Formulir Pendaftaran

Anggota Baru IDAI Jawa Tengah

Saya yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan untuk menjadi anggota IKATAN
DOKTER ANAK INDONESIA dan meyetujui serta bersedia mentaati Anggaran Dasar dan Anggaran
Rumah Tangga IDAI serta ketentuan-ketentuan organisasi lainnya.

Adapun data-data identitas diri saya sebagai berikut:

1. Nama Lengkap :
2. Warga Negara :
3. Tempat Tanggal Lahir :
4. Alamat Rumah :
5. No. Telp :
6. NPA IDI :
7. Alamat Email :

Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatian serta terkabulnya permohonan ini kami
ucapkan terima kasih.

Surakarta, / /

( ...................................................)

Mengetahui,

Ketua IDAI Cabang Jawa Tengah

Dr.dr.Fitri Hartanto, Sp.A(K)