Format Kosongan Terbaru

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUKIRMAN bertindak untuk PT. INDONESIA DJAYA BERAMAH
Umur : 39 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor KTP : 3317144408790004
Alamat : Desa Waru, Rt. 001, Rw. 004, Kec. Rembang, Kab. Rembang
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di:
Jalan :
RT/RW :
Desa/Kelurahan : Padaran
Kab/Kota : Rembang
NIB : 11.14.10.05.00607
. Status Tanah : Hak Milik 00333
Dipergunakan untuk :
Batas-batas tanah :
Sebelah Utara : Setiawan, Batas Desa Pasar Banggi
Sebelah Timur : Yahman
Sebelah Selatan : Tasrum
Sebelah Barat : Yahmi
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari PELEPASAN HAK tahun 2019 yang sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus, tidak dijadikan/menjadi jaminan sesuatu hutang dan tidak dalam sengketa.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia
untuk mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar saya bersedia
dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.
1. Nama : MIMIK SETYOWATI
Umur : 51 tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Mondoteko, Rembang.
2. Nama : SUMINI
Umur : 36 tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kel. Kutoharjo, Rembang
Rembang, tgl 18 Juli 2019

Yang membuat pernyataan
SUKIRMAN bertindak untuk

PT. INDONESIA DJAYA BERAMAH
Saksi – saksi :
1. MIMIK SETYOWATI ( …………… )
2. SUMINI ( ………..……. )
PERNYATAAN TIDAK MELANGGAR KETENTUAN
PEMILIKAN/PENGUASAAN TANAH
Pasal : 99 PMNA/Ka. BPN No. 3 Tahun 1997
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUKIRMAN bertindak untuk PT. INDONESIA DJAYA BERAMAH
Umur : 39 tahun
Alamat : Desa Waru, Rt. 001, Rw. 004, Kec. Rembang, Kab. Rembang
Dengan ini menyatakan bahwa :

1.Saya dengan itikat baik akan memiliki sebidang tanah Pekarangan Hak Milik / HGB. Nomor :
00333 / Padaran, Bekas Milik Adat/Petuk C/Petuk D/Verponding Indonesia ………..……………
Nomor : ………. Persil ……………. Kelas …..…. Luas 2.166 m2 ………………………......
yang terletak di
Desa/Kelurahan : Padaran
Kecamatan : Rembang
Kabupaten : Rembang.
Batas-batas
Sebelah Utara : Setiawan, Batas Desa Pasar Banggi
Sebelah Timur : Yahman
Sebelah Selatan : Tasrun
Sebelah Barat : Yahmi
2. Tanah tersebut akan saya kuasai melalui Jual Beli/Lelang/Tukar Menukar/Warisan dari:
Nama : MUNDAKIR
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Desa Padaran, 004/004, Kec/Kab. Rembang
3. Dengan pemindahan hak atas tanah tersebut :

a.Saya tidak menjadi pemegang hak atas tanah yang melebihi ketentuan maksimum penguasaan
tanah menurut ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
b.Saya tidak menjadi pemegang hak atas tanah absentec (guntai) menurut ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
c.Apabila pernyataan saya sebagaimana dimaksud pada a dan b tersebut tidak benar maka tanah
kelebihan atau tanah absentee tersebut menjadi objek landreform.
d.Saya bersedia menanggung semua akibat hukumnya, apabila pernyataan sebagaimana dimaksud
pada a dan b tidak benar
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila pernyataan ini tidak benar,
saya bersedia menanggung segala akibat hukumnya sesuai ketentuan hukum yang berlaku.
Rembang, 18 Juli 2019

Yang menyatakan
( SUKIRMAN bertindak untuk

PT. INDONESIA DJAYA BERAMAH)
SURAT KUASA

Nama : MISRAN
Umur : 70 tahun
Pekerjaan : Petani/pekebun
Nomor KTP : 3317100107490030
Alamat : Desa Tireman, Rt. 005, Rw. 001, Kec. Rembang, Kab. Rembang
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa

Dengan ini memberikan Kuasa kepada
DHIAN DWI ANANTA
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa

-------------------------------------------------- KHUSUS ----------------------------------------------------------
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa, bertindak bersama dan atau sendiri-sendiri guna mengurus / ---
mendaftarkan permohonan sertifikat *) PEMECAHAN dan mengambil apabila telah selesai
proses di Kantor Pertanahan Kabupaten Rembang atas :
 HM/HGB/HMASRS No : HM. 199

 Desa/ Kelurahan : Tireman
 Kecamatan : Rembang
 Kabupaten : Rembang
Atas Nama : 1. MISRAN
2. SRI KATMIYATUN
3. PUJIATI
4. TRI SUTRISNO
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Rembang,
Rembang,
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
DHIAN DWI ANANTA MISRAN

SURAT KUASA

Nama : TAMSURI
Umur : 75 tahun
Nomor KTP : 3317120510400002
Alamat : Desa Sendangwaru, 002/002, Kec. Kragan, Kab. Rembang
Dengan ini memberikan Kuasa kepada :

Nama : JOYO SUPRAPTO
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat/Tempat Tinggal : Desa Pamotan, Kec. Pamotan, Kab. Rembang

-------------------------------------------------- KHUSUS ----------------------------------------------------------
mendaftarkan permohonan sertifikat *) GANTI SERTIPIKAT dan mengambil apabila telah selesai
 HM/HGB/HMASRS No : 41
 Desa/ Kelurahan : Sendangwaru
 Kecamatan : Kragan
Atas Nama : TAMSURI
Rembang,
Rembang,
( JOYO SUPRAPTO ) (TAMSURI)

SURAT KUASA

1. Nama : AHMAD FAUZI 2. SUSY SRI MUNTIAH
Umur : 47 tahun 40 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta Wiraswasta
Nomor KTP : 3317101707720002 3317105407790001
Alamat : Kel.Tamjung Playu,003/007 Kel.Tanjungsari,003/004
Kec.Sungai Beduk,Kota Batam Kec. Rembang, Kab. Rembang

Nama : JARWANTO
Umur : 41 Tahun
Alamat/Tempat Tinggal : Desa Kumendung, 001/004, Kec. Rembang, Kab. Rembang

-------------------------------------------------- KHUSUS ----------------------------------------------------------
mendaftarkan permohonan sertifikat *) PEMECAHAN dan mengambil apabila telah selesai
 Desa/ Kelurahan : Kumendung
Atas Nama : 1. SRI MUNTIAH
2. AHMAD FAUJI
Rembang,
Rembang,
( JARWANTO ) AHMAD FAUZI SUSY SRI MUNTIAH

SURAT KUASA

1. Nama : LELES REMBYUNG
Umur : 50 tahun
Nomor KTP : 3317101001690007
Alamat : Desa Tireman, Rt. 003, Rw. 001, Rembang

Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : PNS

-------------------------------------------------- KHUSUS ----------------------------------------------------------
mendaftarkan permohonan sertifikat *) JUAL BELI dan mengambil apabila telah selesai
 HM/HGB/HMASRS No : C no. 455, Ps 23 Kls I

Atas Nama : LELES REMBYUNG
Rembang,
Rembang,
( JOYO SUPRAPTO ) (LELES REMBYUNG)

SURAT KUASA

1. Nama : SOEWITO
Umur : 53 tahun
Nomor KTP : 3319051006660002
Alamat : Desa Tenggeles, Rt. 003, Rw. 002, Kec. Mejobo, Kab. Kudus

Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : PNS

-------------------------------------------------- KHUSUS ----------------------------------------------------------
mendaftarkan permohonan sertifikat *) JUAL BELI dan mengambil apabila telah selesai
 HM/HGB/HMASRS No : C no. 1704, Ps 52, Kls IV

 Desa/ Kelurahan : Kabongan kidul
Atas Nama : SOEWITO
Rembang,
Rembang,
( JOYO SUPRAPTO ) (S O E W I T O)
SURAT KUASA

Nama : H. MUNTARI
Umur : 57 tahun
Nomor KTP : 3317140206620003
Alamat/Tempat Tinggal : Desa Binangun, Rt. 002, Rw. 001, Kec. Lasem, Kab. Rembang

HM. AL HILAL, SH, M.Kn ( Notaris / PPAT di Rembang )

