SURAT KUASA HAK MENGASUH DAN MENJAGA ANAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : SAROF
Umur : 61 Tahun
Pekerjaan : Pedagang
NIK : 1207020912620005
Alamat : Komp. Puskopabri Blok E No.133, RT/RW 000/000, Desa
Bandar Labuhan, Kec. Tanjung Morawa, Kab. Deli Serdang

Bertindak untuk dan atas nama SUAMI, selanjutnya disebut sebagai PEMBERI KUASA.

Dengan ini memberikan Kuasa kepada :

II. Nama : KHASANAH

Umur : 42 Tahun
Pekerjaan : Petani/Pekebun
NIK : 1801134405800006
Alamat : Karang Rejo, RT/RW 001/010, Kel. Karang Rejo, Kec. Jati Agung
Kab. Lampung Selatan.

Bertindak untuk dan atas nama ISTRI, selanjutnya disebut sebagai PENERIMA KUASA.

------------------------------------------------KHUSUS----------------------------------------------------

Dengan ini saya selaku suami dan/atau ayah dari anak, NOR SARINA, umur 17 Tahun,
memberikan Kuasa kepada Istri dan menyatakan bahwa selama saya tidak bertemu dengan
anak saya, maka saya memberikan kuasa kepada istri untuk mengasuh serta menjaga anak
saya.

Demikian Surat Kuasa ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Metro, 08 Juni 2023

Yang menerima kuasa Yang memberi kuasa,

KHASANAH SAROF