Susanti Agustina, S.H., M.H.

& Partners
Kantor Advokat dan Konsultasi Hukum
Komplek Departemen Keuangan, No.48, Cilandak Barat, Kota
Jakarta Selatan (12430), Indonesia
Telp.08212345678/082112345678

SURAT KUASA KHUSUS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ryszard Bleszynski

Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta/30 September 1966
Agama : Kristen
Pekerjaan : Pengusaha
Alamat : Perumahan Pondok Indah Blok A1 No.3 RT.001/ - Lk.I
Jakarta Selatan

Untuk selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa

Dengan ini memilih tempat kediaman (Domisili) hukum di kantor kuasa hukumnya
tersebut dibawah ini, dengan memberi kuasa kepada :

SUSANTI AGUSTINA, S.H., M.H.

SYAFRIN S. AMAN, S.H., M.Kn.
GOZA INDRA, S.H

Kesemuanya adalah Warga Negara Indonesia, berprofesi sebagai advokat, asisten

advokat, dan pengabdi bantuan hukum pada kantor Kantor Advokat dan Konsultasi
Hukum Susanti Agustina, S.H., M.H. & Partners yang beralamat di Komplek
Departemen Keuangan, No. 48, Cilandak Barat, Kota Jakarta Selatan, Yang
selanjutnya disebut PENERIMA KUASA, yang bertindak baik secara sendiri-sendiri
maupun bersama-sama.

------------------------------------------------- KHUSUS -------------------------------------------------

Bertindak untuk dan atas nama pemberi kuasa, mendampingi dan atau mewakili
kepentingan hukum pemberi kuasa, sebagai penggugat dalam perkara perdata
wanprestasi melanggar kesepakatan melawan Sdri.TAMARA BLESZYNSKI yang
bertempat tinggal di Jalan Jeruk Manis 3 No. 40 Jakarta Pusat, yang mana bahwa
Tergugat sebelumnya telah membuat kesepakatan pada tanggal 26 Desember 2001
dan dituangkan didalam surat dan ditanda tangani dengan pemberi kuasa untuk
pembayaran pengobatan ayah mereka, Sdr. Zbigniew Bleszynski, di El Camino
Hospital, Mountain View, California, Amerika Serikat. Dengan isi kesepakatan "Untuk
pengobatan almarhum ayah mereka, Pak Blezinsky, sebesar kurang lebih 103.000
dolar AS yang akan ditanggung, dibagi dua oleh Sdri.TAMARA BLESZYNSKI dan
pemberi kuasa, "Namun sampai dengan saat ini, 21 tahun (kemudian), tidak pernah
dibayar yang mengakibatkan pemberi kuasa mengalami kerugian senilai Rp
4.022.335.099. dengan gugatan kasus dugaan wanprestasi itu teregistrasi di
Pengadilan Negeri Jakarta Selatan dengan nomor 87/Pdt.G/2023/PN JKT.SEL.
Angka Rp 4.022.335.099 itu berdasarkan kerugian sebesar 50 persen dari
103.051,83 dolar AS, yakni 51.525.92 dolar AS, yang mana tergugat diduga belum
membayar kepada pemberi kuasa sampai gugatan wanprestasi ini diajukan. Yang
mana apabila Sementara, dalam petitum pemberi kuasa, kerugian 51.525.92 dolar
AS ini jika diinvestasikan dalam bentuk deposito akan memperoleh keuntungan
sebesar Rp 4.022.335.099. Pemberi kuasa meminta agar majelis hakim menyatakan
sah dan berharga sita jaminan 20 persen atau 200 lembar saham atas nama
Sdri.Tamara Bleszynski Pasya berdasarkan Akta No. 68 tanggal 31 Mei 2005 milik
Sdri.Tamara Bleszynski Pasya. Isi akta tersebut adalah PT. Hotel Bukit Indah
Puncak yang beralamat di Jalan Raya No. 116, Ciloto, Kecamatan Cipanas,
Kabupaten Cianjur, Jawa Barat.

Penerima Kuasa diberi hak untuk menghadap di muka Pengadilan Negeri Jakarta
Selatan serta Badan-badan Kehakiman lain, Pejabat-pejabat sipil yang berkaitan
dengan perkara tersebut, mengajukan permohonan yang perlu, mengajukan dan
menanda tangani gugatan, Replik, Kesimpulan,perdamaian/dading, mengajukan dan
menerima Jawaban, Duplik, saksi-saksi dan bukti-bukti, mendengarkan putusan,
mencabut perkara dari rol, menjalankan perbuatan- perbuatan, atau memberikan
keterangan-keterangan yang menurut hukum harus dijalankan atau diberikan oleh
seorang kuasa, menerima uang dan menandatangani kuitansi-kuitansi, menerima
dan melakukan pembayaran dalam perkara ini, mempertahankan kepentingan
pemberi kuasa, mengajukan banding, kasasi, minta eksekusi, membalas segala
perlawanan, mengadakan dan pada umumnya membuat segala sesuatu yang
dianggap perlu oleh Penerima kuasa.

Surat kuasa dan kekuasaan ini dapat dialihkan kepada orang lain dengan hak
substitusi serta secara tegas dengan hak retensi dan seterusnya menurut hukum
seperti yang dimaksudkan dalam pasal 1812 KUHPerdata dan menurut syarat-
syarat lainnya yang ditetapkan dalam undang-undang.

Bandar Lampung, 19 Mei 2023

PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

SUSANTI AGUSTINA, S.H., M.H. RYSZARD BLESZYNSKI

SYAFRIN S. AMAN, S.H., M.Kn.

GOZA INDRA, S.H