SURAT PENUGASAN KLINIS

(CLINICAL APPOINTMENT)
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
(CLINICAL PRIVILEGE)

PATOLOGI KLINIK
 Depok, .................................

Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinik dan Rincian Kewenangan Klinis

Lampiran : 1 berkas

Kepada Yth.
Direktur RS Hasanah Graha Afiah
dr. Lely N. Setiawan, MARS
Di Tempat

Dengan hormat,

Bersama ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis
sebagai Staf Medis Rumah Sakit.

Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Pemohon,

(................................)

Keterangan :
Berkas yang dilampirkan yaitu CV, FC Ijazah, FC STR, Sertifikat Pelatihan/Seminar, dan dokumen
penting lainnya.
  
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
PATOLOGI KLINIK
RSU. HASANAH GRAHA AFIAH

Nama Dokter :          

Alamat :  

No Telp. :          

SERTIFIKASI Tanggal Lulus :

Universitas :  
Kolegium :  
STR berlaku hingga tanggal :  
   
TRAINING & COURSES  
Tanggal Pelatihan Judul Pelatihan  
           

           
               
               

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang kompleks di bidang spesialisasi saya.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti terlampir sebagai bagian dari kewenangan
klinis (clinical privilages) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya jalani,
serta pengalaman yang saya miliki.

Tanggal, _____________________ Mengetahui,

(___________________________________) (________________________________)
Pemohon Ka. Kel. Staf Medis Patologi Klinik

PETUNJUK PENGISIAN

Untuk Dokter : Untuk Penyelia/Mitra Bestari/Tim Kredensial :

Lakukan telaah pada setiap kategori kewenangan klinis

Tulis “√” untuk kewenangan klinis yang
1 1 yang diajukan/diminta serta diberikan tanda "√" pada
diajukan.
kolom rekomendasi dengan ketentuan sebagai berikut :
Tulis "X" untuk kewenangan klinis yang tidak Angka 1 Disetujui berwenang penuh
 2.  
diajukan
Angka 2 Disetujui dengan supervise
3.  Berkas ditandatangani  

Angka 3 Tidak disetujui, karena bukan

  kompetensinya

 
Angka 4 Tidak disetujui, sarana tak memadai
 
   

2 Berkas ditandatangani oleh seluruh tim Kredensial

 KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

DOKTER PATOLOGI KLINIK

BAGIAN I
Disetujui
Diajukan/ Kewenangan
RINCIAN KEWENANGAN KLINIK
Diminta Klinis
1 2 3 4
MANAJERIAL
         
Memimpin dan mengelola laboratorium klinik
         
Merencanakan sarana dan prasarana laboratorium klinik.
         
Merencanakan, memilih dan mengevaluasi jenis, metode dan alat
pemeriksaan.di laboratorium klinik
         
Merencanakan kebutuhan dan pendayagunaan tenaga di laboratorium klinik
         
Menentukan unit cost pemeriksaan
         
Merencanakan anggaran tahunan laboratorium klinik
         
Merancang dan menerapkan patient safety

Merancang pengelolaan keselamatan dan keamanan kerja serta pengelolaan

limbah laboratorium.
         
Merencanakan dan mengembangkan program pemantapan dan pemantauan
mutu laboratorium
         
Melaksanakan audit internal dan asesmen akreditasi laboratorium
         
Memanfaatkan sistem informasi laboratorium pengembangan pelayanan
         
HEMATOLOGI DAN KOAGULASI
         
Memantau, menganalisis dan menindak lanjuti mutu pemeriksaan di bidang
hematologi
         
Menentukan persyaratan sampel pemeriksaan hematologi
         
Merekomendasikan jenis dan metode pemeriksaan
         
Memberikan ekspertise hasil pemeriksaan hematologi
         
Memberikan ekspertise gambaran apus darah tepi
         
Memberikan ekspertise pembacaan sediaan apus sumsum tulang
         
Memberikan ekspertise hasil pemeriksaan koagulasi
         
Memberikan ekspertise hasil flow cytometry

Memberikan konsultasi penanganan pasien dalam bidang hematologi

URINALISIS

Memantau, menganalisis dan menindak lanjuti mutu pemeriksaan di bidang

urinalisis
         
Menentukan persyaratan sampel pemeriksaan urin
         
Merekomendasikan jenis dan metoda pemeriksaan
         
Interpretasi hasil pemeriksaan urin rutin
         
Memberikan ekspertise hasil pemeriksaan urin khusus
         
Merekomendasikan pemeriksaan lanjutan
         
Memberikan konsultasi dalam penanganan pasien
         
KIMIA KLINIK

(Termasuk analisis gas darah, elektroforesis, pamantauan kadar obat,

dan toksikologi)
         
