Jl. Kebarepan Desa Kebarepan Kec.Plumbon Kab.

Cirebon, Jawa Barat, 45155

Telp. (0231) 8828155 Email : klinikulilalbab@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN

PENANGGUNG JAWAB KLINIK ULIL ALBAB

NO: 007/KEP/KUAC/VIII/2023

TENTANG
PEMBERIAN KEWENANGAN KLINIS KEPADA ANALIS KESEHATAN

PENANGGUNG JAWAB KLINIK ULIL ALBAB

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Kepada pengguna jasa di
Klinik Ulil Albab di pandang perlu menetapkan pemberian kewenangan klinis
kepada Analis Kesehatan
b. bahwa untuk terlaksananya butir a, perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan
Penanggung Jawab Klinik Ulil Albab;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2014
tentang Klinik;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 Tahun 2022
tentang Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat Klinik, Laboratorium
Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi.
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.
01.07/MENKES/1983/2022 tentang Standar Akreditasi Klinik;
6. Surat Izin Operasional Nomor 503/005.19/DPMPTSP Tentang Persetujuan
Komitmen Operasional Klinik
7. Surat Keputusan Penanggung Jawab Klinik Nomor
002/KEP/KUAC/VIII/2023 tentang Struktur Organisasi dan Tata Kelola
(SOTK) Klinik Ulil Albab
 Jl. Kebarepan Desa Kebarepan Kec.Plumbon Kab.Cirebon, Jawa Barat, 45155
Telp. (0231) 8828155 Email : klinikulilalbab@gmail.com

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK TENTANG

PENUGASAN KLINIS DI KLINIK ULIL ALBAB
KESATU : Nama Laily Putri Amaliyah, A.Md.A.K Kualifikasi Analis Kesehatan
mendapatkan Surat Penugasan Klinis dengan Rincian kewenangan klinik di
lingkungan Klinik Ulil Albab.
KEDUA : Surat penugasan Klinis ini memberikan hak kepada YBS untuk melaksanakan
kegiatan profesinya di lingkungan Klinik Ulil Albab sesuai dengan Rincian
kewenangan Klinis terlampir.
KETIGA : Surat penugasan klinis Staf Medis berlaku untuk jangka waktu 5 (lima) tahun, dan
tidak akan melebihi masa berlaku SIP ybs.
KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari
ditemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Cirebon
Pada Tanggal : 1 Desember 2023
Penanggung Jawab Klinik,

dr. Elfa Alfiyani

 Jl. Kebarepan Desa Kebarepan Kec.Plumbon Kab.Cirebon, Jawa Barat, 45155
Telp. (0231) 8828155 Email : klinikulilalbab@gmail.com

Lampiran Keputusan Penanggung Jawab Klinik Ulil Albab

Nomor : 007/KEP/KUAC/VIII/2023
Tentang : Penetapan Surat Kewenangan Klinik Ulil Albab

KEWENANGAN KLINIK ANALIS KESEHATAN

KLINIK ULIL ALBAB

Disetujui
No. Kewenangan Klinis
M DS
1. Mempersiapkan pasien untuk pemeriksaan di Laboratorium √
2. Melakukan pengambilan dan penanganan spesimen darah serta √
penanganan cairan dan jaringan tubuh lainnya
3. Mempersiapkan, memilih, menggunakan, memelihara, √
mengkalibrasi, serta menangani secara sederhana alat laboratorium
4. Memilih dan menggunakan metode pemeriksaan √
5. Melakukan pemeriksaan dalam bidang hematologi, imunologi, √
kimia klinik
6. Mengerjakan prosedur dalam pemantapan mutu √
7. Membuat laporan hasil pemeriksaan Laboratorium √
8. Melakukan verifikasi terhadap proses pemeriksaan Laboratorium √
9. Menilai normal tidaknya hasil pemeriksaan untuk dikonsultasikan √
kepada yang berwenang
10. Melaksakan kegiatan Kesehatan dan keselamatan kerja di √
Laboratorium
11. Memberikan informasi hasil pemeriksaan Laboratorium secara √
analitis
12. Mempersiapkan, memilih serta menguji kualitas bahan/reagensia √
Keterangan :
M : Mandiri
DS : Dengan Supervis

Ditetapkan di : Cirebon
Pada Tanggal : 1 Desember 2023
Penanggung Jawab Klinik,

dr. Elfa Alfiyani