BERITA ACARA

PEMERIKSAAN PERSIAPAN

NOMOR : 01/G/2015/PTUN – MDN

Pemeriksaan Persiapan Pengadilan Tata Usaha Negara Medan, yang memeriksa, me mutus dan
menyelesaikan sengketa Tata Usaha Negara pada Tingkat Pertama dalam Acara Biasa, yang
dilangsungkan digedung yang telah ditentukan untuk itu di Jalan Bunga Raya No. 18 Kelurahan Asam
Kumbang, Kecamatan Medan Selayang pada hari : ??????????????? dalam sengketa antara:---------------

IKA IRAWAN TAMBUNAN, S.Pd ; Kewarganegaraan Indonesia, Pekerjaan Guru Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Pada Kantor Departemen Agama Kabupaten Asahan, Tempat Tinggal
Mesjid LK IV Kelurahan Karang Anyer, Kecamatan Kota Kisaran Timur,
Kabupaten Asahan;- -----------------------------------------------------------

Dalam hal ini telah memberi Kuasa Kepada:--------------------------------

1. SONIA IVANA KIMIKO NABABAN, S.H. ;-------------------------------

Kewarganegaraan Indonesia, Advokat, & Konsultan Hukum Tergabung

Dalam Pusat Bantuan Hukum Serikat Guru Indonesia Sumatera Utara
(PUSBAKUM-SeGi-SUMUT) Berkantor di Jalan Puyuh 15 No. 315 P.
Mandala, berdasarkan Surat Kuasa Khusus tertanggal?????,
selanjutnya disebut sebagai………………………………………….PENGGUGAT ;

----------------------------------------------------------- L A W A N--------------------------------------------------------------

Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Sumatera Utara ;

Berkedudukan di Jalan Jend. Gatot Subroto No. 261 ,Medan Provinsi Sumatera Utara.

Dalam hal ini telah memberi Kuasa kepada :------------------------------

1.

Masing- masing Karyawan Pada Kantor Wilayah Kementrian Agama

Provinsi Sumatera Utara, Kewarganegaraan Indonesia, Berkantor di
Jalan Jendral Gatot Subroto No. 261 Medan, selanjutnya disebut
sebagai…………….. TERGUGAT ;
 SUSUNAN PEMERIKSAAN PERSIAPAN

1. ANGGI DAMARIZKA RANGKUTI, S.H., M.H.------------------------------------------- HAKIM KETUA ;

2. CLAUDIA JELITA C SAMOSIR, S.H.-------------------------------------------------HAKIM ANGGOTA I ;
3. ELMAS CATUR RISKY RAMADHAN, S.H.------------------------------------------HAKIM ANGGOTA II ;
4. VEBY CLAUDYA FERANTI SIREGAR, S.H.------------------------------------------PANITERA ;

Setelah Pemeriksaan Persiapan dibuka oleh Hakim Ketua dan dinyatakan tertutup untuk umum,
maka kedua belah pihak yang berperkara tersebut dipanggil masuk keruang Pemeriksaan Persiapan
;-----------------------

Penggugat hadir, Kuasa Hukumnya yang bernama : SONIA IVANA KIMIKO NABABAN, S.H.
berdasarkan Surat Kuasa Khusus tertanggal ????????;--------------------------------------------------------------

Tergugat datang menghadap diwakili yang mengaku mewakili kepada Kantor Wilayah
Kementrian Agama Provinsi Sumater Utara yang bernama : ATIKA RAHMA SARI SIREGAR, S.H.
Pegawai Negeri Sipil Pada Kantor Wilayah Kementrian Agama Provinsi Sumatera Utara berdasarkan
perintah tugas dan menyatakan Surat Kuasanya dalam pengurusan ;------------------------------------------

Selanjutnya Hakim Ketua menjelasakan kepada para pihak bahwa acara pemeriksaan hari ini
adalah Pemeriksaan Persiapan untuk melengkapi / menyempurnakan gugatan Penggugat dan Hakim
wajib memberi saran kepada Penggugat sesuai dengan kententuan Pasal 63 Undang -undang No. 5
Tahun 1986 Tentang Peradilan Tata Usaha Negara ;-----------------------------------------------------------------