Memantau, menganalisis dan menindak lanjuti mutu pemeriksaan kimia klinik
         
Menentukan persyaratan sampel pemeriksaan kimia klinik
         
Menentukan jenis dan metode pemeriksaan kimia klinik
         
Memberikan ekspertise hasil pemeriksaan kimia klinik
         
Merekomendasikan pemeriksaan lanjutan
         
FAESES

Memantau, menganalisa dan menindak lanjuti mutu pemeriksaan

Menentukan persyaratan sampel pemeriksaan

Merekomendasikan jenis pemeriksaan dan metode pemeriksaan

Memberikan ekspertise hasil pemeriksaan

Merekomendasikan pemeriksaan lanjutan

Memberikan konsultasi dalam penanganan pasien

IMUNOLOGI
Memantau, menganalisis dan menindak lanjuti mutu pemeriksaan.

Menentukan persyaratan sampel pemeriksaan

Merekomendasikan jenis dan metode pemeriksaan

Memberikan ekspertise hasil pemeriksaan imunologi

Merekomendasikan pemeriksaan lanjutan

Memberikan konsultasi dalam penanganan pasien

SEROLOGI

Memantau, menganalisis dan menindak lanjuti mutu pemeriksaan

Menentukan persyaratan sampel pemeriksaan

Merekomendasikan jenis dan metode pemeriksaan

Memberikan ekspertise hasil pemeriksaan serologi

Merekomendasikan pemeriksaan lanjutan

Memberikan konsultasi dalam penanganan pasien

MIKROBIOLOGI DAN PENYAKIT INFEKSI

Memantau, menganalisis dan menindak lanjuti mutu pemeriksaan

Menentukan persyaratan sampel pemeriksaan mikrobiologi

Menentukan metode dan jenis pemeriksaan

Memberikan ekspertise hasil pemeriksan mikrobiologi

Membuat pola sensitivitas kuman

Menyusun pedoman terapi empirik antibiotik di rumah sakit

Merekomendasikan pemeriksaan lanjutan

Memberikan konsultasi dalam penanganan pasien

CAIRAN TUBUH DAN SEMEN/ SPERMA

Memantau, menganalisis dan menindak lanjuti mutu pemeriksaan

Menentukan persyaratan sampel pemeriksaan

Merekomendasikan metoda dan jenis pemeriksaan

Memberikan ekspertise hasil pemeriksaan

Merekomendasikan pemeriksaan lanjutan

Memberikan konsultasi dalam penanganan pasien

BIOMOLEKULER DAN SITOGENETIK

Memantau, menganalisis dan menindak lanjuti masalah mutu pemeriksaan

Merekomendasikan jenis dan metode pemeriksaan

Menentukan persyaratan sampel pemeriksaan

Memberikan ekspertise hasil pemeriksaan

Merekomendasikan pemeriksaan lanjutan

Memberikan konsultasi dalam penanganan pasien

TINDAKAN

Melakukan tindakan aspirasi dan biopsi sumsum tulang

Membuat sediaan apus sumsum tulang

Melakukan pengambilan darah vena

Melakukan pengambilan darah arteri

PELAYANAN DARAH

Merancang dan mengelola pelayanan darah

Memantau, menganalisis dan menindak lanjuti mutu pelayanan darah

Menentukan persediaan dan kebutuhan logistik layanan darah

Melakukan pengambilan darah donor

Mengelola sistem penyimpanan darah aman dan efisien

Merancang dan mengelola proses pembuatan komponen darah

Merancang dan mengelola proses skrining infeksi pada produk darah

Mengelolapemeriksaan pratranfusi meliputi pemeriksaan golongan darah,, uji

cocok serasi dan skrining antibodi

Melakukan pemantauan dan analisis penggunaan produk darah di rumah sakit

Melakukan tindak lanjut terhadap kejadian reaksi tranfusi.

