Kronologis An. Daniesh Zameena Adya-2-1

Identitas Pasien : An.
Daniesh Zameena Adya

Jenis kelamin : Perempuan Umur: 4 bulan
Tgl lahir : 14/12/2021
Alamat Lengkap : Gedungan RT/RW 019/007, Jatipurno, Wonogiri, Jawa Tengah
Nomor RM : 01574653
Usia/ tanggal lahir : 4 bulan
Berat Badan : 3,6 kg
Tinggi Bada : 55 cm
No. HP : 087827655322
Kerjasama Pemerintah Pusat
Kronologis Pasien
Tanggal 22 April 2022 (Bangsal Melati 1 Isolasi Covid-19)
Appearance
- T : Anak bergerak aktif
- I : Anak dapat berinteraksi
- C : pasien tenang
- L : pandangan pasien fokus
- S : anak berbicara sesuai usia
Kesan : normal
Breathing :
- suara napas normal
- tidak didapatkan retraksi
- tidak didapatkan napas cuping hidung
Kesan : normal
Circulation :
- tidak pucat
- tidak mottling
- tidak sianosis
Kesan : normal
Kesan : stabil
Keluhan utama: perut membesar

RPS:
- Rujukan dari RS Astrini Wonogiri
- 1 HRSMR di Astrini, pasien kejang tanpa demam. Kejang berhenti sendiri.
- HMRS di Astrini anak demam (+), muntah setiap mau minum, BAB 5x cair, BAK
berkurang. Dibawa Ke RS astrini. Dari hasil lab didapatkan hiperkalemia (+) 7.2,
hiponatremia (+) 126. Pasien dapat dilakukan rehidrasi cairan dengan asering, ceftriaxon,
dexametason, zinc, paracetamol drop, dan Calcium glukonas 2cc+NS 20 cc, nebulisasi
ventolin 1respule/8 jam. Dalam perawatan, pasien sering distended setelah minum,
muntah (-), bab 2x lendir. Dilakukan BNO 3 posisi dan USG hasil mengarah ke HPS.
Pasien juga dengan Tsk laringomalasia, pasien dari lahir sampai sekarang baru nangis
perawatan saat ini.
- Pasien sejak lahir gumoh setiap minum ASI dan BB sulit naik. Saat kontrol rutin di
posyandu, BB pasien berada di bawah garis merah lalu dirujuk untuk berobat ke RS. Di
RS setempat, dilakukan babygram hasil dalam batas normal. Ibu pasien diedukasi untuk
memposisikan pasien agar tidak gumoh, kontrol setiap minggu ke Dr SpA berat badan
naik sedikit dan tidak pernah kontrol kembali.
- 3 hari SMRS didapatkan perut kembung dan muntah setiap minum ASI, pasien kemudian
kejang selama 10 detik. Saat kejang, demam (-), kedua mata melirik ke atas, pasien kaku
dan tidak menangis, kejang kemudian berhenti sendiri. Pasien kemudian dirawat di RS,
selama perawatan pasien mendapatkan Ceftriaxone 2x180mg selama 3 hari,
Dexamethason 0.5mg/6jam, xepamol 0.6ml Kp, Zink 10mg/24jam po, serta pemberian
koreksi elektrolit.
- 2 hari SMRS saat perawatan di RS didapatkan demam (+) dan keluhan perut semakin
kembung, pasien masih muntah setiap minum ASI, pada pasien dilakukan babygram dan
didapatkan hasil stenosis pylorus. Pasien lalu dipuasakan dan di rujuk ke RSDM karena
keterbatasan fasilitas.
Riwayat Mondok
- Riwayat mondok lama saat Usia 1 bulan, karena sesak nafas dan grok2 di RS Amal Sehat.
Riwayat Kehamilan dan Kelahiran:
- Pasien anak ke 2 dari 2 bersaudara, kakak pasien berusia 16 tahun. Lahir cukup bulan
secara pervaginam BBL 2800gr
- Ibu pasien hamil saat usia 36 tahun sakit saat hamil disangkal, USG dengan gangguan
jumlah amnion disangkal
S:
Saat tiba di melati 1 pasien sadar penuh, tidak sesak, tidak batuk, pasien tampak lemas. BAB
(+), Terpasang OGT: tidak ada produk
O:
KU : pasien menangis tidak kuat
HR 122x/menit
RR 30x/menit
SiO2 98% O2 ruangan
Suhu 36.6 C
Kepala : mesosefal, UUB cekung

