Anda di halaman 1dari 2

SURAT KUASA KHUSUS

NOMOR : 05/SKK.TUN/X/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah :

1. Nama : H. SLAMET SUTANTO


Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Swasta
Tempat tinggal : Jl. Melati No. 23 RT. 002/ RW. 001 Desa Negara Merdeka,
Kecamatan Kademen, Kabupaten Rembang, Jawa Tengah.

2. Nama : UTAMI DIAN SURYANDARI


Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Swasta
Tempat tinggal : Jl. Sultan Iskandar No. 127 RT. 12/ RW. 027 Desa
Karangasem, Kecamatan Kademen, Kabupaten Rembang, Jawa
Tengah.

3. Nama : GERRY SURYO HARSANING


Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Tempat tinggal : Jl. Hasanudin No.121, Rt.001/ Rw.001 Desa Wareng Keket,
Kecamatan Kedaton, kabupaten Rembang, Jawa Tengah.

Untuk selanjutnya disebut sebagai pihak pemberi kuasa, yang dalam hal ini memilih tempat kediaman
hukum ( domicilli ) di kantor kuasanya, dengan ini menerangkan memberi kuasa kepada :

------------------ SYIFA PUTRI DARMAENI, S.H., M.H. ----------------


Kewarganegaraan Indonesia, Profesi Advokat pada kantor Advokat Setyo Langgeng, S.H.,M.H.
Yang beralamat di Jalan PB. Sudirman Nomor : 24 Rembang, Kab. Rembang.

------------------------------------------------------K H U S U S ------------------------------------------------------
Untuk dan atas nama serta guna kepentingan hukum pemberi kuasa, penerima kuasa dikuasakan mewakili
pemberi kuasa guna melawan Gubernur Jawa Tengah sebagai Tergugat I, PT. Segara Alam sebagai Tergugat
II, dan Bupati Rembang sebagai Tergugat III Intervensi, dengan ini mengajukan gugatan mengenai pembatalan
Keputusan Tata Usaha Negara berupa Keputusan Gubernur Jawa Tengah Nomor 036/48 Tahun 2018 tanggal
18 September 2018, Tentang Penunjukan PT. Segara Alam Untuk Membangun Pabrik Tekstil atas nama PT.
Segara Alam yang terletak di Desa Karangasem, Kecamatan Kademen, Kabupaten Rembang terhadap Gubernur
Jawa Tengah yang bertempat kedudukan di Jl. Pahlawan No.9, Mugassari, Kec. Semarang Sel., Kota Semarang,
Jawa Tengah.

Atas pemberian kuasa ini penerima kuasa berhak membuat dan menandatangani surat gugatan, mewakili
pemberi kuasa untuk menghadap dan menghadiri sidang di Pengadilan Tata Usaha Negara Semarang,
membuat/mengajukan replik, mengajukan bukti-bukti berupa surat-surat maupun saksi-saksi,
membuat/mengajukan kesimpulan (konklusi), membela hak-hak serta mengurus kepentingan-kepentingan
pemberi kuasa, menghadap dan berbicara kepada Hakim-hakim, Pejabat-pejabat, Instansi-instansi terkait,
begitu pula penerima kuasa diberi hak untuk membuat segala macam surat-surat dan menandatanganinya,
untuk selanjutnya melakukan tindakan-tindakan yang perlu dan berguna bagi kepentingan pemberi kuasa,
termasuk melakukan upaya hukum banding, membuat, menandatangani, menyerahkan memori banding,
kontra memori banding, dan melakukan upaya hukum kasasi membuat, menandatangani, menyerahkan
memori kasasi, kontra memori kasasi, atau dengan kata lain bahwa penerima kuasa diberi hak dengan
seluas-luasnya sepanjang tidak bertentangan dengan ketentuan hukum yang berlaku guna membela
kepentingan pemberi kuasa dalam perkara tersebut di atas. ------------------

Demikian kuasa ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya baik secara bersama-sama
maupun sendiri-sendiri, dengan hak retensi serta hak subtitusi baik sebagian maupun seluruhnya yang
dikuasakan ini kepada lain orang. ---------------------------------------------

Rembang, 05 Januari 2020

PENERIMA KUASA, PEMBERI KUASA,

Materai
Rp. 6000

SYIFA PUTRI DARMAENI, S.H., M.H. H. SLAMET SUTANTO

UTAMI DIAN SURYANDARI

GERRY SURYO HARSANING

Anda mungkin juga menyukai