PT TABUNGAN ASURANSI PEGAWAI NEGERI (PERSERO)

KANTOR CABANG BANDA ACEH

Jl. TGK ABD. UJONG RIMBA NO. 22 TELP. (0651) 33382,
31787, 33013, 7428977, Fax (0651) 22985
BANDA ACEH

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini Nama : ABUBAKAR BANTASAM, Nomor : 39000317900
No Karip : 50646/00000002412/1 Kantor Bayar Pensiun : Kantor Pos Lampahan.
Alamat : Desa Rimba Raya, Kec. Pintu Rime Gayo
Nomor Telpon : ……………… Karena sakit/telah lanjut usia dengan ini memberi kuasa untuk
menerima uang pensiun atas nama saya, pada Bulan September

Nama : RISWAN EFENDI

Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Alamat : PUSTU Meriah Jaya, Kec. Gajah Putih
Kab. Bener Meriah
Bukti Diri (KTP/SIM/C7) No : 1117101012680001
Nomor Telp : 0853 7260 4684

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan sebenarnya, dan tanpa paksaan dari siapapun.

Meriah Jaya, 05 September 2018

Yang Menerima Kuasa, Yang memberi KUasa,
(Tanda Tangan/Cap tiga jari tangan kiri) (Tanda Tangan/Cap tiga jari tangan kiri)

RISWAN EFENDI ABUBAKAR BANTASAM

Diketahui/Disahkan :
Reje Kampung Meriah Jaya

LAODE SAMSUL

SURAT KUASA INI BERLAKU JIKA PEMBERI KUASA DAN PENERIMA KUASA
MENANDATANGANI/CAP JARI TANGAN KIRI DISAHKAN SERENDAH-
RENDAHNYA OLEH KEPALA DESA/LURAH