-------------------------------------------------- KHUSUS ----------------------------------------------------------
mendaftarkan permohonan sertifikat *) ROYA dan mengambil apabila telah selesai proses
di Kantor Pertanahan Kabupaten Rembang atas :
1. HM/HGB/HMASRS No : 439
Desa/ Kelurahan : Kajar
Kecamatan : Lasem
Kabupaten : Rembang
Atas Nama : H. MUTARI
2. HM/HGB/HMASRS No : 446
Kecamatan : Lasem
Kabupaten : Rembang
Atas Nama : H. MUTARI
Rembang,
Rembang,
( HM. AL HILAL, SH, M.Kn ) ( H. MUNTARI )

SURAT KUASA

Nama : YAHMIN
Umur : 60 tahun
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Nomor KTP : 3317142111590003
Alamat/Tempat Tinggal : Desa Kajar, Rt. 009, Rw. 003, Kec. Lasem, Kab. Rembang

HM. AL HILAL, SH, M.Kn ( Notaris / PPAT di Rembang )

-------------------------------------------------- KHUSUS ----------------------------------------------------------
mendaftarkan permohonan sertifikat *) ROYA dan mengambil apabila telah selesai proses
HM/HGB/HMASRS No : 415
Kecamatan : Lasem
Kabupaten : Rembang
Atas Nama : YAHMIN
Rembang,
Rembang,
( HM. AL HILAL, SH, M.Kn ) ( YAHMIN )

SURAT KUASA

Nama : ENDANG MUJAYANAH
Umur : 49 tahun
Pekerjaan : Pedagang
Nomor KTP : 3317106512700005
Alamat/Tempat Tinggal : Desa Mondoteko, Rt. 006, Rw. 002, Kecamatan Rembang,
Kabupaten Rembang
HENDRO COKRO BUWONO

-------------------------------------------------- KHUSUS ----------------------------------------------------------
mendaftarkan permohonan sertifikat *) PEMECAHAN dan mengambil apabila telah selesai proses
 Desa/ Kelurahan : Pulo
Atas Nama : 1. ENDANG MUJAYANAH
2. MUCHAMMAD AZAM MAQBULLA
3. ALISSA NOOR JANNAH
4. NABILAH NURUL MADINAH
5. MOCH IBRAHIM BONANG AJI MUKTI
Rembang,
Rembang,
HENDRO COKRO BUWONO ENDANG MUJAYANAH

SURAT KUASA

Nama : TEGUH MULYONO
Umur : 42 tahun
Nomor KTP : 3317100606770005
Alamat/Tempat Tinggal : Desa Sawahan, Rt. 001, Rw. 003, Kecamatan Rembang,
Kabupaten Rembang
ELOK SAPARINDAH

-------------------------------------------------- KHUSUS ----------------------------------------------------------
mendaftarkan permohonan sertifikat *) PEMECAHAN dan mengambil apabila telah selesai proses
 Desa/ Kelurahan : Kedungrejo
Atas Nama : TEGUH MULYONO
Rembang,
Rembang,
ELOK SAPARINDAH TEGUH MULYONO

Kepada Yth
Sdr. Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten/Kota Rembang
di Rembang
Dengan hormat,
Nama :
Umur : 35 tahun
Pekerjaan : Notaris – PPAT di Rembang
Nomor KTP : 3317106109930001
Alamat/Tempat Tinggal : Gang Palen nomor : 10, Desa Sawahan, Rt. 002, Rw. 002, Rembang
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / selaku kuasa hukum dari : …….…....
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Nomor KTP :
Alamat/Tempat Tinggal :
Berdasarkan surat kuasa Nomor ……………………. tanggal …………………….…...............

Dengan ini mengajukan permohonan :
1. Pengukuran 8. Pemecahan/Penggabungan Hak ………….…….
2. Konversi/Pendaftaran Hak 9. Pendaftaran Hak Tanggungan ……………….…
3. Pendaftaran Tanah Hak Milik Sarusun 10. Roya atas Hak Tanggungan ……………………
4. Pendaftaran Tanah Wakaf 11. Penerbitan Sertifikat Pengganti …….………….
5. Pendaftaran Peralihan Hak 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah ….………
6. Pendaftaran Pemindahan Hak 13. Pengecekan Sertifikat……………………….….
7. Pendaftaran Perubahan Hak 14. Pencatatan ……………………………………...
Atas bidang tanah hak/tanah Negara :
Terletak di
Desa/Kelurahan Tireman
Kecamatan Rembang
Nomor Hak Milik 377
Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :
1. FC. KTP, SPPT.
2. Sertipikat asli
3.
4.
Hormat kami
HOLIFIA SAJAD, SH., M.Kn

Kepada Yth
di Rembang
Dengan hormat,
Nama : NGARIPIN ……………….. ………….. ………….…………………
Umur : 54 tahun .……………………...……………………………..……..…
Pekerjaan : Wiraswasta …………………..……………….. ………………………
Nomor KTP : 3317100504650001 ……………………. ……………………. ..…..
Alamat : Desa Mondoteko, Rt. 002, Rw. 003, Kec. Rembang, Kab. Rembang ……
Nama : JANIRAH ……………………………………………………………..
Umur : 69 tahun ……………………………………………………………….
Pekerjaan : Wiraswasta ……………..……………………………………………..
Nomor KTP : 3317104107500012 ……………………………………………………
Alamat : Desa Mondoteko, Rt.002, Rw. 003, Kec. Rembang,,Kab. Rembang
Berdasarkan surat kuasa Nomor ……………………. tanggal …………………….….................
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 10. Roya atas Hak Tanggungan ……………………
Terletak di ……………………………………………………………..………………….……
Desa/Kelurahan Mondoteko ..….. … …………………….…….. …. …………….
Kecamatan Rembang …..…………. ….. ..…..…………. ..… .. ……….. …. …….
Kabupaten/Kota Rembang………………………………….………….…………………
Nomor Hak 138 ………………………………………..…… ……………………………
1. FC. KTP, KK, SPPT. ………..……………………. …………………..…………………..
2. Blangko penegasan …………………… …. …….. …….. ……….……. …… ………………
3. …………………………………………………………………………………………….
4. ………………………………………………………….…………………………………
Hormat kami
NGARIPIN
Kepada Yth
di Rembang
Dengan hormat,
Nama : TARJONO …………..……………..………. ………….. ………….…
Umur : 35 tahun .……………………...…….…………………………..……..…
Pekerjaan : Wiraswasta ………………. …………………..……………….. ……….
Nomor KTP : 3317080212830001 ……………………. ……………………. ..…..
Alamat : Desa Karangsari, Rt.006, Rw. 003, Kec. Sulang,, Kab.Rembang……
Nama : ……………………………..…………………..……………………….
Umur : ………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………….. ……..……….……. .…………….………..……..…
Nomor KTP : …………………… ……………………………………………… ….…
Alamat : ……………………………………………………………………….…..
4. Pendaftaran Tanah Wakaf 11. Penerbitan Sertifikat Pengganti ……………….
Terletak di ……………………………………………………………..………………….……
Desa/Kelurahan Sumberjo …….. …. ……………..………. ……………………. ……
Kecamatan Rembang ….. ..…..…………. … .. ……….. …. …….……. … …. ….
Kabupaten/Kota Rembang………………………………….……………………….….…
Nomor Hak Guna Bangunan 00768 ………….………………………………………………
1. FC. KTP, SPPT. ………..……………………. …………………..…………………………
2. Sertipikat asli ……. …….. …….. ……….……. …… ……………… ………………. ……
3. …………………………………………………………………………………………….….
4. ………………………………………………………….…………………………………….
Hormat kami
( TARJONO )
Kepada Yth
di Rembang
Dengan hormat,
Nama : JARWANTO ……………….……………..………. ………….. ………
Umur : 41 tahun .……………………...…….…………………………..……..…
Pekerjaan : Petani/Pekebun …………………..…………………………..…….. …
Nomor KTP : 3317101202780001. ……………………. ……………………. ..…..
Alamat : Desa Kumendung, 001/004, Kec. Rembang, Kab. Rembang ……….
1. Nama : AHMAD FAUZI 2. SUSY SRI MUNTIAH
Umur : 47 tahun 40 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta . Wiraswasta
Nomor KTP : 3317101707720002 3317105407790001
Alamat : Kel. Tanjung Playu, 003/007, Kel. Tanjungsari, Rt. 003, Rw. 004,
Kec. Sungai Beduk, Kota Batam Kec. Rembang, Kab. Rembang
4. Pendaftaran Tanah Wakaf 11. Penerbitan Sertifikat Pengganti ……………….
Terletak di ……………………………………………………………..………………….……
Desa/Kelurahan Kumendung …….. …. ……………..………. ……………………. ……
Nomor Hak Milik 00405………….……………………………………………….…………
1. FC. KTP, SPPT. ………..……………………. …………………..…………………………
2. Sertipikat asli ……. …….. …….. ……….……. …… ……………… ………………. ……
3. …………………………………………………………………………………………….….
4. ………………………………………………………….…………………………………….
Hormat kami
( JARWANTO )
MASLIKAN, SH, M.Kn
PEJABAT PEMBUAT AKTA TANAH
DESA KABONGAN KIDUL, KECAMATAN REMBANG, KABUPATEN REMBANG
Hal : Keterangan terlambat KEPADA :