Mata : konjungtiva pucat (-/-) sklera ikterik (-/-) mata cekung (-/-)
Mulut : mukosa basah (+), sianosis (-)
Hidung : sekret (-/-), NCH (-)
Telinga : sekret (-/-)
Leher: pembesaran KGB (-)
Thorax : simetris, retraksi (-)
Cor: Cor terdengar di lapang kanan thorax, BJ 1-2 dilapang thorax kanan reguler, bising (-)
Pulmo:
I: pengembangan dada kanan = kiri
P : fremitus raba kanan=kiri
P: sonor/sonor
A: suara dasar vesikuler +/+, RBK -/-
Abdomen :
I: dinding perut > dinding dada LP 35 cm
A: BU (+) menurun
P: timpani di hampir seluruh regio abdomen
P: hepatomegali sulit dievaluasi, distended (+)
Extremitas : akral hangat, adp kuat, CRT <2 detik
Hasil lab 20/4/22 (dari RS Sebelumnya)

Hb 11
Ht 35.5%
AL 6.600
AT 499rb
AE 3.9 juta
MCV 91.4
MCH 28.2
MCHC 30.9
Na 124
K 4.7
Cl 98
Lab 21/4/22 (dari RS sebelumnya)

TSH 0.10
FT4 19.89
Hasil Thorax 21/4/22 (dari RS sebelumnya)

Dextrocardi
Pneumonia neonatorum
Hasil USG Abdomen 21/4/22 (dari RS sebelumnya)

