SURAT KUASA KHUSUS

Yang bertanda tangan dibawah ini;

Rio Ferdinand dan Fredrik Daniel, masing-masing dalam kapasitasnya selaku Direktur dari/dan
karenanya bertindak untuk dan atas nama PT. Prabumuli Perkasa, suatu perseroan yang berkedudukan
di Jakarta dan berkantor di Landmark Building 1, Lt. 15, Jl. Jend. Sudirman Kav.1, Jakarta 10220
(selanjutnya disebut “PEMBERI KUASA”), dalam hal ini memilih domisili hukum di kantor kuasanya
yang akan disebut di bawah ini memberikan kuasa khusus kepada :

TJOKORDA LUKMAN, S.H., LL,M

MULYANA T. SIMBOLON, S.H., LL,M
YANSEN LUKITO, S.H., LL,M
SUSANA SETYANINGSIH, S.H. MH

Advokat/Pengacara dan Konsultan Hukum dari Firma Hukum TJOKORDA LUKMAN & PARTNERS,
berkedudukan di Brawijaya Centre, Blok A, No. 5, Jl. Kemang Raya, Jakarta 12950; baik bertindak
secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri, (selanjutnya disebut “PENERIMA KUASA”).

---------------------------------------------------------KHUSUS----------------------------------------------------------

Untuk dan atas nama PEMBERI KUASA;

 Untuk mendampingi,mewakili serta memberi bantuan hukum kepada Pemberi Kuasa sehubungan
dengan penyelesaian permasalahan tuntutan/klaim PT. Prabumuli Perkasa melalui lembaga
arbitrase sesuai dengan Perjanjian asuransi tertanggal 20 Desember 2009 (Policy No.
05.01.09.002345) antara PT. Prabumuli Perkasa, dengan PT. Asuransi Widya Utama,
berkedudukan di Jakarta, serta hal-hal yang lainnya yang berkaitan dengan maksud-maksud
pemberian kuasa ini.

 Untuk maksud tersebut di atas termasuk mengajukan permohonan pemeriksaan arbitrase dalam
mewakili PT. Prabumuli Perkasa selaku pemohon terhadap PT. Asuransi Widya Utama tertanggal
20 Desember 2009 (Policy No. 05.01.09.002345), termasuk menerima jawaban, menyerahkan
tanggapan-tanggapan, bukti-bukti, saksi-saksi maupun kesimpulan dalan proses arbitrase tersebut.

 Menghadapi pejabat-pejabat di instansi yang berwenang dengan permasalahan tersebut,

mengadakan perundingan-perundingan untuk kepentingan serta mewakili PEMBERI KUASA
serta menandatangani dan menerima surat-surat yang diperlukan. Sehubungan dengan hal
tersebut di atas, Penerima Kuasa atas nama Pemberi Kuasa berhak untuk menghadap di muka
arbitrase, Pengadilan Tinggi serta badan-badan peradilan lain atau perjabat-pejabat pemerintah
lainnya, baik sipil, militer maupun kepolisian, mengajukan permohonan-permohonan yang perlu,
mendaftarkan putusan arbitrase maupun mengajukan permohonan pelaksanaan putusan arbitrase
melalui Pengadilan Negeri yang berwenang, menjalankan perbuatan-perbuatan atau diberikan
oleh seorang kuasa, menerima uang dan menandatangani kuitansi-kuitansi, menerima dan
melakukan pembayaran dalam perkara ini, mempertahankan kepentingan Pemberi Kuasa, minta
eksekusi, membalas segala perlawanan, mengadakan kompromi dengan persetujuan terlebih
dahulu dari Pemberi Kuasa, dan Surat Kuasa ini diberikan dengan hak subtitusi.
 Jakarta, 8 Januari 2011
PENERIMA KUASA, PEMBERI KUASA

(MATERAI)

TJOKORDA LUKMAN, S.H., LL,M RIO FERDINAND FREDRIK DANIEL

MULYANA T. SIMBOLON, S.H., LL,M

YANSEN LUKITO, S.H., LL,M

SUSANA SETYANINGSIH, S.H. MH