YTH. KEPALA BADAN PERTANAHAN
NASIONAL KABUPATEN REMBANG
Jalan Pemuda Km. 1
Rembang

Nama : MASLIKAN, SH, M.Kn
Jabatan : PPAT Kabupaten Rembang
Alamat : Desa Kabongan Kidul, Kecamatan Rembang, Kabupaten Rembang
Dengan ini menerangkan :

Akta JUAL BELI nomor : 13/2020 tanggal 02 April 2020
terlambat masuk Kantor Pertanahan Nasional Kabupaten Rembang

karena menunggu persyaratan lengkap.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk menjadikan periksa adanya.
Rembang, tgl.
Hormat saya
MASLIKAN,SH, M.Kn
MASLIKAN, SH, M.Kn

Jalan Pemuda Km. 1
Rembang

Nama : MASLIKAN, SH, M.Kn
Jabatan : PPAT Kabupaten Rembang
Alamat : Desa Kabongan Kidul, Kecamatan Rembang, Kabupaten Rembang
Pewarisan terlambat masuk Kantor Pertanahan Nasional Kabupaten Rembang

Rembang, tgl.
Hormat saya
MASLIKAN,SH, M.Kn
H. MUCHAMAD AL HILAL, SH, M.Kn
DESA TIREMAN, KECAMATAN REMBANG, KABUPATEN REMBANG

Jalan Pemuda Km. 1
Rembang

Nama : H. MUCHAMAD AL HILAL, SH, M.Kn
Jabatan : Notaris – PPAT Kabupaten Rembang
Alamat : Desa Tireman, Kecamatan Rembang, Kabupaten Rembang

Akta PEMBAGIAN HAK BERSAMA nomor : tanggal
terlambat masuk Kantor Pertanahan Nasional Kabupaten Rembang karena menunggu
persyaratan lengkap.
Rembang, tgl.
Hormat saya
H. MUCHAMAD AL HILAL,SH, M.Kn

SURAT KUASA

Nama : IR. ADI KOESBONDODJATI
Umur : 53 tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Nomor KTP : 3471130812650003
Alamat : Jl. Karangmiri UH 7/20, Kel. Giwangan, RT.018, RW. 006,
Kec. Umbulharjo, Kota Yogyakarta
Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : SUDIYONO
Alamat : Kel. Kutoharjo, Rt. 001, Rw. 001 Rembang

-------------------------------------------------- KHUSUS ----------------------------------------------------------
mendaftarkan permohonan sertifikat * JUAL BELI dan mengambil apabila telah selesai proses
 HM/HGB/HMASRS No. : HM. 00203
 Desa/ Kelurahan : Leteh
Atas Nama : IR. ADI KOESBONDODJATI
Rembang,
( SUDIYONO ) (IR. ADI KOESBONDODJATI)
SURAT KUASA

Nama : ABU MARNO
Umur : 39 tahun
Pekerjaan : Nelayan / Perikanan
Nomor KTP : 3317101511790002
Alamat : Desa Pasarbanggi, Rt. 002, Rw. 004 , Kec / Kab. Rembang

Nama : RASNO
Alamat : Ds. Pasarbanggi, Rt. 001, Rw. 003, Kec / Kab.Rembang

-------------------------------------------------- KHUSUS ----------------------------------------------------------
mendaftarkan permohonan sertifikat * HIBAH dan mengambil apabila telah selesai proses ----
 HM/HGB/HMASRS No. : Ps. 27, klas D.I, kohir C. 1118
 Desa/ Kelurahan : Pasarbanggi
Atas Nama : ABU MARNO
Rembang, 04 Oktober 2018

( R A S N O ) ( ABU MARNO )
SURAT KUASA

Nama : MUSRINGAH
Umur : 50 tahun
Nomor KTP : 3317074112690002
Alamat : Desa Kabongan Kidul, Rt. 006, Rw. 004,
Kec. Rembang, Kab. Rembang

Alamat : Ds. Pamotan, Kec. Pamotan, Kab. Rembang

-------------------------------------------------- KHUSUS ----------------------------------------------------------
mendaftarkan permohonan sertifikat * JUAL BELI dan mengambil apabila telah selesai proses
 HM/HGB/HMASRS No. : 00674
 Desa/ Kelurahan : Sumberagung
 Kecamatan : Pancur
Atas Nama : MUSRINGAH
Rembang, tgl
(JOYO SUPRAPTO ) ( MUSRINGAH)
Kepada Yth
di Rembang
Dengan hormat,
Nama : OKA NOVEL PRASETYO .…………..………. ………….. ………
Umur : 22 tahun .……………………...……………………………..……..…
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa …………………..……………….. ……………
Nomor KTP : 3317101811960003 ……………………. ……………………. ..…..
Alamat : Jl. Slamet Riyadi, Desa Sumberjo, Rt.005, Rw. 001 . Rembang ……
Nama : ………………….……………………….……………….…… ….….. …
Umur : …………...……………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………..……..……….……. .…………….………..………
Nomor KTP : ……………………. ……………………………………………… ….…
Alamat : ………………………………………………………………..……..…...
Terletak di ……………………………………………………………..………………….……
Desa/Kelurahan Ngotet …………… …. ……………..………. ……………. …………
Nomor Hak Milik 01289 …………………………….…………………………….…………
1. FC. KTP, SPPT. ………..……………………. …………………..…………………………
2. Sertipikat asli ……. …….. …….. ……….……. …… ……………… ………………. ……
3. …………………………………………………………………………………………….….
4. ………………………………………………………….…………………………………….
Hormat kami
( OKA NOVEL PRASETYO )

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)

Nama : MISRAN
U m u r: : 70 tahun
Nomor KTP : 3317100107490030
Alamat : Desa Tireman, Rt. 005, Rw. 001, Kec.Rembang, Kab. Rembang
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di:
Jalan :
RT/RW :
Desa/Kelurahan : Tireman
Kab/Kota : Rembang
NIB :
. Status Tanah : Perumahan
Dipergunakan untuk : Perumahan
Batas-batas tanah :
Sebelah Utara : Brumbung
Sebelah Timur : Brumbung
Sebelah Selatan : Kasman
Sebelah Barat : Yatmi
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari tahun yang sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus, tidak dijadikan/menjadi jaminan sesuatu hutang dan tidak dalam sengketa. …
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia
untuk mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar saya bersedia
dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.
1. Nama : MIMIK SETYOWATI
Umur : 23 tahun
Alamat : Desa Sulang , Kecamatan Sulang, Kabupaten Rembang
2. Nama : SUMINI
Umur : 36 tahun
Alamat : Kelurahan Kutoharjo, Kecamatan Rembang, Kabupaten Rembang
Rembang,
(MISRAN)
Saksi – saksi :
1. MIMIK SETYOWATI ( …………… )

2. SUMINI ( ………..……. )
SURAT KUASA

I.. Nama : ISTIYAN RIFQA ADI
Umur : 30 tahun
Alamat : Kel. Kutoharjo, Rt. 002, Rw. 002, Kec / Kab. Rembang
Selanjutnya disebut pihak pertama

II Nama : ACHMAD AFANDI
Alamat : Desa Tireman, Kec. Rembang, Kab. Rembang
Selanjutnya disebut pihak kedua
Dengan ini pihak pertama memberi kuasa kepada pihak kedua untuk mengambil
sertifikat hak atas tanah sebidang tanah Hak Milik nomor : 1227 terletak di
Kelurahan Leteh, Kecamatan Rembang, Kabupaten Rembang, yang diproses lewat
Kantor Pertanahan Kabupaten Rembang.
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Rembang,
Yang menerima kuasa/ Yang memberi kuasa/
Pihak Kedua Pihak Pertama
ISTIYAN RIFQA ADI