Distensi gaster
Gambaran HPS
GDS di Melati 1 : 93mg/dL

Assessment :
1. Susp. covid 19 derajat ringan
2. Partial stenosis hypertrofi pylorus dengan dehidrasi ringan sedang
3. Dextrocardia
4. Riwayat seizure ec hiponatremia
5. Failure to thrive
Terapi :
Rawat bangsal isolasi DPJP 1. Infeks tropis DPJP 2. gastroenterologi anak DPJP 3. NPM
1. Cairan : loading NaCl 0.9 (10 ml/kgBB) —> BAK (+) —> TPN (perifer)
2. Diet : puasa sementara : OGT dialirkan
3. Obat :
- inj Ceftriaxone (50mg/kg/12 jam) 180mg/ 12 jam
- inj paracetamol (10mg/kg/kp) 40mg/KP
4. TPN :
D9.9% (GIR 6) : D51/2NS 259ml + D40% 45ml + KCL 7ml + CaGluconas 7ml + Soluvit
2ml = 320ml/hari = 13ml/ jam
Plan :
- usul konsul anestesi pro pemasangan CVC
- konsul bedah anak
- cek lab dl2, elektrolit, albumin, HbsAg, Ur, Cr, PT/APTT, goldar, kultur darah, GDT
- Swab PCR 1 dan 2
- Swab PCR penunggu
Hasil Foto Abdomen (22/04/2022)
Hasil Foto Thorax (22/04/2022)
DPH 1 (23/04/2022)
Bangsal Melati
S:
Pasien sadar penuh, tidak sesak, tidak demam, tidak batuk, saat ini masih puasa, BAK dan
BAB tidak ada keluhan, perut membesar, pemasangan CVC sejak tadi malam sudah
dilakukan, rencana pagi ini akan dicoba dipasang kembali oleh TS anestesi.
O:
KU sakit sedang, CM
HR 120x/menit
RR 30x/menit
SiO2 98% O2 ruangan
Suhu 36.5
Kepala : mesosefal, UUB cekung
Pulmo:
P: sonor/sonor
Abdomen :
A: BU (+) menurun
GDS di Melati 1: 71 mg/dl
Swab PCR 1 22/04/2022 positif
A:
1. Covid-19 terkonfirmasi derajat ringan
2. Partial stenosis hypertrofi pylorus dengan dehidrasi ringan sedang (terhidrasi)
3. Dextrocardia
P:
1. Oksigen ruangan
2. Diet: puasa sementara, OGT dialirkan
3. Cairan: TPN
- D10,8% (GIR 6)= D5 ½ NS 242 ml +D40% 48 ml + KCl 7 ml + Ca gluconas 7 ml =
304 ml/hari = 13 ml/jam
- Aminosteril 10% (1 gr/kg/hari) = 36 ml/hari = 1,5 ml/jam
- Smoflipid (1 gr/kg/hari) = 18 ml + vitalipid 2 ml = 20 ml/hari = 0,8ml/jam
4. Obat:
- Inj ceftriaxone (50 mg/kg/12 jam) 180 mg/12 jam (I/V)
- Inj paracetamol (10 mg/kg/kp) 40mg/kp
T: perbaikan klinis
DPH 2 (24/04/2022)
Bangsal Melati
S:
Pasien sadar penuh, sesak (-), demam (-), muntah (-), BAB (+) 1x konsistensi normal, BAK
normal, produk OGT (-).
O:
KU : tampak sakit sedang
HR 112x/menit
RR 30x/menit
SiO2 98%
Suhu 36.6 C
Kepala : mesosefal
Pulmo:
P: sonor/sonor
Abdomen :
A: BU (+) menurun
Hasil Lab 23/04/22
Hb 9.3 gr/dl
Ht 28 %
AL 9.5 ribu/ul
AT 278 ribu/ul
AE 3.31 juta/ul
MCV 83.8
MCH 28.2
MCHC 33.6
Albumin: 3.2 g/dl
Ur: 15 mg/dl
Cr: 0.2 mg/dl
Na 124 mmol/L
K 7.0 mmol/L
Cl 100 mmol/L
Ca 1.50 mmol/L
Kesan: hiponatremia, hiperkalemia, hipercalcemia .
Hasil Foto Thorak 24/04/2022
Kesimpulan :
1. Pneumonia bilateral
2. Cor tak tampak kelainan
3. Dilatasi gaster
4. Terpasang single lumen catheter dari kanan ke arah cranial dengan tip terproyeksi
setinggi corpus VC 1-2 sisi kanan
Kesan : Pneumonia bilateral
A:
3. Dextrocardia
5. Hiponatremia ec low intake
P:
1. Oksigenasi ruangan
3. Cairan: TPN
4. Obat :
T : perbaikan KU
DPH 3 (25/04/2022)
Bangsal Melati
S:
SSD Gastro
Pasien sadar penuh, sesak (-), demam (-), muntah (-), BAB (+) 1x konsistensi normal, BAK
O:
HR 112x/menit
RR 30x/menit
SiO2 98%
Suhu 36.6 C
Kepala : mesosefal
Pulmo:
P: sonor/sonor
Abdomen :
A: BU (+) menurun
P: hepatomegali sulit dievaluasi, distended (+), turgor kembali cepat
A:
3. Dextrocardia
P:
3. Cairan: D10% = D5% 114ml + NaCl 0,9% 158ml + D40% 45 ml = 317 ml/24 jam = 13
ml/jam (GIR 6)
4. Obat :
T : penegakan diagnosa
DPH 4 (26/04/2022)
Bangsal Melati
S:
SSD Gastro
Pasien sadar penuh, sesak (-), demam (-), muntah (-), BAB (+) konsistensi normal, BAK
O:
HR 120x/menit
RR 30x/menit
SiO2 98%
Suhu 36.7 C
Kepala : mesosefal
Pulmo:
P: sonor/sonor
Abdomen :
A: BU (+) menurun
P: hepatomegali sulit dievaluasi, distended (+), turgor kembali cepat
St. Nutrisi
Usia 4 bulan
BB 3,6 kg
PB 55 cm
Usia tinggi 1 bulan
BB/U <-3 SD
PB/U <-3 SD
BB/PB <-3 SD
Kebutuhan cairan 36 ml/hari (darrow)
Kebutuhan kalori (108kkal/kg/hari) 🡪 338,8 kkal/hari
HASIL LAB
Kimia Klinik 25/4
Na darah : 133
K darah : 5,3
Cl darah : 104
K ion : 1,28
Hematologi 23/4
Hb : 9,3 (L)
Hct : 28
Leukosit: 9.5
Trombosit: 278
Eritrosit: 3,31
Hitung Jenis 23/4

