Contoh Surat Kuasa Khusus

SURAT KUASA KHUSUS

Nomor :004/R&P/SK/SAB/VIII/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : St. Bulgis
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat Tinggal : Lingkungan BTN Stadion, Kelurahan/Desa
Madatte, Kecamatan Polewali, Kabupaten
Polewali Mandar, Propinsi Sulawesi Barat
Pekerjaan : Pensiunan PNS

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

1).Rudyantho, S.H, 2).Agus Salim, S.H, 3).Aryo Baskoro, S.H Semuanya
berkewarganegaraan Indonesia; Pekerjaan Advokat pada Kantor Advokat Firma Hukum

RUDYANTHO & PARTNERS; Beralamat Kantor di Menara Palma 8 th Floor Unit 8-06, Jl.
HR. Rasuna Said Blok X-2 Kav. 6, Jakarta; Selanjutnya disebut Penerima Kuasa;

KHUSUS
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa baik secara bersama-sama maupun sendiri-
sendiri sebagai Penggugat melawan Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Mamasa sebagai
Tergugat dalam Perkara Nomor 69/G/2017/ PTUN.Mks dengan objek sengketa tanah seluas
142 m2.
Dalam hal ini Penerima Kuasa dikuasakan oleh Pemberi Kuasa untuk menerima,
mengajukan, menghadiri persidangan di Pengadilan Tata Usaha Negara Makassar, dan
menandatangani surat-surat permohonan, gugatan, replik, kesimpulan, mengajukan dan
menolak bukti-bukti surat, saksi-saksi, maupun ahli, meminta atau memberikan segala
keterangan yang diperlukan, meminta putusan dan/atau putusan sela, penetapan-penetapan,
mengajukan permohonan pelaksanaan putusan, termasuk menyatakan banding, membuat,
menandatangani dan mengajukan memori/kontra memori banding, menyatakan kasasi,
membuat, menandatangani dan mengajukan memori kasasi/kontra memori kasasi;
Kuasa ini diberikan dengan hak subtitusi (baik sebagian atau seluruhnya).

Makassar, 11 Oktober 2017

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai

Rudyantho, S.H St. Bulgis