SURAT KUASA
1. Nama : ENDAH TRI WINARSIH

Alamat/Tempat Tinggal : Kel. Sendangmulyo, 012/028, Kec. Tembalang, Kota Semarang
2 . Nama : LUCIA WAHYU AMBARWATI
Pekerjaan : Guru
Alamat/Tempat Tinggal : Desa Dersalam , 003/002, Kec. Bae, Kab. Kudus
Selanjutnya disebut pihak pertama

I. . N a m a : NGASTINI
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kelurahan Kutoharjo, 004/001, Kec.Rembang, Kab. Rembang
Selanjutnya disebut pihak kedua
Dengan ini pihak pertama memberi kuasa kepada pihak kedua untuk melakukan Proses
Pemecahan Sertifikat hak atas tanah sebidang tanah Hak Milik nomor : 465 yang terletak
di Desa Pandangan Kulon, Kecamatan Kragan, Kabupaten Rembang, yang diproses
lewat Kantor Pertanahan Kabupaten Rembang
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Rembang, 26-02-2019
Yang menerima kuasa/ Yang memberi kuasa/
Pihak Kedua Pihak Pertama
NGASTINI ENDAH TRI WINARSIH LUCIA WAHYU AMBARWATI

Hal : PELEPASAN HAK

ATAS TANAH KEPADA :
Jalan Pemuda Km. 1
Rembang
SURAT PENGANTAR
1. Sertipikat Tanah Hak Milik No. 00333
Terletak Desa/Kel. Padaran, Kec. Rembang Kab. Rembang 1
2. Blangko Penegasan 1
3. Foto copy KTP 6
4. Foto copy KK 2
5. Foto copy SPPT PBB / STTS 1
6. Foto copy SSP 1
7. BPHTB/Pajak Pembeli 1
8. Foto Kopi Surat Kematian 1
9. Profil company PT. INDONESIA JAYA BERAMAH 1
Mohon tanah tersebut dibalik nama ke atas nama : PT. INDONESIA DJAYA BERAMAH
Keterangan :
- Mohon mendapatkan penyelesaian lebih lanjut
- Berkas terlambat masuk BPN karena menunggu persyaratan lengkap
Rembang, tgl. 18 Juli 2019

Pejabat Pembuat Akta Tanah
Kabupaten Rembang

MASLIKAN, SH, M.Kn
Hal : JUAL BELI KEPADA :

Jalan Pemuda Km. 1
Rembang
SURAT PENGANTAR
1. Sertipikat Tanah asli HM
No. 00685, Kel.Magersari, Kec. Rembang, Kab. Rembang 1
2. Akta Jual BELI nomor 05/2020 tanggal 16-03-2020 1

3. Peralihan Hak 1
4. Surat Pernyataan Pasal 99 1
5. Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah (sporadik) 1
6. Foto copy KTP 6
7. Foto copy KK 2
9. BPHTB JUAL BELI 1
10. SSP 1
11. ZNT asli / Foto copy 1
12. Foto Kopi Surat Nikah 1
Mohon tanah tersebut dibalik nama ke atas nama : BARNA WIRA ADMAJA
Keterangan :
Rembang, tgl.
Kabupaten Rembang
MASLIKAN,SH, M.Kn
MASLIKAN, SH, M.Kn

Jalan Pemuda Km. 1
Rembang
SURAT PENGANTAR
1. C Desa no.820, Persil 9, Kls I, Luas 499 m2,
Terletak di Desa Bogorejo, Kec. Sedan, Kab. Rembang 1
2. Akta Jual BELI nomor 13/2020 tanggal 02-04-2020 1

3. Peralihan Hak 1
4. Blangko Penegasan 1
5. Foto copy KTP 6
6. Foto copy KK 2
8. BPHTB JUAL BELI 1
9. SSP 1
10. Surat Keterangan 1
Mohon tanah tersebut dibalik nama ke atas nama : 1. ABDUL KOSIM

2. SITI NUR HALIMAH
Keterangan :
Rembang, tgl.
Kabupaten Rembang
MASLIKAN,SH, M.Kn
MASLIKAN, SH, M.Kn
Hal : PEWARISAN KEPADA :

Jalan Pemuda Km. 1
Rembang
SURAT PENGANTAR
No. 163, Kel Sidowajah, Kec. Rembang, Kab. Rembang 1
2. Peralihan Hak 1
5. Foto copy KTP 8
6. Foto copy KK 3
8. BPHTB Waris 1
9. Foto kopi Surat Kematian 7
10. ZNT asli 1
11. Surat Keterangan Warisan 1
Mohon tanah tersebut dibalik nama ke atas nama : 1. SRI LESTARI

2. WIDODO
3. AGUS DARYANTO
Keterangan :
Rembang, tgl.
Kabupaten Rembang
MASLIKAN,SH, M.Kn

Jalan Pemuda Km. 1
Rembang


Akta PEMBAGIAN HAK BERSAMA Nomor : tanggal
Rembang, tgl.
Hormat saya


Jalan Pemuda Km. 1
Rembang


Pelepasan Hak Nomor : 103 / 2019 tanggal 18 Juli 2019
Rembang, tgl.
Hormat saya


Jalan Pemuda Km. 1
Rembang


Akta JUAL BELI Nomor : 596 / 2019, tanggal 02 Juli 2019
Rembang, tgl.
Hormat saya


NASIONAL KABUPATEN
REMBANG
Jalan Pemuda Km. 1
Rembang
SURAT PENGANTAR
1. AKTA JUAL BELI :
Nomor : 311 / 2019
Tanggal : 22 Maret 2019
2. Sertipikat Tanah asli HM / HGB
No. 451, Desa / Kel. Karangturi, Kec. Lasem, Kab. Rembang
3. Peralihan Hak 1
6. Surat Pernyataan tidak melanggar ketentuan pemilikan penguasaan tanah 1
7. Foto copy KTP 6
8. Foto copy KK 3
10. BPHTB Pembeli / Penerima Hibah 1
11. SSP Penjual 1
13. Surat Keterangan / Pernyataan 1
14. Foto copy Surat Nikah / Kutipan Akta Perkawinan 1
15. Foto copy ganti nama 1
Mohon tanah tersebut dibalik nama ke atas nama : AGUS PRASETIO
Keterangan :
Rembang, tgl. 22 Maret 2019

Kabupaten Rembang

Hal : HIBAH KEPADA :

NASIONAL KABUPATEN
REMBANG
Jalan Pemuda Km. 1
Rembang
SURAT PENGANTAR
1. AKTA HIBAH :
Nomor : 587 / 2019
Tanggal : 27 Juni 2019
2. Sertipikat Tanah asli HM / HGB
No. 01908, Desa / Kel. Sulang, Kec. Sulang, Kab. Rembang
3. Peralihan Hak 1
7. Foto copy KTP 6
8. Foto copy KK 3
10. BPHTB Pembeli / Penerima Hibah 1
11. SSP Penjual -
13. Surat Keterangan / Pernyataan 1
14. Foto copy Surat Nikah / Kutipan Akta Perkawinan -
15. Foto copy Akte Kematian 1
Mohon tanah tersebut dibalik nama ke atas nama : FITRI DWI ASTUTI
Keterangan :
Rembang, tgl. 27 Juni 2019

Kabupaten Rembang

Hal : PEWARISAN KEPADA :

Jalan Pemuda Km. 1
Rembang
SURAT PENGANTAR
Nomor : 138, Desa. Mondoteko, Kec. Rembang, Kab. Rembang 1
2. Peralihan Hak 1
6. Foto copy KTP 10
7. Foto copy KK 4
9. BPHTB Waris 1
11. Surat Keterangan / Pernyataan -
12. Foto copy Surat Kematian 1
13. Surat Keterangan Warisan / Wasiat 1
Mohon tanah tersebut dibalik nama ke atas nama : 1. SUMIYATI

