SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Salim
Tempat/tanggal lahir : Mataram, 15-12-1994
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
KTP Nomor : 5201141512940004
Alamat : Jalan Arjuna Nomor: 01, Dusun Senggigi, Kel/Desa Senggigi,
Kecamatan Batu Layar, Kabupaten Lombok Barat, Nusa Tenggara Barat.
Dalam hal ini selanjutnya disebut: “Pemberi Kuasa”.

Dalam hal ini telah memilih domisili hukum pada kantor kuasanya tersebut di bawah ini,dan
memberikan kuasa dengan hak substitusi (melimpahkan) kepada:
Nama : I Gusti Gede Prajendra, SH
Tempat/tanggal lahir : Singaraja, 13-03-1960
Pekerjaan : Pengacara
Kewarganegaraan : Indonesia
KTP Nomor : 5271021303600001
Alamat : Jalan Pejanggik XII/3 Mataram, Rukun Tetangga 001, Rukun Warga
081, Kelurahan/Desa Pejanggik, Kecamatan Mataram, Kota
Mataram Nusa Tenggara Barat.
Selanjutnya disebut: Penerima Kuasa, baik bersama-sama maupun sendiri-sendiri:

------------------------------------------- K H U S U S ---------------------------------------------
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mewakilinya mengurus kepentingannya
mengajukan permohonan perbaikan nama Pemberi Kuasa yang didalam akta kelahiran,
Ijazah SD, SMP, SMA dan Perguruan Tinggi bernama Salim diperbaiki menjadi Salim
Nauderer di Pengadilan Negeri Mataram.

Untuk itu yang diberi kuasa dikuasakan untuk menghadap ke pengadilan, instansi-instansi,
pemerintah/swasta, mengajukan, menandatangani surat-surat, membuat atau menyuruh
membuat akta, membuat, mengajukan dan menandatangani permohonan-permohonan,
mengajukan saksi-saksi, menandatangani dan mengajukan kesimpulan, memberikan segala
keterangan yang dianggap perlu, penting dan berguna sehubungan dengan mengurus
kepentingannya tersebut diatas, mengadakan perundingan-perundingan dengan syarat-syarat
yang dianggap baik oleh Pemberi Kuasa, pada pokoknya dapat mengerjakan segala sesuatu
pekerjaan yang umumnya dikerjakan oleh seorang kuasa/wali guna kepentingan tersebut
diatas.

1
Surat Kuasa Khusus ini diberikan dengan upah menurut Pasal 1812 Kitab Undang-Undang
Hukum Perdata dengan diberikan secara tegas hak retentie ;
Demikian Surat Kuasa ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mataram, 24 Juli 2017

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

(I Gusti Gede Prajendra, SH) (Salim)