR DALAM
an obat KEMBA
Tinda pendidikan ASSESM Sesua AH Visite WAKTU ≤
CARE sesuai LI KE
kan terhadap ENT i Los pasien 24 JAM
PLAN formulari ICM
Medis pasien dan AWAL rata2 T sbg SEJAK
( jam ) um TERISI
) keluarga (JAM per D DPJP PASIEN
nasional Y LENGK
Sign in KSM K DINYATA
NAMA DIAG a AP
NO RM jam DPJP KAN
PASIEN NOSA
tgl CHECK
OUT
S D
M T
U I
A E
P G
N T R T
E < > < > Y U < >
D S
R Ya Tdk Ya Tdk D N Ya D < 12 > 12
I 24 24 24 24 a E 24 24
V k A k
R D
I K
I I
S A
A
I N
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Penanggung Jawab Ruangan

(………………………)
 LAPORAN REVIEW STAF MEDIS PATOLOGI ANATOMI TAHUN : ...........

Nama Dokter :
Jenis spesialisasi/Subspesialisasi :
KSM :

Ketepatan Diagnosis Morbiditas (Kejadian Tidak

diinginkan) Keterangan
Turn Around Time
Tri (kepatuhan waktu
Ketidak Konfirmasi Terjadinya Terjadinya
Bulan pengembalian hasil
sesuaian hasil yang komplikasi kesalahan
baca sediaan )
diagnosis berubah pada verifikasi
frozen dari tindakan identitas dan
section diagnosis AJH diagnosis
dgn hasil awal.
blok
parafin

Jmlh 6 Jmlh > 6 Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

hari hari

TB I

TB 2

TB 3
TB 4

Jmlh

Ka KSM

(..............................)

LAPORAN REVIEW STAF MEDIS ANESTESI TAHUN : ................

Nama Dokter :
 Jenis spesialisasi/Subspesialisasi :
KSM :

Kepatuhan Kepatuhan Kelengkapan KTD

Evaluasi Pra anestesi Evaluasi Pra pengisian form
Tri Di ruang rawat/poli sedasi anestesi
Bulan

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ada Tidak

TB1

TB2

TB3

TB4

Jmlh

Ka KSM

(..............................)
 Kepatuhan Ikut serta dalam KTD
Respon time verifikasi tim/kepanitiaan/k
terhadap hasil kesesuaian klinis omite RS
Tri kritis
Bulan
< 15 > 15 Ya tidak Ya Tidak Ada Tidak
menit menit

TB1

TB2

TB3

TB4

Jmlh
LAPORAN REVIEW STAF MEDIS Patologi Klinik Tahun : .................

Nama dokter :
Jenis Spesialisi/Sub Sesialisasi :

KSM :

Ka KSM
(...........................................)
LAPORAN REVIEW STAF MEDIS REHABILITASI MEDIK
TAHUN....................

Nama dokter :
Jenis Spesialisi/Sub Sesialisasi :
KSM :

ASSESMENT AWAL Visite pasien keberhasila Kepatuhan

(JAM),SEJAK PASIEN setiap hari n tindakan pengisian KTD
DIKONSULKAN KE sebagai pelayanan kelengkapan RM
Tri REHABILITASI DPJP medik < 12 jam sejak
bulan MEDIK stroke pasien dinyatakan
check out

< 24 jam > 24 jam Ya Tdk ya Tdk < 12 > 12 jam Ada T
jam

TB 1

TB 2

TB 3

TB 4

Jumlah
:
Ka KSM

(..............................)
 LAPORAN REVIEW STAF MEDIS RADIOLOGI TAHUN …………….
Nama dokter :
Jenis Spesialisi/Sub Sesialisasi :
KSM :

. Respon time terhadap Lama Waktu Waktu pengembalian

hasil radiologi kritis merespon hasil bacaan rontgent KTD
kurang dari 60 menit konsultasi dalam waktu
Tri dalam kurun maksimal 24 jam
bulan waktu 24 jam

ya tidak Ya Tidak ya tidak Ada Tidak

TB 1

TB 2

TB 3

TB 4

Jmlh

Ka KSM

(..............................)
LAPORAN REVIEW STAF MEDIS KEDOKTERAN FORENSIK
TAHUN....................

Nama dokter :
Jenis Spesialisi/Sub Sesialisasi :
KSM :

. Pemeriksaan jenazah < Penyelesaian Visum et Pem

2 jam sejak pemeriksaan Repertum PL < 2 mg Kelengkapan pengisian pen
semua administrasi dan PLPD < 6 mg RM 2x 24 jam sesua
Tri bulan jenazah terpenuhi

ya tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya

TB1

TB2

TB3
TB4

Jmlh

Ka KSM :

(...............................)
BAB V
PENUTUP
Demikian uraian tentang Buku Pedoman OPPE dan FPPE yang akan digunakan

sebagai pedoman dalam pelaksanaannya. Pedoman ini dilengkapi dengan lampiran

evaluasi Staff Medis.

Mudah – mudahan pedoman ini dapat dipakai secara maksial dan berguna bagi Dokter

dan Staff Medis RSU.Mitra Sehat.