Atas pertanyaan Hakim Ketua, yang mewakili Tergugat menyatakan bahwa pihak Tergugat
memang benar menerbitkan Surat Keputusan Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi
Sumatera Utara No. Kw.02/1/Kp..07.5/912/SK/2014 Tentang Pemindahan Pegawai Negeri Sipil
Dilingkungan Kementrian Agama tertanggal 9 September 2014, Atas Nama IKA IRAWAN S.Pd. ;--------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Kemudian Hakim Ketua memerintah kepada yang mewakili Kepala Kantor Wilayah
Kementerian Agama Provinsi Sumatera Utara agar menyerahkan kronologis terbitnya Obyek
Sengketa secara tertulis pada Pemeriksaan Persiapan yang akan datang ; ------------------------------------

Kemudian Hakim Ketua memeriksa Surat Kuasa Penggugat Setelah diteliti terhadap Surat Kuasa
tersebut masih ada yang harus disempurnakan, yaitu ; -------------------------------------------------------------

- Nomor Obyek Perkara disesuaikan, atas Nama dicantumkan, kalimat-kalimat jangan

disingkatkan ;-----------------------------------------------------------------------------------------------------
- Kalimat pengantar bukti dihapus, masukan saksi ahli ;-------------------------------------------------
 Dalam Pemeriksaan Persiapan, Majelis Hakim memberikan saran perbaikan Gugatan kepada
Kuasa Penggugat sebagai berikut ;-------------------------------------------------------------------------------------

- Cantumkan alamat Pengadilan Tata Usaha Negara Medan, Nomor telepon dihapus sebutkan
atas nama………..;---------------------------------------------------------------------------------------------------
- Tentang tenggang waktu, alasan gugatan dijelaskan ;-----------------------------------------------------
- Kronologisnya diringkas ;-----------------------------------------------------------------------------------------
- Posita gugatan diringkas yang bisa dibuktikan ;-------------------------------------------------------------

- Petitum :

1. Sesuaikan dengan Obyek gugatan tertanggal dan atas nama……..kalimat dari guru….dan
seterusnya dihapus ;------------------------------------------------------------------------------------------
2. Poin 4 dihapuskan saja ;-------------------------------------------------------------------------------------
3. Poin 5 menjadi poin 4 ;---------------------------------------------------------------------------------------
4. Kalimat membebankan menjadi menghukum Tergugat ;-------------------------------------------

Kemudian Hakim Ketua menjelaskan kepada Kuasa Hukum Penggugat bahwa diberi kesempatan
dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari untuk meperbaiki dan menyempurnakan Gugatan
sebagaimana yang disarankan oleh Majelis Hakim tersebut;-----------------------------------------------------

Selanjutnya atas pertanyaan Hakim Ketua , Kuasa Penggugat mohon waktu satu minggu untuk
memperbaiki dan menyempurnakan gugatannya;-------------------------------------------------------------------

Berhubung oleh karena tidak ada yang ditanyakan lagi, maka Majelis Hakim Pengadilan Tata
Usaha Negara Medan mengundurkan Pemeriksaan Persiapan, pengunduran mana oleh Hakim
Ketua ditetapkan pada hari :??????????????????????????? Dengan acara Surat Kuasa para pihak
dan perbaikan surat gugatan penggugat;-----------------------------------

Setelah pengunduran ini ditetapkan oleh Hakim Ketua dengan pemberitahuan kepada Kuasa
Penggugat dan yang mewakili Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Sumater Utara
agar datang menghadap kembali pada hari dan tanggal yang telah ditetapkan tersebut diatas
dengan tidak dipanggil lagi, maka Pemeriksaan Persiapan ini dinyatakan ditutup ;-----------------------

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Persiapan ini dibuat dengan ditanda tangani oleh Hakim
Ketua dan Panitera Pengganti : -------------------------------------------------------------------------------

