Anda di halaman 1dari 3

KEWENANGAN KLINIS (CLINACAL PRIVILEGE)

DOKTER SPESIALIS SARAF


RSOB BP BATAM
Nama Dokter/ Name of
Doctor :
Dr. Agus Permadi, SpS
Spesialisasi/Specialization :
SARAF
Tanda Tangan/Signature :
Saya menyatakan baha saya kompeten untuk menangani kasus ! kasus yang saya minta dibidang
spesialisasi saya, termasuk melayani konsultasi dari dokter ! dokter lain. Saya "uga menyatakan
kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang ter#antum dibaah ini sebagai bagian dari
keenangan klinis $#lini#al pri%ilege& berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan/ atau
pelatihan yang telah saya "alani, serta pengalaman yang saya miliki.
Icertify that I am competent to handing cases which I requested on my specialization,
including consulting services from other doctors. I also declared comptent to perform
technical procedures as listed below as part of clincal competence (clinical privileges based
on current health status, education and!or training that I have ta"en, as well as the
e#perience I had.
Sertifkasi /Certifcation
'ni%ersitas/ $niversity : Tanggal/ Date :
(olegium/ %ollegium : Tanggal/ Date
Pelatihan / )ourse : Tanggal/ Date *nstitusi/ *nstitution :
Surat Ta!a Re"istrasi K#si$ Ke!#ktera I!#esia
&egistration %erti'cate of Doctor (he Indonesian )edical %ouncil
Spesialisasi/Specialization :
SARAF
+erlaku hingga tanggal/ Date of *alid :
Petu%uk/ Instruction :
&tuk D#kter ' F#r D#(t#r )
Tuliskan kode untuk dokter menurut
permintaan se"aat sesuai da,tar -(ode untuk
Dokter. yang tersedia. Setiap kategori yang
ada dan/atau keenangan klinis yang diminta
harus ter#antum kodenya. Pengisian harus
lengkap untuk seluruh keenangan klinis yang
ter#antum. Tanda tangan di#antumkan pada
akhir bagian * $keenangan klinis&. /ika
terdapat re%isi atau perbaikan, setelah da,tar
keenangan (linis ini disetu"ui maka harus
mengisi kembali ,ormulir yang baru
+nter the code for physicians upon your
requested according to ,%ode for -hysician.
below. +ach category and!or the %linical
-rivilage requested should be listed by the
code. /illing must be complete for the end of
part I (%linical -rivilage. If there is a revision
or improvement after this %linical -rivilage
approval, you have to 'll out the new one.
&tuk Su* K#+ite Kre!esia$' F#r
Cre!etia$ Tea+ )
0ohon melakukan telaah pada setiap
kategori dan keenangan klinis yang
diminta oleh setiap dokter sesuai dengan
kode yang tersedia. )antumkan
persetu"uan yang tersedia.
Persetu"uan Sub (omite (redensial kepada
(omite 0edik untuk pemberian penugasan
klinis $)lini#al Appoitment& dari Direktur
RS1+ +P +atam. +ubuhkan tanda tangan
Sub (omite (redensial pada akhir bagian **
$rekomendasi Sub (omite (redensial&
-lease do the study of on each category
and %linical -rivilage requested by any
phsician according to the available code.
-ut the available approval. %redential (eam
giving approval for clinical assignments
(clincal appointment from the Director of
&S01 1- 1atam.
2
%redential (eam add the signature at the
end of part II (%redential (eam2s
recommendations.
K#!e utuk D#kter '
C#!e F#r D#(t#r )
3. (ompeten sepenuhnya/ /ully competent
4. 0emerlukan super%isi/ &equire supervision
5. Tidak dimintakan keenangannya karena
diluar kompetensi/ Not requested, because
outside the competence
6. Tidak dimintakan keenangannya karen
,asilitas tidak tersedia/ Not requested,
because the facility is not available
K#!e utuk Su* K#+ite Kre!esia$'
C#!e F#r Cre!etia$ Tea+ )
3. Disetu"ui berenang penuh/ /ully
approved
4. Disetu"ui dibaah super%isi/ approved
under the supervision
5. Tidak disetu"ui karena bukan
kompetensinya/ Not approved, because
it is not their competence
6. Tidak disetu"ui karena ,asilitas tidak
tersedia/ Not approved, because the
facility is not available
Ba"ia I, Ke-ea"a K$iis' Part. Clinical Privilege
Kate"#ri I Ke-ea"a Iti (Ka!u"a) ' Category I : Care Privileges
(Gynecology)
Diminta/&eques
ted
Disetu"ui/7ppro
ved
3
Dengan ini saya menyatakan baha saya telah memiliki pelatihan, kemampuan,
pengalaman dan kompetensi saat ini untuk keenangan klinis saya telah diminta dan
ber"an"i untuk berlatih dalam keterbatasan dan ruang lingkup keenangan klinis ini.
* hereby #erti,y that * prossess the training, skill, e4perien#e, and #urrent #ompeten#y ,or
the #lini#al pri%ileges * ha%e re5uested and pledge to pra#ti#e ithin the limitations and
s#ope o, these pri%ileges.
Ba"ia II, Rek#+e!asi Su* K#+ite Kre!esia$' Part II, Cre!etia$ Tea+.s
Re(#+e!ati#
Disetu"ui/
Appro%ed
Disetu"ui dengan #atatan/
Appro%ed ith Notes
Tidak disetu"ui/
Not Appro%ed
Ta""a$' Date )
Catata' N#tes )
(etua (omite 0edik
)hairman o, the 0edi#al )ommitte
$.......................................................&
(etua Sub (omite (redensial
)hairman o, the Sub ! )ommitte on
)redential
$.......................................................&
6