2. SUDARMANTO
3. SUGIHARTO
4. ARIS SETIYAWAN
5. DENY PRASETYO
Keterangan :
Rembang, tgl.
Kabupaten Rembang

SURAT KETERANGAN HIBAH

I. Nama : SUPINI
Umur : 84 tahun
Pekerjaan : Belum / tidak bekerja
Alamat : Desa Pasarbanggi Rt. 001, Rw. 003, Kec / Kab. Rembang
Mendapat persetujuan dari anak- anaknya :

1. N a m a : ABDUL MUCHID
Umur : 51 tahun
Pekerjaan : Nelayan / Perikanan
Alamat : Desa Tritunggal, Rt. 001, Rw. 002, Kec / Kab. Rembang
2. N a m a : NYAMINI
Umur : 49 tahun
Alamat : Desa Pasarbanggi, Rt. 002, Rw. 004, Kec / Kab. Rembang
3. N a m a : MUNIROH
Umur : 47 tahun
4. N a m a : SUDARSIH
Umur : 43 tahun
Untuk selanjutnya disebut Pihak Pertama (Pemberi Hibah)
II N a m a : NYAMIRAH
Umur : 40 tahun
Untuk selanjutnya disebut Pihak Kedua (Penerima Hibah)
Dengan ini para pihak menerangkan bahwa :

Pihak Pertama sebagai pemilik/pemegang yang sah atas hak sebidang tanah Hak Milik
Nomor 00478 seluas 84 m2 yang terletak di Desa PasarBanggi, Kecamatan Rembang,
Kabupaten Rembang telah memberi tanah tersebut kepada Pihak Kedua.
Demikian Surat Keterangan Hibah ini kami buat guna proses pengurusan Akta Hibah di
PPAT/Notaris dan selanjutnya balik nama sertipikat di Kantor Pertanahan Nasional Kabupaten
Rembang.
Rembang, tgl.
Pihak Pertama Pihak Kedua
SUPINI NYAMIRAH
Persetujuan anak – anak :
1. ABDUL MUCHID 2. NYAMINI 3. MUNIROH 4. SUDARSIH
Mengetahui
Kepala Desa Pasarbanggi
RASNO
Saksi : 1. K A R T O N O ( ………… )
2. MUHAMMAD ALI MAFTUH ( ………… )

SURAT KETERANGAN HIBAH

I. Nama : MARTHA DEWI
Umur : 81 tahun
Alamat : Jl. Raya Lasem No. 100, Desa Soditan, Rt. 006, Rw. 003, Kec. Lasem,
Kab. Rembang
Untuk selanjutnya disebut Pihak Pertama (Pemberi Hibah)
II.1. Nama : BUDHI HARTANTO

Umur : 58 tahun
Pekerjaan : Wiraswasata
Alamat : Jl. Raya Lasem No. 100, Desa Soditan, Rt. 006, Rw. 003, Kec. Lasem,
Kab. Rembang
2. N a m a : HADHI HARTANTO
Umur : 54 tahun
Alamat : D. Husada Indah Tengah 3/5-C 101, Desa/Kel. Mulyorejo, Rt. 001, Rw. 009,
Kec. Mulyorejo, Kota Surabaya
3 Nama : SELAMET HARTANTO
Umur : 49 tahun
Alamat : Desa Soditan, Rt. 006, Rw. 003, Kec. Lasem, Kab. Rembang
Untuk selanjutnya disebut Pihak Kedua (Penerima Hibah)

Pihak Pertama sebagai pemilik/pemegang yang sah atas hak sebidang tanah Hak Milik
Nomor : 495 seluas 624 m2 yang terletak di Desa Karangturi, Kecamatan Lasem,
Kabupaten Rembang telah memberi tanah tersebut kepada Pihak Kedua.
Demikian Surat Keterangan Hibah ini kami buat guna proses pengurusan Akta Hibah di
PPAT/Notaris dan selanjutnya balik nama sertipikat di Kantor Pertanahan Nasional Kabupaten
Rembang.
Lasem, tgl.
MARTHA DEWI 1. BUDHI HARTANTO 2. HADHI HARTANTO
3. SELAMET HARTANTO
Mengetahui
Kepala Desa Karangturi
………….
Saksi : 1. ………………………………. ( ………… )
2. ………………………………. ( ………… )
SURAT KETERANGAN P
SURAT KETERANGAN PEMBAGIAN HAK BERSAMA
Yang bertanda tangan dibawah ini
1. Na m a : LELES REMBYUNG
Alamat : Desa Tireman, RT. 003, RW. 001, Kec. Rembang, Kab. Rembang
2. Na m a : SUMARNI
3. Na m a : RUKMINI
Alamat : Desa Marga Mulya, RT. 004, RW.004, Kec. Mauk, Kab. Tangerang
4. Na m a : JUMINI LESTYONINGSIH
5. Na m a : SRI SULASTRI
Alamat : Desa Gentong, RT. 009, RW. 003, Kec. Paron, Kab. Ngawi
6. Na m a : TUKIMAN
Alamat : Desa Tegalarum, RT. 002, RW. 007, Kec. Sempu, Kab. Banyuwangi
7. Na m a : SUGIYANTO
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Dengan ini menerangkan bahwa :

 Bahwa mereka adalah ahli waris SUPARMAN/MARIMAN atas sebidang tanah
Hak C no. 455, Ps. 23, Kls I seluas m2, yang terletak di Desa Tireman,
Kecamatan Rembang, Kabupaten Rembang tercatat atas nama :
 Bahwa mereka telah sepakat dan setuju untuk diberikan kepada SUGIYANTO
(CUCU)
Demikian Surat Keterangan Pembagian Hak Bersama ini kami buat guna proses pengurusan
Akta Pembagian Hak Bersama di PPAT/Notaris dan selanjutnya Proses Pensertipikatan di
Kantor Pertanahan Nasional Kabupaten Rembang.
Rembang, tgl.
Pihak Pihak :
1. LELES REMBYUNG 2. SUMARNI 3. RUKMINI 4. JUMINI LESTYONINGSIH
5. SRI SULASTRI 6. TUKIMAN 7. SUGIYANTO SUMI’2. AH
Mengetahui
Kepala Desa Tireman
…………..
Saksi : 1. AHMAD MARZUQI ( ………… )
2. MUJIANTO ( ……….. )
SURAT KETERANGAN PEMBAGIAN HAK BERSAMA
1. Na m a : SRI ACHADIATI
Alamat : Kelurahan Kedungmundu, Rt. 009, Rw. 006, Kec. Tembalang, Kota Semarang
2. Na m a : SRI SUTJI RACHMANI

Alamat : Kelurahan PandeanLamper Rt. 004, Rw. 001, Kec. Gayamsari, Kota Semarang
3. Na m a : SRI ACHMARIYATI
Alamat : Desa Bulu, Rt. 003, Rw. 001, Kec. Bulu, Kab. Rembang
4. Na m a : SRI SUFIATI,BA
Alamat : Desa Maguwoharjo, Rt. 006, Rw. 062, Kec. Depok, Kab. Sleman
5. Na m a : SRI NURUL CHOMARI

6. Na m a : ABDUL ROFIQ
Dengan ini menerangkan bahwa :

 Bahwa mereka adalah pemilik atas sebidang tanah
Hak Milik nomor 00284 seluas 273 m2, yang terletak di Desa Bulu,
Kecamatan Bulu, Kabupaten Rembang
Bahwa mereka telah sepakat dan setuju untuk diberikan kepada SRI ACHADIATI
(PIHAK KESATU)
Demikian Surat Keterangan Pembagian Hak Bersama ini kami buat guna proses pengurusan
Akta Pembagian Hak Bersama di PPAT/Notaris dan selanjutnya Proses Balik nama
di Kantor Pertanahan Nasional Kabupaten Rembang.
Rembang, tgl.
Pihak Pihak :
1. SRI ACHADIATI 2. SRI SUTJI RACHMANI 3. SRI ACHMARIYATI
4. SRI SUFIATI,BA 5. SRI NURUL CHOMARI 6. ABDUL ROFIQ
Mengetahui
Kepala Desa Bulu
…………..
Saksi : 1. DEDY GITA PRAYA CITRA ( ………… )
2. MUJIANI ( ……….. )
SURAT KETERANGAN JUAL BELI

I 1. Na m a : SRI ACHADIATI
Alamat : Kelurahan Kedungmundu, Rt. 009, Rw. 006, Kec. Tembalang, Kota Semarang
2. Na m a : SRI SUTJI RACHMANI