PANITERA PENGGANTI, HAKIM KETUA

VEBY CLAUDYA FERANTI ANGGI DAMARIZKA RANGKUTI

 BERITA ACARA

PEMERIKSAAN PERSIAPAN

NOMOR : 01/G/2015/PTUN – MDN

Pemeriksaan Persiapan Pengadilan Tata Usaha Negara Medan, yang memeriksa, me mutus dan
menyelesaikan sengketa Tata Usaha Negara pada Tingkat Pertama dalam Acara Biasa, yang
dilangsungkan digedung yang telah ditentukan untuk itu di Jalan Bunga Raya No. 18 Ke lurahan Asam
Kumbang, Kecamatan Medan Selayang pada hari : ??????????????? dalam sengketa antara:---------------

IKA IRAWAN TAMBUNAN, S.Pd ; Kewarganegaraan Indonesia, Pekerjaan Guru Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Pada Kantor Departemen Agama Kabupaten Asahan, Tempat Tinggal
Mesjid LK IV Kelurahan Karang Anyer, Kecamatan Kota Kisaran Timur,
Kabupaten Asahan;- -----------------------------------------------------------

Dalam hal ini telah memberi Kuasa Kepada:--------------------------------

1. SONIA IVANA KIMIKO NABABAN, S.H. ;-------------------------------

Kewarganegaraan Indonesia, Advokat, & Konsultan Hukum Tergabung

Dalam Pusat Bantuan Hukum Serikat Guru Indonesia Sumatera Utara
(PUSBAKUM-SeGi-SUMUT) Berkantor di Jalan Puyuh 15 No. 315 P.
Mandala, berdasarkan Surat Kuasa Khusus tertanggal?????,
selanjutnya disebut sebagai………………………………………….PENGGUGAT ;

----------------------------------------------------------- L A W A N--------------------------------------------------------------

Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Sumatera Utara ;

Berkedudukan di Jalan Jend. Gatot Subroto No. 261 ,Medan Provinsi Sumatera Utara.

Dalam hal ini telah memberi Kuasa kepada :------------------------------

1.

Masing- masing Karyawan Pada Kantor Wilayah Kementrian Agama

Provinsi Sumatera Utara, Kewarganegaraan Indonesia, Berkantor di
Jalan Jendral Gatot Subroto No. 261 Medan, berdasarkan Surat Kuasa
Khusus No. Kw.02/1-c/HK.04.3/342/2015 tertanggal ???????
selanjutnya disebut sebagai……………………………………….. TERGUGAT ;
 SUSUNAN PEMERIKSAAN PERSIAPAN

1. ANGGI DAMARIZKA RANGKUTI, S.H., M.H.------------------------------------------- HAKIM KETUA ;

2. CLAUDIA JELITA C SAMOSIR, S.H.-------------------------------------------------HAKIM ANGGOTA I ;
3. ELMAS CATUR RISKY RAMADHAN, S.H.------------------------------------------HAKIM ANGGOTA II ;
4. VEBY CLAUDYA FERANTI SIREGAR, S.H.------------------------------------------PANITERA ;

Setelah Pemeriksaan Persiapan dibuka oleh Hakim Ketua dan dinyatakan tertutup untuk umu m,
maka kedua belah pihak yang berperkara tersebut dipanggil masuk keruang Pemeriksaan Persiapan
;------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Penggugat hadir, Kuasa Hukumnya yang bernama : SONIA IVANA KIMIKO NABABAN, S.H.
berdasarkan Surat Kuasa Khusus tertanggal ????????;--------------------------------------------------------------

Tergugat hadir, Kuasa Hukumnya bernama ATIKA RAHMA SARI SIREGAR, S.H. Pegawai Negeri Sipil
Pada Kantor Wilayah Kementrian Agama Provinsi Sumatera Utara berdasarkan Surat Kuasa Khusus No.
Kw.02/1-c/HK.04.3/342/2015 tertanggal???????:-------------------------------------------------------------------------

Selanjutnya Hakim Ketua menjelaskan kepada para pihak bahwa acara pemeriksaan hari i ni adal ah
Perbaikan Surat Kuasa Penggugat, Perbaikan Surat Gugatan dan Surat Kuasa Tergugat;------------------------

Atas pertanyaan Hakim Ketua, Kuasa Penggugat menyerahkan Perbaikan Surat Kuasa dan setelah
diperiksa masih ada yang harus diperbaiki yaitu alamat Kantor Pengadilan Tata Usaha Negara Medan
yang belum lengkap dan belum diberi Materai;----------------------------------------------------------------------------