Memberikan konsultasi pemberian darah transfusi dan penanganan reaksi

transfusi

Melakukan plebotomi terapeutik

Melakukan tindakan apheresis donasi dan atau terapeutik

Melakukan Point of Care Testing (POCT)

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

Merancang dan Menjalankan Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

Memberikan konsultasi/ ekspertise penanganan Kecelakaan Kerja karena

paparan bahan berpotensi infeksius, hasil pola kuman, pemakaian antibiotik
yang rasional

Melaksanakan pemeriksaan mikrobiologi untuk deteksi Infeksi yang didapat di

rumah sakit dan kejadian luar biasa.

REKOMENDASI KOMITE MEDIK

o Disetujui sebagaimana permintaan
o Disetujui dengan modifikasi
o Tidak disetujui
Keterangan/catatan :

Tanggal : Ketua Subkomite Kredensial : Mengetahui,

Ketua Komite Medik :

Keterangan :
Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini disetujui, maka harus mengisi kembali formulir yang baru.
 Depok,...........................................

Nomor : ...../SEKR/KOMDIK/RSHGA/...../........
Perihal : Permohonan Surat Penugasan dan rincian kewenangan
klinis
Dokter .................................. Kepada Yth.
Lampiran : 1 Berkas Direktur RSU
Hasanah
Graha Afiah
dr. Lely N. Setiawan, MARS
Di Tempat

Dengan hormat,

Setelah Sub Komite Kredensial, melakukan kredensialing, maka dengan ini kami
merekomendasikan ......................(nama dokter) dapat diberikan surat penugasan klinis dan
rincian kewenangan klinis (terlampir) sebagai Staf Medik di RSU. Hasanah Graha Afiah. Untuk itu
diusulkan kepada Direktur untuk dapat memproses surat penugasan klinis.
Demikian surat ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Kami,

Dr. M. Agus Sugicharto, Sp. THT-KL

Ketua Komite Medik

Tembusan :
1. Arsip
 Depok,...........................................

Nomor : ...../SEKR/KOMDIK/RSHGA/...../........
Perihal : Rekomendasi Permohonan Rincian Kewenangan Klinis
Lampiran : 1 Berkas Kepada
Yth.
Ketua Komite Medik
Di Tempat

Dengan hormat,

Mengenai permohonan dr...................................................................... sebagai dokter yang

melamar untuk menjadi staf medis RS, setelah kami mengevaluasi kompetensi, perilaku etis dan
kelengkapan berkas–berkas permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami
merekomendasikan untuk memberikan “rincian kewenangan klinis” sebagai dokter dengan alasan :

1. ...............................................................................................
2. ...............................................................................................
3. ...............................................................................................

Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan/prosedur yang berlaku.
Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.

Hormat Kami,

Dr. A.Rasyidi, Sp.An

Ketua Sub Komite Kredensial

Tembusan :
1. Direktur RSU HGA
2. Pelayanan dan Penunjang Medik
3. Arsip
 Depok, ……………………………..

Nomor : ………./SEKR/DIR/RSHGA/…./2016
Perihal : Permohonan Proses Kredensial Dr.………………..
Lampiran : --

Yth.Teman Sejawat
Ketua Komite Medik
Up. Sub Komite Kredensial
RSU. Hasanah Graha Afiah

Dengan hormat,

Salam sejahtera kami sampaikan semoga kita semua diberikan kesehatan dalam menjalankan
aktifitas sehari-hari.

Bersama ini kami lampirkan, dokumen permohonan kewenangan klinis dan penugasan klinis
atas nama dr…………………

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, mohon dapat dilakukan kredensial yang bersangkutan
guna memenuhi persyaratan dari seorang Staf Medis Fungsional yang berkualitas untuk
peningkatan mutu pelayanan medik di RSU. Hasanah Graha Afiah.

Demikian di sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

dr. Lely N. Setiawan, MARS

Direktur

Tembusan :
1. Kepala Departemen Pelayanan dan Penunjang Medik
2. Arsip