Anda di halaman 1dari 2

3. B.

Anatomi Surat Kuasa

1. JUDUL
Surat Kuasa

2. IDENTITAS SUBJEK PEMBERI DAN PENERIMA KUASA

Bertanda-tangan di bawah ini Tuan Toni Waluyo, swasta, pemilik usaha Adi
Karya, bertempat tinggal di Pamegatan, RT. 12 - RW. 21, Ngestipendowo,
Kasihan, Bantul; dengan ini memilih domisili hukum di kantor hukum tersebut di
bawah ini dan sekaligus memberi KUASA KHUSUS kepada :

Imam Munandar –-- Rahmat Saputra N. ---- M. Misbah Datun


Masing-masing advokat pada IRM Law Firm;
Berkantor di Rocford Dreams Tower, Lantai 45, suite 2, Jl. Adisucipto 54,
Yogyakarta, 55221.
Masing-masing sendiri maupun secara bersama-sama di dalam komposisi apapun;

3. JENIS/MACAM KUASA

KHUSUS:

4. HAL YANG DIKUASAKAN/DIAMANATKAN

Untuk dan atas nama diri saya di hadapan Pengadilan Negeri Yogyakarta
menggugat persona bernama Ahmad Supeno Hasibuan, swasta, bertempat
tinggal di Nagan Kulon No. 11, RT. 32 - RW. 11, Penembahan, Kota
Yogyakarta; atas piutang dagang diri saya terhadap persona tersebut
sebagaimana yang kesemuanya akan diuraikan di dalam surat gugat; maupun
terhadap segala sesuatu yang berkaitan dengan hal itu;
5. WEWENANG DALAM MENJALANKAN KUASA/AMANAT

Pemberian Kuasa ini, sepanjang dianggap perlu oleh penerima kuasa, meliputi:
untuk dan atas nama diri saya bertindak di hadapan instansi maupun
perorangan manapun termasuk Pengadilan Negeri Yogyakarta, mengajukan
gugatan, replik, alat-alat bukti maupun kesimpulan; membuat,
menandatangani, mengirim, maupun menerima penyerahan segala bentuk
surat yang berkaitan dengan tugas khusus itu; melakukan perundingan,
musyawarah, perjanjian, maupun perdamaian; melakukan pembayaran
dan/atau penerimaan uang; pokoknya melakukan segala sesuatu yang oleh
penerima kuasa dianggap perlu untuk melaksanakan tugas khusus di atas
demi kepentingan diri saya berdasarkan itikad baiknya tanpa ada kecualinya.

Kuasa ini diberikan dengan hak substitusi.

6. TANDA-TANGAN PEMBERI DAN PENERIMA KUASA


Yogyakarta, 01 September 2012
Pemberi Kuasa

Toni Waluyo

Penerima Kuasa

Imam Munandar Rahmat Saputra N. M. Misbah Datun

Anda mungkin juga menyukai