Kemudian atas pertanyaan Hakim Ketua, Kuasa Tergugat menyerahkan kronologis terbitnya Obye k
Gugatan dan Surat Kuasanya dan setelah diperiksa Surat Kuasa Tergugat masih ada yang harus
diperbaiki yaitu kalimat karyawan diganti dengan Pegawai Negeri Sipil pada Kantor Wilayah
Kementerian Agama Provinsi Sumatera Utara;------------------------------------------------------------------------------

Selanjutnya atas pertanyaan Hakim Katua, Kuasa Hukum Penggugat mohon waktu 2(dua) hari untuk
memperbaiki Surat Kuasa dan Perbaikan Gugatannya;-------------------------------------------------------------------

Berhubung oleh karena tidak ada yang ditanyakan lagi, maka Majelis Hakim Pengadilan Tata Usaha
Negara Medan mengundurkan Pemeriksaan Persiapan, pengunduran mana oleh Hakim Ketua
ditetapkan pada hari :??????????????????????????? Dengan acara Perbaikan Surat Kuasa para pihak
dan perbaikan surat gugatan penggugat;------------------------------------------------------------------------------------

Setelah pengunduran ini ditetapkan oleh Hakim Ketua dengan pemberitahuan kepada Kuasa
Penggugat dan Kuasa Tergugat agar datang menghadap kembali pada hari dan tanggal yang telah
ditetapkan tersebut diatas dengan tidak dipanggil lagi, maka Pemeriksaan Persiapan ini dinyatakan
ditutup ;-----------------------
 Demikian Berita Acara Pemeriksaan Persiapan ini dibuat dengan ditanda tangani oleh Hakim
Ketua dan Panitera Pengganti : -------------------------------------------------------------------------------

PANITERA PENGGANTI, HAKIM KETUA

VEBY CLAUDYA FERANTI ANGGI DAMARIZKA RANGKUTI

 BERITA ACARA

PEMERIKSAAN PERSIAPAN

NOMOR : 01/G/2015/PTUN – MDN

Pemeriksaan Persiapan Pengadilan Tata Usaha Negara Medan, yang memeriksa, me mutus dan
menyelesaikan sengketa Tata Usaha Negara pada Tingkat Pertama dalam Acara Biasa, yang
dilangsungkan digedung yang telah ditentukan untuk itu di Jalan Bunga Raya No. 18 Ke lurahan Asam
Kumbang, Kecamatan Medan Selayang pada hari : ??????????????? dalam sengketa antara:---------------

IKA IRAWAN TAMBUNAN, S.Pd ; Kewarganegaraan Indonesia, Pekerjaan Guru Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Pada Kantor Departemen Agama Kabupaten Asahan, Tempat Tinggal
Mesjid LK IV Kelurahan Karang Anyer, Kecamatan Kota Kisaran Timur,
Kabupaten Asahan;- -----------------------------------------------------------

Dalam hal ini telah memberi Kuasa Kepada:--------------------------------

1. SONIA IVANA KIMIKO NABABAN, S.H. ;-------------------------------

Kewarganegaraan Indonesia, Advokat, & Konsultan Hukum Tergabung

Dalam Pusat Bantuan Hukum Serikat Guru Indonesia Sumatera Utara
(PUSBAKUM-SeGi-SUMUT) Berkantor di Jalan Puyuh 15 No. 315 P.
Mandala, berdasarkan Surat Kuasa Khusus tertanggal?????,
selanjutnya disebut sebagai………………………………………….PENGGUGAT ;

----------------------------------------------------------- L A W A N--------------------------------------------------------------

Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Sumatera Utara ;

Berkedudukan di Jalan Jend. Gatot Subroto No. 261 ,Medan Provinsi Sumatera Utara.

Dalam hal ini telah memberi Kuasa kepada :------------------------------

1.

