FORMULIR PENDAFTARAN

DEWAN PIMPINAN PUSAT

MACAN ASIA INDONESIA

INDONESIA ADALAH MACAN ASIA

JAYALAH INDONESIAKU
 SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ………………………………………………………………………

Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………………………
Pendidikan Akhir : …………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………
Alamat Rumah : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Telepon : Rumah : ……………… Hp : ………………..Kantor :………………

Dengan ini mengajukan diri menjadi anggota Macan Asia Indonesia. di wilayah Pusat
…………..Propinsi ………………..Kab / Kota : ......................Kec. …………….Kel/Desa…………..
Demikian surat permohonan ini saya perbuat dengan sebenar-benarnya dengan penuh rasa tanggung
jawab serta sanggup menjalankan dan mematuhi Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga ( AD
/ ART ) Macan Asia Indonesia.
Tanggal…………………………….

Yang Mengajukan Permohonan Referensi

(………………………………….) (…………………………………...)
Nama Jelas & Ttd Nama Jelas & Ttd / Jabatan

Formulir FL-1
 SURAT PERNYATAAN SIKAP
( Janji Anggota )
1. Bahwa saya sungguh – sungguh bertanggung jawab dalam menjalankan Tugas Pokok
Organisasi sesuai dengan Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga serta tata tertib
Macan Asia Indonesia.
2. Bahwa saya akan selalu patuh pada hukum, Undang-undang dan Peraturan – peraturan yang
berlaku di Negara Kesatuan Republik Indonesia, serta menjunjung tinggi norma-norma,
kaidah-kaidah serta nilai-nilai yang berlaku ditengah masyarakat Bangsa Indonesia
3. Bahwa saya akan selalu menolak bekerjasama dengan semua pihak manapun, baik sendiri-
sendiri maupun secara kolektif untuk melakukan pelanggaran, penyelewengan dan
penyimpangan terhadap Hukum, Undang-undang yang berlaku di Negara Kesatuan Republik
Indonesia.
4. Bahwa berjanji disaksikan Tuhan Yang Maha Esa dan dihadapan para Pimpinan Macan Asia
Indonesia.

………, …………………………

Yang Menyatakan Sikap

Materai 6000

( ……………………………..)
Nama Lengkap & Ttd

Formulir FL-1
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. KETERANGAN INDIVIDU
1 Nama Lengkap
2 Tempat Lahir / Tgl. Lahir
3 Jenis Kelamin
4 Agama
5 Kewarganegaraan
6 Status Perkawinan
7 Hobby / Kegemaran
8 Alamat Rumah a. Jalan
b. Kelurahan / Desa
c. Kecamatan
d. Kabupaten / Kota
e. Provinsi

II. PENDIDIKAN
No. Tingkat Nama Jurusan Tahun Tempat
Pendidikan Lulus
1 SD
2 SMP
3 SLTA
4 Diploma 1
5 Diploma 2
6 Diploma 3
7 Strata 1
8 Strata 2
9 Strata 3

Formulir FL-1
III. PEKERJAAN
No. Nama Perusahaan / Instansi Jabatan Masa Kerja Tahun
1
2
3
4
5
6

IV. ORGANISASI
No. Nama Lembaga / Organisasi Jabatan Tahun
1.
2.
3.
4

V. BAPAK DAN IBU KANDUNG

No. Nama Pekerjaan Usia Keterangan
1
2

VI. SAUDARA KANDUNG

No Nama Pekerjaan Usia Keterangan
1
2
3
4
5
6
7
8

Formulir FL-1
VII. SUAMI, ISTRI, ANAK
No. Nama Status Usia Keterangan
1
2
3
4
5
6
7
8

Demikianlah daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar maka saya bersedia diberikan sanksi yang sesuai dengan
peraturan yang berlaku.

…………, …………………………….
Yang Membuat,

Photo
4x6

……………………………………..

Catatan :
1. Harap ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital / balok dan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tetap terbaca kemudian dapat dituliskan dan diatas atau dibawahnya
dan diparaf.
3. Fhoto copy KTP 1 lembar, pas photo 3x 4 = 2 lembar 4x6 = 2 lembar.
4. Fhoto copy Kartu Keluarga
5. Kolom yang kosong diberi tanda

Formulir FL-1
 FORMULIR PENDAFTARAN
ANGGOTA MACAN ASIA INDONESIA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya mohon didaftar sebagai anggota Macan Asia Indonesia
dengan data data sebagai berikut :

Nama lengkap
No. KTP Jenis kelamin : L/P
Tempat dan tanggal lahir
Agama Gol darah : A/B/AB/O
Status perkawinan Belum / Kawin / Pernah (coret yang tidak perlu)
Pekerjaan
Nama Facebook
Alamat Jl.
RT. / RW.
Kelurahan
Kecamatan
Kab. / Kota
Propinsi
E-mail
Nomor Telephone / HP.
BB Pin Code
Pendidikan terakhir Lulus tahun :
1.
Kursus / Pelatihan 2.
3.
1.
Pengalaman Organisasi
2.
Independent
3.
1.
Lain lain 2.
3.
Catatan FC KTP (terlampir)

………………, ………………………………….. 2018

PASPHOTO Nama Terang dan TT Pemohon

4X6 ( ______________________________ )

Formulir FL-1
 BERITA ACARA
PEMBENTUKAN STRUKTUR
ORGANISASI DPD
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Provinsi /Kota/Kab :

