By. Steven Dirly/L/3 bulan/5.

8 kg
Alamat : Jl. Damang Sawang, T.T. Anjir, Kurun
Jaminan : BPJS kelas II

Dengan :
. Susp. VSD besar
. Pneumonia (membaik)
. GIT bleeding (teratasi)
. Anemia mi-hi ec susp ADB dd infeksi

S :
Keluhan utama : sesak

2 hari SMRS, pasien datang dg keluhan sesak 2 hari, batuk pilek 2 hari, demam
disangkal.
3 hari saat perawatan, anak dalam kondisi perburukan, wajah tampak biru, nafas
megap2, sehingga diintubasi dan dirawat di PICU selama 1 minggu, kemudian anak
membaik dan saat ini pasien dirawat di bangsal anak.
Saat perawatan saat ini, anak sudah bisa tidur tenang, minum per oral, namun
retraksi blm membaik.
Reanamnesis kembali, bahwa menurut Ibu pasien, bayi tampak sesak ringan sejak bayi,
namun dikira sebagai nafas biasa pada bayi, jd tidak dibawa berobat, minum tdk
terputus-putus, wajah biru disangkal.

Riw Imunisasi :
Imunisasi terakhir DPT 1

Riw kelahiran :
Pasien anak kedua, lahir normal dengan bidan, uk 9 bln, bbl 3500 gr

RPD :
Pneumonia ringan saat bulan Des 2023.

O :

KU anak sesak, CM
TTV :
HR: 141 x/mnt, nadi kuat angkat
RR: 64 x/mnt
SpO2: 94-95% RA, 97% dg NK 1 lpm
T: 37,2 °C
BBS 5,8 kg
PB 62 cm
Lingkar kepala 39 cm
LiLA 13 cm
Status Gizi : Baik

Kepala:
CA (-) SI (-) pupil 3/3 mm

Thorax: retraksi subcostal (+)

c/S1-2 tunggal, bising (-)
p/ves +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen :
supel, BU (+) N, timfani (+) hepar teraba 2 cm bac

Ext : akral hangat, nadi kuat, CRT < 2 detik

Hasil Ro Thorax :
. Bronkitis
. Kesan bootshape susp TOF

Hasil lab terbaru : terlampir

Terapi saat ini :

. O2 NK 1 lpm
. IVFD D51/4NS 12cc/jam
. Inj. Cefotaxime 300 mg/6 jam h2
. Inj. Gentamicin 45 mg/24 jam h2
. Riw penggunaan AB :
AB lini I : Ampi genta selama 2 hari, eskalasi ke AB lini II : Ceftriaxone,
eskalasi ke Meropenem ~ karena habis diganti ke Cefotaxime dan Gentamicin.
(Ampisulbactam kosong)
. Inj. furosemid 2.5 mg/24 jam (stop hari ini)
. Nebu NS 4 cc/8 jam selang seling pulmicort 1 resp (stop hari ini)

Alasan merujuk
Pelacakan PJB hingga echocardiography dan tata laksana lanjutan.