Alamat : Kelurahan PandeanLamper Rt. 004, Rw. 001, Kec. Gayamsari, Kota Semarang
3. Na m a : SRI ACHMARIYATI
4. Na m a : SRI SUFIATI,BA
Alamat : Desa Maguwoharjo, Rt. 006, Rw. 062, Kec. Depok, Kab. Sleman
5. Na m a : SRI NURUL CHOMARI

6. Na m a : ABDUL ROFIQ
Untuk selanjutnya disebut Pihak Pertama (Penjual)
II.1. Nama : NUZUL BASTIAN

Umur : 43 tahun
2. Nama : ROHMATUL UMMAH
Umur : 41 tahun
Untuk selanjutnya disebut Pihak Kedua (Pembeli)

Pihak Pertama sebagai pemilik/pemegang yang sah hak atas sebidang tanah
Hak Milik no. 00286 seluas 274 m2, yang terletak di Desa Bulu, Kecamatan Bulu,
Kabupaten Rembang telah menjual tanah tersebut kepada Pihak Kedua
Demikian Surat Keterangan Jual Beli ini kami buat guna proses pengurusan Akta Jual Beli
Rembang, tgl.
Pihak Pertama : Pihak Kedua
1. SRI ACHADIATI 2. SRI SUTJI RACHMANI NUZUL BASTIAN ROHMATUL UMMAH
3. SRI ACHMARIYATI 4. SRI SUFIATI,BA
5. SRI NURUL CHOMARI 6. ABDUL ROFIQ
Mengetahui
Kepala Desa Bulu
…………..
Saksi : 1. DEDY GITA PRAYA CITRA ( ………… )

2. MUJIANI ( ……….. )
esTegaldowo
…………
Saksi : 1. ……………………………………….. (
. .. ……………………………………. ( ………… )

I.1. Nama : SRI SIWI RETNOWATI bertindak untuk diri sendiri dan anaknya
yang masih dibawah umur bernama
1. DEVISKA REGILIA NOVIMELIANA
2. ADITYA REGISVANWIA VISDAYANSYA
Umur : 51 tahun
Alamat : Desa Kabongan Kidul, Rt. 002, Rw. 001, Kec. Rembang, Kab. Rembang
2. Nama : ALVIAN FAJAR IRVANSYA

Umur : 21 tahun
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
II. Nama : SARWONO

Umur : 40 tahun
Alamat : Desa Ngurensiti, Rt. 002, Rw. 003, Kec. Wedarijaksa, Kab. Pati

Hak Milik no.1440 seluas 332 m2, yang terletak di Desa Kabongan Kidul, Kecamatan Rembang,
Kabongan Kidul, tgl.

SRI SIWI RETNOWATI bertindak untuk diri sendiri SARWONO

dan anaknya yang masih dibawah umur bernama
ALVIAN FAJAR IRVANSYA
Mengetahui
Kepala Desa Kabongan Kidul
…………..
Saksi : 1. ……………………….. ( ………… )
2. ……………………….. ( ……….. )
SURAT KUASA

I.1. Nama : SRI SIWI RETNOWATI bertindak untuk diri sendiri dan anaknya
yang masih dibawah umur bernama
Umur : 51 tahun
2. Nama : ALVIAN FAJAR IRVANSYA

Umur : 21 tahun
Untuk selanjutnya disebut Pihak Pertama
II. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Untuk selanjutnya disebut Pihak Kedua

Dengan ini pihak pertama memberi kuasa kepada pihak kedua untuk mengambil sertipikat hak atas tanah,
Hak Milik no.1440 yang terletak di Desa Kabongan Kidul, Kecamatan Rembang,
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Rembang
Yang menerima Kuasa Yang memberi Kuasa
SRI SIWI RETNOWATI bertindak untuk diri sendiri

dan anaknya yang masih dibawah umur bernama
ALVIAN FAJAR IRVANSYA

1. Nama : SUHARTINI bertindak untuk :
a. Diri sendiri
b. Anaknya yang bernama RIZKI FITRIANA
Umur : 43 tahun
Alamat : Desa / Kel. Mulyorejo, Rt. 004, Rw. 001, Kec. Mulyorejo, Kota Surabaya
2. Nama : WAHYU AGUSTINO

Umur : 20 tahun
Pekerjaan : Pelajar /. Mahasiswa
Alamat : Desa / Kel. Kudikan Rt. 003, Rw. 001, Kec. Sekaran, Kab. Lamongan
Untuk selanjutnya disebut Pihak Pertama
Nama : MUSRINGAH
Umur : 50 tahun
Alamat : Dukuh Rumbut malang, Desa Kabongan Kidul, Rt. 006, Rw. 004,
Rembang
Untuk selanjutnya disebut Pihak Kedua

Pihak Pertama sebagai pemilik / pemegang yang sah hak atas sebidang tanah Persil no.
Klas , Kohir C. no. seluas m2, yang terletak
di Desa Wonokerto, Kecamatan Sale, Kabupaten Rembang telah menjual tanah tersebut kepada
Pihak Kedua
Demikian Surat Keterangan Jual Beli ini kami dibuat guna proses pengurusan Akta Jual Beli
di PPAT / Notaris dan selanjutnya balik nama srtipikat di Kantor Pertanahan Nasional
Kabupaten Rembang.
Sale, tgl
1. SUHARTINI bertindak untuk : MUSRINGAH
a. Diri sendiri
b. Anaknya yang bernama RIZKI FITRIANA
2. WAHYU AGUSTINO
Mengetahui
Kepala Desa Wonokerto
………….
Saksi – saksi :
1. …………………………….. ( ……………… )
2. …………………………….. ( ……………… )

I. Nama : TASWADI
Umur : 59 tahun
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Kel. Magersari, Rt. 004, Rw. 002 , Rembang
Mendapat persetujuan dari isterinya :
Nama : MASPUAH
Umur : 461 tahun
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Kel. Magersari, Rt. 002, Rw. 002, Rembang
II. 1. N a m a : MALIKUL HIDAYAT

Umur : 29 tahun
Pekerjaan : Karyawan BUMD
Alamat : Jl. Kenanga VIII/ 125 C, Desa / Kel. Katonsari,Rt. 002, Rw. 003
Kec. Demak, Kab. Demak
2. N a m a : ATIKA USAKIRANI
Umur : 29 tahun
Pekerjaan : Karyawan BUMD
Alamat : Jl. Kenanga VIII/ 125 C, Desa / Kel. Katonsari,Rt. 002, Rw. 003
Kec. Demak, Kab. Demak

Pihak Pertama sebagai pemilik/pemegang yang sah hak atas sebidang tanah Hak Milik
nomor : 02486 seluas 94 m2 yang terletak di Desa Kabongan kidul, Kecamatan Rembang,
dengan harga Rp. 400.000.000,00 (empatratus juta rupiah)
di PPAT/Notaris dan selanjutnya balik nama sertipikat di Kantor Pertanahan Nasional
Kabupaten Rembang.
Rembang, tg
TASWADI 1. MALIKUL HIDAYAT 2. ATIKA USAKIRANI
Persetujuan isteri :
MASPUAH
Mengetahui
Kepala Desa Kabongan kidul
………
Saksi : 1. …………………………………. ( ………… )
2. ………………………………….. ( ………… )

I. Nama : SUPRIYAN TO, SP, MPD
Umur : 56 tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Jend Sudirman,no. 4 D, Desa/Kel. Kupang, Rt. 001, Rw. 001,
Kec. Ambarawa, Kab. Semarang
Mendapat persetujuan dari isteri :
. Nama : LAILI WARNI

Umur : 56 tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Jend Sudirman,no. 4 D, Desa/Kel. Kupang, Rt. 001, Rw. 001,
Kec. Ambarawa, Kab. Semarang
. Nama : LIE, SUGIARTO

Umur : 59 tahun
Alamat : May Jen Sutoyo no. 19, Desa / Kel. Pekunden, Rt. 008, Rw. 005,
Kec. Semarang Tengah, Kota Semarang
Hak Milik no. 218 seluas 156 m2 yang terletak di Kelurahan Pacar, Kecamatan Rembang,
dengan harga Rp. 125.000.000,00 (seratus duapuluh lima juta rupiah)

di PPAT/Notaris dan selanjutnya balik nama sertipikat di Kantor Pertanahan Nasional Kabupaten
Rembang.
Rembang, tgl.
SUPRIYANT O, SP, MPD LIE, SUGIARTO
Persetujuan Isteri
LAILI WARNI
Mengetahui
Kepala Kelurahan Pacar
………
Saksi : 1. …………………………………. ( ………… )