Limfosit : 66,3 (H)
Monosit : 7,80 (H)
Hemostasis 23/4
PT : 16.5 (H)
APTT : 35,3
INR : 1,290
A:
3. Stress ulcer ec infeksi COVID-19
P:
2. Diet : MMS
3. Cairan:
- Inf D 11,7% (GIR 6): D51/2 NS 217 ml + D$) 51 ml = 268 ml/ hari= 11 ml/jam
- Inf Aminosteril 10% (2gr/kg/hari) 72 ml/ hari = 3 ml/jam
- Inf smoflipid 20% (1 gr/kg/hari) 18 ml+ vitalipid 2 ml = 20 ml/hari= 0,8 ml/jam
4. Obat :
- inj Ceftriaxone (50mg/kg/12 jam) 180mg/ 12 jam (IV/V)
- Inj Omeprazole ( 1mg/kgbb/24 jam) 4 mg/24 jam
- Sucralfat syr 1 ml/ 8 jam (PO)
T : Perbaikan KU
DPH 5 (27/04/2022)
Bangsal Melati
S:
SSD Gastro
Pasien sadar penuh, sesak (-), demam (-), muntah (-), BAB konsistensi normal, BAK normal,
produk OGT (-).
O:
HR 112x/menit
RR 27x/menit
SiO2 98%
Suhu 36.8 C
Kepala : mesosefal
Cor: Cor terdengar di lapang kanan thorax, BJ 1-2 di lapang thorax kanan reguler, bising (-)
Pulmo:
P: sonor/sonor
Abdomen :
A: BU (+) menurun
St. Nutrisi
Usia 4 bulan
BB 3,6 kg
PB 55 cm
Usia tinggi 1 bulan
BB/U <-3 SD
PB/U <-3 SD
BB/PB <-3 SD
Kebutuhan cairan 36 ml/hari (Darrow)
Kebutuhan kalori (108kkal/kg/hari) 🡪 338,8 kkal/hari
Cakupan : 56%
HASIL LAB
Mikologi 27/4
Yeast Cell : (+)
Kimia Klinik 25/4

Na darah : 133
K darah : 5,3
Cl darah : 104
K ion : 1,28
Hematologi 23/4
Hb : 9,3 (L)
Hct : 28
Leukosit: 9.5
Trombosit: 278
Eritrosit: 3,31
Hitung Jenis 23/4

Limfosit : 66,3 (H)
Monosit : 7,80 (H)
Hemostasis 23/4
PT : 16.5 (H)
APTT : 35,3
INR : 1,290
A:
3. Dextrocardia
P:
2. Diet : MMS, naik bertahap
3. Cairan:
- Inf D 11,7% (GIR 6): D5 ½ NS 217 ml + D40 51 ml = 268 ml/ hari= 11 ml/jam
- Inf Aminosteril 10% (2gr/kg/hari) 72 ml/ hari = 3 ml/jam
- Inf Smoflipid 20% (1 gr/kg/hari) 18 ml+ vitalipid 2 ml = 20 ml/hari= 0,8 ml/jam
4. Obat :
T : Perbaikan KU
DPH 6 (28/04/2022)
Bangsal Melati
S:
Pasien sadar penuh, sesak tidak ada, demam tidak ada, muntah tidak ada, BAB konsistensi
normal, BAK normal, produk OGT (-).
O:
HR 120 x/menit
RR 30 x/menit
SiO2 98%
Suhu 36.7 C
Kepala : mesosefal
Pulmo:
P: sonor/sonor
Abdomen :
A: BU (+) menurun
St Nutrisi
usia 4 bulan
BB 3.6 kg
PB 55 cm
Usia tinggi 1 bulan
BB/U < -3 SD
PB/U < -3 SD
BB/PB < -3 SD
Kebutuhan Cairan 36 ml/hari (darrow)
Kebutuhan Kalori (108kkal/kg/hari) = 338,8 kkal/hari .
A:
1. Covid 19 terkonfirmasi derajat ringan
2. Partial stenosis hypertrofi pylorus
4. Riwayat Hiponatremia ec low intake
P:
Swab PCR evaluasi (2/5/22)
Konfirmasi tindakan bedah anak
Naik intake bertahap toleransi, acceptabilitas, evaluasi
T:
perbaikan KU tegak diagnosis

Kronologis An. Daniesh Zameena Adya-2-1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kronologis An. Daniesh Zameena Adya-2-1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Identitas Pasien : An.

Daniesh Zameena Adya

Keluhan utama: perut membesar

Kepala : mesosefal, UUB cekung

Hasil lab 20/4/22 (dari RS Sebelumnya)

Lab 21/4/22 (dari RS sebelumnya)

Hasil Thorax 21/4/22 (dari RS sebelumnya)

Hasil USG Abdomen 21/4/22 (dari RS sebelumnya)

GDS di Melati 1 : 93mg/dL

Hasil Foto Thorak 24/04/2022

Hitung Jenis 23/4

Kimia Klinik 25/4

Hitung Jenis 23/4

Anda mungkin juga menyukai