Dengan ini menyatakan telah membentuk struktur organisasi di Tingkat

Provinsi/Kota/Kab. Dengan susunan Pengurus sebagai berikut :

No Nama Jabatan No . Tanda Tangan

handphone
1 Ketua 1
2 Wakil ketua 1 2
Bidang OKK

3 Wakil Ketua 2 3
Bidang Humas

4 Wakil ketua 3 4
Bidang Advokasi hukum & HAM

5 Wakil Ketua 4 5
Bidang Pertahanan & Keamanan

6 Wakil Ketua 5 6
Bidang Kelautan & Perikanan

7 Wakil Ketua 6 7
Bidang Ekonomi Perdagangan
dan perindustrian

Formulir FL-2
8 Wakil Ketua 7 8
Bidang Strategi, Politik &
Penggalangan Masa
9 Wakil Ketua 8 9
Bidang Sosial &
Penanggulangan Bencana
10 Wakil Ketua 9 10
Bidang Pemberdayaan Wanita

11 Wakil Ketua 10 11
Bidang Koperasi & UKM

12 Wakil Ketua 11 12
Bidang Kesehatan

13 Wakil Ketua 12 13
Bidang Kehutanan & Pertanian

14 Wakil Ketua 13 14
Bidang Seni Budaya & Olah raga

15 Wakil Ketua 14 15
Bidang Keagamaan

16 Wakil Ketua 15 16
Bidang Desa Tertinggal

17 Wakil Ketua 16 17
Bidang Litbang

18 Sekretaris 18

19 Wakil Sekretaris 1 19

20 Wakil Sekretaris 2 20

21 Bendahara 21

22 Wakil Bendahara 1 22

23 Wakil Bendahara 2 23

Formulir FL-2
 Ditetapkan di………………….
Pada Tanggal …………………….2018

DEWAN PIMPINAN DAERAH

MACAN ASIA INDONESIA

Ketua Sekretaris

(…………………..) (…………………………….)

DISAHKAN OLEH
DEWAN PIMPINAN PUSAT

Ketua Umum Sekretaris Jendral

Armansyah, SE Neneng

Formulir FL-2
 MACAN ASIA INDONESIA

Adalah Organisasi Masyarakat yang …………….

Syarat Awal Jika Anda Ingin Menjadi Anggota Macan Asia Indonesia khususnya :

1. Pahami dahulu kata-kata judul atau nama organisasi yang akan anda masuki ?
2. Pelajari tentang AD/ARTnya ?
3. Siapkah anda tunduk terhadap garis komando lembaga dan siapkah anda patuh
loyalitas kepada pimpinan atau ketua DPP Macan Asia Indonesia tanpa rasa pamrih
sedikitpun bila suatu saat diberi penugasan ?
4. Siapkah anda selalu hadir dikantor atau sekretariat Macan Asia Indonesia ?
5. Tanya pada hati nurani anda sendiri apa tujuan anda masuk ke Macan Asia
Indonesia ?
6. Sesudah memahaminya maka bagaimana anda tinggal menerapkannya
dilingkungan atau daerah anda ?
7. Pelajari bagaimana membentuk kerjasama team yang unggul dalam setiap
pelaksannan giat tugas yang diberikan oleh lembaga ?
8. Berjanji tidak akan membuat manajemen konflik pada Macan Asia Indonesia,
apabila melakukannya bersedia dikeluarkan dari Macan Asia Indonesia
9. Memiliki email pribadi dan bisa menggunakan internet

Hormat Kami,
DPP MACAN ASIA INDONESIA

Armansyah, SE
Ketua Umum

Formulir FL- 3
 Surat Pernyataan

Pada hari ini………….tanggal …………….bulan ……….tahun dua ribu……………...

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………….
Tempat/Tgl Lahir : …………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………
No. KTP : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya bersedia menjunjung tinggi panji-panji Macan Asia Indonesia

2. Saya bersedia mematuhi segala peraturan yang ada di Macan Asia Indonesia
3. Saya bersedia membesarkan Macan Asia Indonesia tanpa pamrih sedikitpun
4. Saya bersedia dan patuh kepada Ketua Macan Asia Indonesia
5. Saya berjanji tidak akan pernah menjadi provokator atau membuat manajemen
konflik di Macan Asia Indonesia khususnya, seandainya saya melakukan hal
tersebut maka saya bersedia dikeluarkan dari Macan Asia Indonesia dengan tidak
hormat serta mengembalikan atribut saya ke Macan Asia Indonesia
6. Saya bersedia selalu aktif di Macan Asia Indonesia baik dari segi kehadiran dan
tugas yang di berikan oleh ketua Macan Asia Indonesia.

Demikianlah surat pernyaan ini saya perbuat dan dapat dipertanggung jawabkan serta
dapat dipergunakan jika diperlukan. Sekiaan dan terima kasih.

Hormat Saya,

Materai 6000

……………………

Formulir FL- 3
 DAFTAR HADIR
PEMBENTUKAN STRUKTUR
ORGANISASI DPD

No Nama Jabatan No . Tanda Tangan

handphone
1 1
2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

Formulir FL-4
13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 22

23 23

24 24

25 25

26 26

27 27

28 28

Formulir FL-4
Pada hari ini ………………. Tanggal ………… bulan…………tahun ……….. telah
dilaksanakan Pembentukan Struktur Organisasi Macan Asia Indonesia.

DEWAN PIMPINAN DAERAH

MACAN ASIA INDONESIA

Ketua Sekretaris

(…………………..) (…………………………….)

Formulir FL-4