BERITA ACARA

ASESMEN KREDENSIALING

Pada hari ini …. Tanggal ………. Bulan ……Tahun …. Bertempat di Rumah

Sakit/Laboratorium………………….Kabupaten …….. telah dilaksanakan asesmen
kredensialing terhadap Tenaga Kesehatan Ahli Teknologi Laboratorium Medik, yaitu :

A. Identitas Asesi
NO NAMA NIK JABATAN
1.
2.
3.
4.

B. Identitas Tim Kredensialing

NO NAMA NAP Jabatan
1.
2.

C. Proses Asesmen Kredensialing

1. Kredensial dilakukan dalam rangka pemberian kewenangan kepada tenaga ATLM
dalam memberikan pelayanan sesuai dengan profesi dan kompetensi yang dimilikinya.
2. Hasil akhir proses kredensial adalah terbitnya Surat Rekomendasi Rincian Kewenangan
Klinis kepada pimpinan rumah sakit untuk selanjutnya menjadi bahan pertimbangan
diterbitkannya SK Penugasan Kerja Klinis kepada nama-nama tercantum dalam Berita
Acara Asesmen Kredensialing ini

3. Proses kredensial dimulai dengan asesmen mandiri setiap asesi secara jujur
memberikan gambaran kemampuan yang dimiliki saat ini dengan kriteria :
Nilai 1 = Kompeten Sepenuhnya
Nilai 2 = Memerlukan Supervisi
Nilai 3 = Tidak dimintakan kewenangannya karena tidak ada fasilitas
4. Selanjutnya setelah dilakukan asesmen menggunakan metode observasi-demonstrasi,
tes tertulis dan tes lisan/wawancara, asesor menyampaikan rekomendasi terhadap setiap
kewenangan klinis (Clinical Previlege: CP) dengan kriteria :
S = Setuju
TS = Tidak Setuju

D. Usulan Rincian Kewenangan Klinis (RKK)

KEMAMPUAN
REKOMENDASI
SAAT INI
NO. KEWENANGAN KLINIS
1 2 3 S TS KET
1. Melaksanakan Proses Pra Analitik di
Laboratorium
2. Melaksanakan Pemeriksaan
Hematologi
3. Melaksanakan Pemeriksaan Kimia
Klinik
4. Melakukan pemeriksaan urinalisa

5. Melaksanakan Pemeriksaan
Imunologi-Serologi
6. Melakukan Pemeriksaan
Mikrobiologi (Direct Preparat)
7. Membuat Dokumen Laporan Hasil
Pemeriksaan Laboratorium
8. Melakukan Pemantapan Mutu
Pemeriksaan Laboratorium
9. Menerapkan K3 dan Pedoman
Bekerja Aman Sesuai Kebijakan
10. Melakukan perencanaan dan
pengelolaan laboratorium

E. Rekomendasi

Setuju untuk diberikan Kewenangan sesuai usulan Rincian Kewenangan Klinis

(RKK)

Tidak Setuju untuk diberikan Kewenangan sesuai usulan Rincian Kewenangan

Klinis (RKK)
 Ket. Beri tanda (√) pada pilihan sesuai

Umpan balik :

Ket. Tuliskan umpan balik sebagai masukan lebih lanjut

Tim Kredensial DPC/DPW…………………………….

Nama Anggota Ketua

Tanda Tangan
dan Tanggal

F. Persetujuan
Ketua Komite Kredensial
Nama : ……………………………………..…………………...
Tanda Tangan :

Tanggal : / / (Tanggal/Bulan/Tahun)