PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GUNUNG MAS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUALA KURUN

KOMITE TENAGA KESEHATAN LAINNYA
Jl. A.Yani No. 43 Kuala Kurun( 74511 ) Kalimantan Tengah
Telp. (0537) 31033, 31390,31545 Fax. (0537) 31390
email:rsudkualakurun@yahoo.co.id

KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD KUALA KURUN

Nomor : 445/ /RSUD-KK/VI/2019

TENTANG

SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK (ATLM)
ATAS NAMA : SRI KAMALA DEWI, A.Md.AK

DIREKTUR RSUD KUALA KURUN

Menimbang : Sesuai rekomendasi dari Komite Tenaga Kesehatan

Lainnya RSUD Kuala Kurun agar diterbitkan Surat
Keputusan Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan
Klinis Ahli Teknologi laboratorium Medik (ATLM) an SRI
KAMALA DEWI, A.Md.AK
1. Sebagai staf Tenaga Kesehatan Profesional (Ahli
Teknologi laboratorium Medik) Rumah Sakit
sebagaimana surat Nomor : …
tanggal 16 Mei 2019, perihal : Permohonan Surat
Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis
Ahli Teknologi laboratorium Medik (ATLM).
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu
ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur RSUD
Kuala Kurun
Mengingat : 1. Keputusan Direktur RSUD Kuala Kurun nomor
……… tentang Rincian Kewenangan Ahli Teknologi
laboratorium Medik (White Paper Medical Laboratory
Technologist)
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Memberikan penugasan klinis pada SRI KAMALA
DEWI, A.Md.AK sesuai dengan Kewenangan Klinis Ahli
 Teknologi laboratorium Medik
Kedua : Memberikan rincian kewenangan klinis kepada SRI
KAMALA DEWI, A.Md.AK sebagai staf Tenaga
Kesehatan Profesional (Ahli Teknologi laboratorium
Medik) di RSUD Kuala Kurun dengan rincian
kewenangan klinis terlampir dan menjadi kesatuan
dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga : Semua biaya yang ditimbulkan dengan adanya surat
keputusan ini dibebankan kepada anggaran RSUD
Kuala Kurun.
Ke empat Keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak
tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan dan perubahan sebagaimana
mestinya

Ditetapkan di : Kuala Kurun

Pada Tanggal : 24 Juni 2019
Direktur,

dr. RINA SARI, MM

NIP.19770925 20501 2 012

Tembusan disampaikan kepada Yth.

1. Bupati Gunung Mas (sebagai laporan)
2. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Tengah di Palangka Raya
3. Kepala Dinas Kesehatan kabupaten Gunung Mas
4. Yang bersangkutan
5. Arsip
Lampiran I Keputusan Direktur RSUD Kuala Kurun
Nomor : 445/ / RSUD-KK/SK/VI/2019
Tanggal : 24 Juni 2019

RINCIAN KEWENANGAN AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK

ATAS NAMA :
SRI KAMALA DEWI, A.Md.AK

Persetujuan
NO Rincian Kewenangan Mitra Bestari
1 2 3 4
1 Mempersiapkan pasien √

Mempersiapkan peralatan dan bahan penunjang √

2 untuk pengambilan sampel di laboratorium

3 Mengambil sampel dengan tindakan sederhana √

4 Mempersiapkan pengiriman sampel ke lab rujukan √

Mempersiapkan peralatan dan bahan penunjang √

5 untuk pemeriksaan sampel secara sederhana

6 Membuat sediaan √

7 Mewarnai sediaan √

Melakukan pemeriksaan sediaan secara √

8 mikroskopik

Melakukan kegiatan quality control alat Kimia √

9 Klinik/Hematologi

Melakukan pemeriksaan sampel secara aglutinasi √

10 kualitatif

Melakukan pemeriksaan sampel dengan √

11 fotometri/setara secara otomatis (Kimia Klinik)

Melakukan pemeriksaan sampel dengan alat √

12 penghitung sel darah otomatis (Hematologi)

13 Melakukan pemeriksaan analisa gas darah √

14 Melakukan pemeriksaan sampel secara biakan √

Membuat media untuk biakan kuman secara √

15 sederhana
 Memelihara peralatan laboratorium secara √
16 sederhana

Melakukan pencatatan dan pelaporan persediaan √

17 dan kondisi peralatan dan atau bahan penunjang

18 Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan umum √

Keterangan Penilaian :
1 = Mandiri 3 = Bukan Kompetensi Pemohon
2 = Dengan Supervisi 4 = Tidak ada fasilitas

Direktur
RSUD Kuala Kurun,

dr. RINA SARI, MM

NIP.19770925 20501 2 012

PAKPAHAN