Masing- masing Karyawan Pada Kantor Wilayah Kementrian Agama

Provinsi Sumatera Utara, Kewarganegaraan Indonesia, Berkantor di
Jalan Jendral Gatot Subroto No. 261 Medan, berdasarkan Surat Kuasa
Khusus No. Kw.02/1-c/HK.04.3/342/2015 tertanggal ???????
selanjutnya disebut sebagai……………………………………….. TERGUGAT ;
 SUSUNAN PEMERIKSAAN PERSIAPAN

1. ANGGI DAMARIZKA RANGKUTI, S.H., M.H.------------------------------------------- HAKIM KETUA ;

2. CLAUDIA JELITA C SAMOSIR, S.H.-------------------------------------------------HAKIM ANGGOTA I ;
3. ELMAS CATUR RISKY RAMADHAN, S.H.------------------------------------------HAKIM ANGGOTA II ;
4. VEBY CLAUDYA FERANTI SIREGAR, S.H.------------------------------------------PANITERA ;

Setelah Pemeriksaan Persiapan dibuka oleh Hakim Ketua dan dinyatakan tertutup untuk umum,
maka kedua belah pihak yang berperkara tersebut dipanggil masuk keruang Pemeriksaan Persiapan
;------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Penggugat hadir, Kuasa Hukumnya yang bernama : SONIA IVANA KIMIKO NABABAN, S.H.
berdasarkan Surat Kuasa Khusus tertanggal ????????;--------------------------------------------------------------

Tergugat hadir, Kuasa Hukumnya bernama ATIKA RAHMA SARI SIREGAR, S.H. Pegawai Negeri Sipil
Pada Kantor Wilayah Kementrian Agama Provinsi Sumatera Utara berdasarkan Surat Kuasa Khusus No.
Kw.02/1-c/HK.04.3/342/2015 tertanggal???????:-------------------------------------------------------------------------

Selanjutnya Hakim Ketua menjelaskan kepada para pihak bahwa acara pemeriksaan hari i ni adal ah
Perbaikan Surat Kuasa Penggugat, Perbaikan Surat Gugatan dan Surat Kuasa Tergugat;------------------------

Kemudian atas pertanyaan Hakim Ketua, Kuasa Penggugat menyerahkan Surat Kuasa Khusus yang
telah diperbaiki kepada Hakim Ketua, dan setelah diperiksa oleh Majelis Hakim, Surat Kuasa Pe nggugat
tersebut telah memenuhi syarat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan yang berlaku
(Pasal 56 ayat 2 dan pasal 57 ayat 2 Undang-undang No.5 Tahun 1986 Jo Undang-undang No.9 Tahun
2004 Jo. No. 51 Tahun 2009) kemudian Surat Kuasa Penggugat tersebut dimasukkan kedalam berkas ;---
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -------------

Atas pertanyaan Hakim Ketua, Kuasa Penggugat menyatakan telah siap dengan perbaikan gugatan
dan menyerahkannya di Pemeriksaan Persiapan ;-------------------------------------------------------------------------

Selanjutnya Hakim Ketua meneliti Surat Gugatan pihak Penggugat yang telah diperbaiki, ternyata
sudah layak untuk dilanjutkan kedalam tahap Persidangan sesuai dengan Pasal 70 Undang-undang No.5
Tahun 1986 Jo Undang-undang No.9 Tahun 2004 Jo. No. 51 Tahun 2009 dan oleh Hakim Ketua, Asli
Gugatan Perbaikan tersebut dimasukkan kedalam berkas perkara;---------------------------------------------------

Kemudian atas pertanyaan Hakim Ketua, Kuasa Tergugat menyerahkan Surat Kuasa Khusus yang
telah diperbaiki kepada Hakim Ketua, dan setelah diperiksa oleh Hakim, Surat Kuasa Tergugat te rse but
telah memenuhi syarat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang be rl aku ( Pasal
56 ayat 2 dan Pasal 57 ayat 2 Undang-undang No. 5 Tahun 1986 Jo Undang-undang No. 9 Tahun 2004 Jo.
No. 51 Tahun 2009) ;-------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Berhubung oleh karena tidak ada yang ditanyakan lagi, maka Majelis Hakim Pengadilan Tata Usaha
Negara Medan mengundurkan Pemeriksaan Perkara ini, pengunduran mana oleh Hakim Ketua
ditetapkan pada hari :??????????????????????????? Dengan acara Pembacaan Gugatan Penggugat dan
Jawaban Tergugat;-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Setelah pengunduran ini ditetapkan oleh Hakim Ketua dengan pemberitahuan kepada Kuasa
Penggugat dan Kuasa Tergugat agar datang menghadap kembali pada hari dan tanggal yang telah
ditetapkan tersebut diatas dengan tidak dipanggil lagi, maka Pemeriksaan Persi apan ini dinyatakan
ditutup ;---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Persiapan ini dibuat dengan ditanda tangani oleh Hakim
Ketua dan Panitera Pengganti : -------------------------------------------------------------------------------