2. ………………………………….. ( ………… )

I. 1. N a m a : YULIATI
Umur : 54 tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Mondoteko, Rt. 004, Rw. 005, Kec.Rembang, Kab. Rembang
Mendapat persetujuan suaminya :
. Nama : BAMBANG WAHYU WIDODO
Umur : 54 tahun
Alamat : Desa Mondoteko, Rt. 004, Rw. 005, Kec.Rembang, Kab. Rembang
II. Nama : MOCHAMAD MEIDI SANTOSO

Umur : 24 tahun
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Alamat : Jl. Pahlawan Gg. Kunti, Desa Kabongan kidul, Rt. 005, Rw. 002, Kec.Rembang,
Kab. Rembang
Pihak Pertama sebagai pemilik / pemegang yang sah hak atas sebidang tanah Hak Milik
no. 964 seluas 234 m2, yang terletak di Desa Kabongan kidul, Kecamatan Rembang,
dengan harga Rp. 120.000.000,00 ( seratus duapuluh juta rupiah )
Kabupaten Rembang.
Rembang, tgl 17 Mei 2019

Pihak Pertama Piha a
YULIATI MOCHAMAD MEIDI SANTOSO
Persetujuan suami :
BAMBANG WAHYU WIDODO
Mengetahui
………
Saksi : 1. …………………………… ( ………… )

2. ………………………….. ( ………… )

I. Nama : KAMIJAN
Umur : 64 tahun
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Desa Weton, Rt. 002, Rw. 001, Kec / Kab. Rembang
Nama : PARNI
Umur : 57 tahun
Alamat : Desa Weton, Rt. 002, Rw. 001, Kec / Kab. Rembang
II. Nama : SOEWITO

Umur : 53 tahun
Alamat : Desa Tenggeles, Rt. 003, Rw. 002, Kec. Mejobo, Kab. Kudus
Pihak Pertama sebagai pemilik / pemegang yang sah hak atas sebidang tanah Ps. no. 52,
Klas IV, Kohir C. 1704 seluas 3.860 m2 yang terletak di Desa Kabongan kidul,
Kecamatan Rembang, Kabupaten Rembang telah menjual tanah tersebut kepada Pihak Kedua
dengan harga Rp. 120.000.000,00 ( seratus duapuluh juta rupiah )
Kabupaten Rembang.
Rembang, tgl
KAMIJAN SOEWITO
Persetujuan Isteri :
PARNI
Mengetahui
……………….
Saksi : 1. JOKO SUGIYONO ( ………… )

2. JUWITANINGSIH ( ………… )

I. Nama : MILAN
Umur : 58 tahun
Alamat : Desa Gedangan, Rt. 001, Rw. 002, Rembang
Nama : SUNDARI
Umur : 54 tahun
Alamat : Desa Gedangan, Rt. 001, Rw. 002, Rembang
II. Nama : MUKAHAR

Umur : 46 tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Bendar, Rt. 003, Rw. 001, Kec. Juwana, Kab. Pati
no. 0106 seluas 1.751 m2 yang terletak di Desa Tireman, Kecamatan Rembang,
Dengan harga Rp. 250.000.000,00 ( duarataus limapuluh juta rupiah )
Kabupaten Rembang.
Rembang, tgl 30 April 2019

MILAN MUKAHAR
Persetujuan isteri :
SUNDARI
Mengetahui
Kepala Desa Pandean
…………….
Saksi : 1. …………………………. ( ………… )
2. …………………………. ( ………… )

I. 1. Nama : RUKAYAH
Umur : 79 tahun
Alamat : Desa Landoh, Rt. 003, Rw. 003, Kec. Sulang, Kab. Rembang
2. Nama : SLAMET
Umur : 62 tahun
Alamat : Desa Pranti, Rt. 003, Rw. 001, Kec. Sulang, Kab. Rembang
3. Nama : JASMANI
Umur : 59 tahun
Pekerjaan : Sopir
4. Nama : SUPARMI
Umur : 54 tahun
5. Nama : M. KUSMANI
Umur : 53 tahun
II. Nama : SUJOKO

Umur : 55 tahun
Alamat : Desa Pranti, Rt. 001, Rw. 001, Kec. Sulang, Kab. Rembang
no. 91 seluas + 1.210 m2 yang terletak di Desa Landoh, Kecamatan Sulang,
Dengan harga Rp. 60.000.000,00 ( enampuluh juta rupiah )
Kabupaten Rembang.
Sulang, tgl 15 Pebruari 2019

1. RUKAYAH 2. SLAMET SUJOKO
3. JASMANI 4 SUPARMI 5. M. KUSMANI
Mengetahui
Kepala Desa Landoh
…………….
Saksi : 1. …………………………. ( ………… )
2. …………………………. ( ………… )
I. 1. Nama : DAVID BUDI HAKSO

Umur : 74 tahun
Alamat : Jl. Slamet Riyadi, Desa Sumberjo,Rt. 004, Rw. 002, Rembang
II. Nama : MOCHAMAD ISLAMI ROMADHON

Umur : 40 tahun
Pekerjaan : Kepolisian RI
Alamat : Jl. Dipokusumo, Desa Growong kidul, Rt. 004 Rw. 001, Kec. Juwana,
Kab. Pati
no.01337 seluas 123 m2 yang terletak di Desa Tireman, Kecamatan Rembang,
Kabupaten Rembang.
Rembang, tgl

DAVID BUDI HAKSO MOCHAMAD ISLAMI ROMADHON
Mengetahui
Kepala Desa Tireman
…………….
Saksi : 1. …………………………. ( ………… )
2. …………………………. ( ………… )

I. Nama : ATIT ISMADIYAH
Umur : 41 tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Tegalmulyo, Rt. 005, Rw. 002, Kec. Kragan, Kab. Rembang
II. Nama : FAHARUL DIYAS SUSILO
Umur : 28 tahun
Alamat : Desa Meteseh, Rt. 002, Rw. 001, Kec. Kaliori, Kab. Rembang

no. 980 seluas 126 m2 yang terletak di Kelurahan Sidowayah, Kecamatan Rembang,
Kabupaten Rembang.
Rembang, tgl
ATIT ISMADIYAH FAHARUL DIYAS SUSILO
Mengetahui
Kepala Kelurahan Sidowayah
…………….
Saksi : 1. …………………………. ( ………… )
2. …………………………. ( ………… )

I. 1. Nama : HR. SOERATMAN
Umur : 78 tahun
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Jl. Majapahit no. 35, Kel. Sidowayah, Rt. 004, Rw. 002, Rembang
2. Nama : KISWATI
Umur : 70 tahun
Alamat : Jl. Majapahit no. 35, Kel. Sidowayah, Rt. 004, Rw. 002, Rembang
II. 1. Nama : MUHAMMAD NUR ABDUL LATIF AL WARO’I

Umur : 26 tahun
Alamat : Jl. Pemuda Gg. IV 9A, Kel. Leteh, Rt. 003, Rw. 004, Rembang
no. seluas m2 yang terletak di Kelurahan Sidowayah, Kecamatan Rembang,
dengan harga Rp. 70.000.000,00 ( tujuhpuluh juta rupiah )
Kabupaten Rembang.
Rembang, tgl
1. HR. SOERATMAN 2. KISWATI MUHAMMAD NUR ABDUL LATIF AL WARO’I
Mengetahui
Kepala Kelurahan Sidowayah
…………….
Saksi : 1. …………….. ……………….. ( ………… )

2. ……………………………….. ( ………… )

I. Nama : SITI ROSEDEVIO TAMARA
Umur : 21 tahun
Alamat : Desa Gedangan, Rt. 008, Rw. 001, Kec.Rembang, Kab. Rembang
II. Nama : MOCHAMAD TAUFIK

Umur : 36 tahun
Alamat : Kelurahan Tanjungsari, Rt. 005, Rw. 003, Kec. Rembang,
Kab. Rembang
Pihak Pertama sebagai pemilik / pemegang yang sah hak atas sebidang tanah Hak Milik no. 01850
seluas 86 m2 atas nama SITI ROSEDEVIO TAMARA yang terletak di Desa Sendangagung, Kecamatan
Kaliori, Kabupaten Rembang telah menjual tanah tersebut kepada Pihak Kedua
dengan harga Rp. 31.000.000,00 (tigapuluh satu juta rupiah)
Kabupaten Rembang.
Rembang, tgl 10 Desember 2018

