RSOB BP BATAM Nama Dokter/ Name of Doctor : Dr. Agus Permadi, SpS Spesialisasi/Specialization : SARAF Tanda Tangan/Signature : Saya menyatakan baha saya kompeten untuk menangani kasus ! kasus yang saya minta dibidang spesialisasi saya, termasuk melayani konsultasi dari dokter ! dokter lain. Saya "uga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang ter#antum dibaah ini sebagai bagian dari keenangan klinis $#lini#al pri%ilege& berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan/ atau pelatihan yang telah saya "alani, serta pengalaman yang saya miliki. Icertify that I am competent to handing cases which I requested on my specialization, including consulting services from other doctors. I also declared comptent to perform technical procedures as listed below as part of clincal competence (clinical privileges based on current health status, education and!or training that I have ta"en, as well as the e#perience I had. Sertifkasi /Certifcation 'ni%ersitas/ $niversity : Tanggal/ Date : (olegium/ %ollegium : Tanggal/ Date Pelatihan / )ourse : Tanggal/ Date *nstitusi/ *nstitution : Surat Ta!a Re"istrasi K#si$ Ke!#ktera I!#esia &egistration %erti'cate of Doctor (he Indonesian )edical %ouncil Spesialisasi/Specialization : SARAF +erlaku hingga tanggal/ Date of *alid : Petu%uk/ Instruction : &tuk D#kter ' F#r D#(t#r ) Tuliskan kode untuk dokter menurut permintaan se"aat sesuai da,tar -(ode untuk Dokter. yang tersedia. Setiap kategori yang ada dan/atau keenangan klinis yang diminta harus ter#antum kodenya. Pengisian harus lengkap untuk seluruh keenangan klinis yang ter#antum. Tanda tangan di#antumkan pada akhir bagian * $keenangan klinis&. /ika terdapat re%isi atau perbaikan, setelah da,tar keenangan (linis ini disetu"ui maka harus mengisi kembali ,ormulir yang baru +nter the code for physicians upon your requested according to ,%ode for -hysician. below. +ach category and!or the %linical -rivilage requested should be listed by the code. /illing must be complete for the end of part I (%linical -rivilage. If there is a revision or improvement after this %linical -rivilage approval, you have to 'll out the new one. &tuk Su* K#+ite Kre!esia$' F#r Cre!etia$ Tea+ ) 0ohon melakukan telaah pada setiap kategori dan keenangan klinis yang diminta oleh setiap dokter sesuai dengan kode yang tersedia. )antumkan persetu"uan yang tersedia. Persetu"uan Sub (omite (redensial kepada (omite 0edik untuk pemberian penugasan klinis $)lini#al Appoitment& dari Direktur RS1+ +P +atam. +ubuhkan tanda tangan Sub (omite (redensial pada akhir bagian ** $rekomendasi Sub (omite (redensial& -lease do the study of on each category and %linical -rivilage requested by any phsician according to the available code. -ut the available approval. %redential (eam giving approval for clinical assignments (clincal appointment from the Director of &S01 1- 1atam. 2 %redential (eam add the signature at the end of part II (%redential (eam2s recommendations. K#!e utuk D#kter ' C#!e F#r D#(t#r ) 3. (ompeten sepenuhnya/ /ully competent 4. 0emerlukan super%isi/ &equire supervision 5. Tidak dimintakan keenangannya karena diluar kompetensi/ Not requested, because outside the competence 6. Tidak dimintakan keenangannya karen ,asilitas tidak tersedia/ Not requested, because the facility is not available K#!e utuk Su* K#+ite Kre!esia$' C#!e F#r Cre!etia$ Tea+ ) 3. Disetu"ui berenang penuh/ /ully approved 4. Disetu"ui dibaah super%isi/ approved under the supervision 5. Tidak disetu"ui karena bukan kompetensinya/ Not approved, because it is not their competence 6. Tidak disetu"ui karena ,asilitas tidak tersedia/ Not approved, because the facility is not available Ba"ia I, Ke-ea"a K$iis' Part. Clinical Privilege Kate"#ri I Ke-ea"a Iti (Ka!u"a) ' Category I : Care Privileges (Gynecology) Diminta/&eques ted Disetu"ui/7ppro ved 3 Dengan ini saya menyatakan baha saya telah memiliki pelatihan, kemampuan, pengalaman dan kompetensi saat ini untuk keenangan klinis saya telah diminta dan ber"an"i untuk berlatih dalam keterbatasan dan ruang lingkup keenangan klinis ini. * hereby #erti,y that * prossess the training, skill, e4perien#e, and #urrent #ompeten#y ,or the #lini#al pri%ileges * ha%e re5uested and pledge to pra#ti#e ithin the limitations and s#ope o, these pri%ileges. Ba"ia II, Rek#+e!asi Su* K#+ite Kre!esia$' Part II, Cre!etia$ Tea+.s Re(#+e!ati# Disetu"ui/ Appro%ed Disetu"ui dengan #atatan/ Appro%ed ith Notes Tidak disetu"ui/ Not Appro%ed Ta""a$' Date ) Catata' N#tes ) (etua (omite 0edik )hairman o, the 0edi#al )ommitte $.......................................................& (etua Sub (omite (redensial )hairman o, the Sub ! )ommitte on )redential $.......................................................& 6