Pihak Pertama
Piha a
(SITI ROSEDEVIO TAMARA) MOCHAMAD TAUFIK
Mengetahui
Kepala Kelurahan Magersari
…………………
Saksi : 1. …………………………. ( ………… )
2. …………………………. ( ………… )

I. Nama : PUTRA WAHYU HARDIYANSAH
Umur : 26 tahun
Alamat : Kelurahan Leteh, Rt. 001, Rw. 002, Rembang
II. Nama : SURADI

Umur : 55 tahun
Alamat : Desa Tasikagung, Rt. 001, Rw. 001, Rembang
Pihak Pertama sebagai pemilik / pemegang yang sah hak atas sebidang tanah Hak Milik no. 01788
seluas 93 m2 atas nama PUTRA WAHYU HARDIANSAH yang terletak di Kelurahan Magersari,
Kecamatan Rembang, Kabupaten Rembang telah menjual tanah tersebut kepada Pihak Kedua
dengan harga Rp. 70.650.000,00 (tujuhpuluh juta enamratus limapuluh ribu rupiah)
Kabupaten Rembang.
Rembang, tgl 09 Nopember 2018

Pihak Pertama Piha a
( PUTRA WAHYU HARDIYANSAH ) ( SURADI )
Mengetahui
Kepala Kelurahan Magersari
…………………
Saksi : 1. …………………………. ( ………… )
2. …………………………. ( ………… )

I.1. Nama : BUDI PURWOKO
Umur : 51 tahun
Alamat : Desa Wonokerto, Rt. 003, Rw. 004, Kec. Sale, Kab. Rembang
2. Nama : PUJI ASTUTI

Umur : 48 tahun
Pekerjaan : Guru
Alamat : Desa / Kel. Masaran, Rt. 015, Rw. 005, Kec. Masaran, Kab. Sragen
3. Nama : SETIANI
Umur : 45 tahun
Alamat : Dusun Krajan, Desa / Kel. Paseyan, Rt. 003, Rw. 007, Kec. Jatirogo,
Kab. Tuban
II Nama : MUSRINGAH
Umur : 49 tahun
Alamat : Desa Kabongan kidul, Rt. 006, Rw. 004, Kec / Kab. Rembang
Pihak Pertama sebagai pemilik/pemegang yang sah hak atas sebidang tanah Hak Milik
Nomor : 10, seluas + 1.670 m2, yang terletak di Desa Wonokerto, Kecamatan Sale,
Kabupaten Rembang telah menjual tanah tersebut kepada Pihak Kedua d
engan harga
Kabupaten Rembang.
Rembang, tgl.
1. BUDI PURWOKO 2. PUJI ASTUTI MUSRINGAH
3. SETIANI
Mengetahui
Kepala Desa Wonokerto
…………..
Saksi : 1. SUTRISNO ( ………… )
2. KASIYANTO ( ……….. )
SURAT PERNYATAAN
PELEPASAN HAK ATAS TANAH
NO.
Nama : SAMHUDI
Umur : 60 tahun
Alamat : Desa Waru, Rt. 002, Rw. 002, Kec / Kab. Rembang
Dengan mendapat persetujuan dari suami / isteri

Nama : TUMIATUN
Umur : 48 tahun
Alamat : Desa Waru, Rt. 002, Rw. 002, Kec / Kab. Rembang
Selaku pemilik bidang / sebagian atas tanah HM / HGB / HP No. 01165, DesaPulo,
seluas : 1.433 m2, terletak di Desa Pulo, Kecamatan Rembang, Kabupaten Rembang dengan
ini menyatakan MELEPASKAN HAK ATAS TANAH secara suka rela atas tanah tersebut diatas seluas :
m2, untuk digunakan sebagai : …………………………...……..
dengan batas – batas sebagai berikut : ………………………………………………………….
Utara : SUBIYANTO …………………... Timur : NEPTA SUBEKTI (00605) .
Selatan : JALAN …………………………… Barat : SALURAN, BAHU JALAN
Sertipikat / peta bidang terlampir sehingga menjadi tanah yang langsung dikuasai oleh Negara
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya
Rembang, tgl.
Yang melepaskan hak Saksi – saksi :
(SAMHUDI) 1. ………………………………………..
Persetujuan :
Suami / isteri / anak-anak 2. …………………………………………
Yang Menerima Pelepasan
Kepala Desa Pulo
( TUMIATUN )
SURAT KUASA

Nama : H. MUCHAMAD AL HILAL, SH., M.Kn

Alamat : Ds. Pamotan, Kec. Pamotan, Kab. Rembang

-------------------------------------------------- KHUSUS ----------------------------------------------------------
mendaftarkan permohonan sertifikat * JUAL BELI… . dan mengambil apabila telah selesai proses ----
 HM/HGB/HMASRS No. : Ps. 56, klas III, kohir C. no. 1032
 Desa/ Kelurahan : Weton
Atas Nama : MUTTAJAB
Rembang, 03 September 2018

( JOYO SUPRAPTO ) ( DASAH bertindak selaku wali dari anaknya

yang masih dibawah umur MUTTAJAB )
SURAT KUASA

Nama : H. MUCHAMAD AL HILAL, SH., M.Kn

1. HOLIFIA SAJAD, SH., M.Kn
dan/atau
2. PURWANTO

-------------------------------------------------- KHUSUS ----------------------------------------------------------
mendaftarkan permohonan sertifikat *) JUAL BELI dan mengambil apabila telah selesai proses
 HM/HGB/HMASRS No : HM. 377

 Atas Nama : H. MUCHAMAD AL HILAL, SH., M.Kn
Rembang,
1. ( HOLIFIA SAJAD, SH., M.Kn ) ( H. MUCHAMAD AL HILAL, SH., M.Kn )
2. ( PURWANTO )

Format Kosongan Terbaru

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Kosongan Terbaru

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK

BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Rembang, tgl 18 Juli 2019

SUKIRMAN bertindak untuk

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini menyatakan bahwa :

3. Dengan pemindahan hak atas tanah tersebut :

Rembang, 18 Juli 2019

( SUKIRMAN bertindak untuk

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa

Selanjutnya disebut Penerima Kuasa

 HM/HGB/HMASRS No : HM. 199

DHIAN DWI ANANTA MISRAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa

Dengan ini memberikan Kuasa kepada :

Selanjutnya disebut Penerima Kuasa

( JOYO SUPRAPTO ) (TAMSURI)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini memberikan Kuasa kepada :

Selanjutnya disebut Penerima Kuasa

( JARWANTO ) AHMAD FAUZI SUSY SRI MUNTIAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa

Dengan ini memberikan Kuasa kepada :

Selanjutnya disebut Penerima Kuasa

 HM/HGB/HMASRS No : C no. 455, Ps 23 Kls I

( JOYO SUPRAPTO ) (LELES REMBYUNG)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa

Dengan ini memberikan Kuasa kepada :

Selanjutnya disebut Penerima Kuasa

 HM/HGB/HMASRS No : C no. 1704, Ps 52, Kls IV

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa

Dengan ini memberikan Kuasa kepada :

Selanjutnya disebut Penerima Kuasa

( HM. AL HILAL, SH, M.Kn ) ( H. MUNTARI )

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa

Dengan ini memberikan Kuasa kepada :

Selanjutnya disebut Penerima Kuasa

( HM. AL HILAL, SH, M.Kn ) ( YAHMIN )

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa

Dengan ini memberikan Kuasa kepada :

HENDRO COKRO BUWONO

Selanjutnya disebut Penerima Kuasa

HENDRO COKRO BUWONO ENDANG MUJAYANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa

Dengan ini memberikan Kuasa kepada :

Selanjutnya disebut Penerima Kuasa

ELOK SAPARINDAH TEGUH MULYONO

Berdasarkan surat kuasa Nomor ……………………. tanggal …………………….…...............

HOLIFIA SAJAD, SH., M.Kn

Hal : Keterangan terlambat KEPADA :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menerangkan :

terlambat masuk Kantor Pertanahan Nasional Kabupaten Rembang

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk menjadikan periksa adanya.