PANITERA PENGGANTI, HAKIM KETUA

VEBY CLAUDYA FERANTI ANGGI DAMARIZKA RANGKUTI

 BERITA ACARA

PEMERIKSAAN PERSIAPAN

NOMOR : 01/G/2015/PTUN – MDN

Pemeriksaan Persiapan Pengadilan Tata Usaha Negara Medan, yang memeriksa, me mutus dan
menyelesaikan sengketa Tata Usaha Negara pada Tingkat Pertama dalam Acara Biasa, yang
dilangsungkan digedung yang telah ditentukan untuk itu di Jalan Bunga Raya No. 18 Kelurahan Asam
Kumbang, Kecamatan Medan Selayang pada hari : ??????????????? dalam sengketa antara:---------------

IKA IRAWAN TAMBUNAN, S.Pd ; Kewarganegaraan Indonesia, Pekerjaan Guru Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Pada Kantor Departemen Agama Kabupaten Asahan, Tempat Tinggal
Mesjid LK IV Kelurahan Karang Anyer, Kecamatan Kota Kisaran Timur,
Kabupaten Asahan;- -----------------------------------------------------------

Dalam hal ini telah memberi Kuasa Kepada:--------------------------------

1. SONIA IVANA KIMIKO NABABAN, S.H. ;-------------------------------

Kewarganegaraan Indonesia, Advokat, & Konsultan Hukum Tergabung

Dalam Pusat Bantuan Hukum Serikat Guru Indonesia Sumatera Utara
(PUSBAKUM-SeGi-SUMUT) Berkantor di Jalan Puyuh 15 No. 315 P.
Mandala, berdasarkan Surat Kuasa Khusus tertanggal?????,
selanjutnya disebut sebagai………………………………………….PENGGUGAT ;

----------------------------------------------------------- L A W A N--------------------------------------------------------------

Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Sumatera Utara ;

Berkedudukan di Jalan Jend. Gatot Subroto No. 261 ,Medan Provinsi Sumatera Utara.

Dalam hal ini telah memberi Kuasa kepada :------------------------------

1.

Masing-masing Pegawai Negeri Sipil pada Kantor Wilayah Kementerian

Agama Provinsi Sumatera Utara, Kewarganegaraan Indonesia,
Berkantor di Jalan Jendral Gatot Subroto No. 261 Medan, Berdasarkan
Surat Kuasa Khusus No. Kw.02/1-c/HK.04.3/342/2015 tertanggal?????
Selanjutnya disebut sebagai-----------------------------TERGUGAT ;
 SUSUNAN PEMERIKSAAN PERSIAPAN

1. ANGGI DAMARIZKA RANGKUTI, S.H., M.H.------------------------------------------- HAKIM KETUA ;

2. CLAUDIA JELITA C SAMOSIR, S.H.-------------------------------------------------HAKIM ANGGOTA I ;
3. ELMAS CATUR RISKY RAMADHAN, S.H.------------------------------------------HAKIM ANGGOTA II ;
4. VEBY CLAUDYA FERANTI SIREGAR, S.H.------------------------------------------PANITERA ;

Setelah sidang dibuka oleh Hakim Ketua Sidang dan dinyatakan terbuka untuk umum, maka Para
Pihak yang berperkara tersebut dipanggil masuk keruang sidang ;----------------------------------------------------

Penggugat hadir, Kuasa Hukumnya yang bernama : SONIA IVANA KIMIKO NABABAN, S.H.
berdasarkan Surat Kuasa Khusus tertanggal ????????;--------------------------------------------------------------

Tergugat hadir, Kuasa Hukumnya bernama ATIKA RAHMA SARI SIREGAR, S.H. Pegawai Negeri Sipil
Pada Kantor Wilayah Kementrian Agama Provinsi Sumatera Utara berdasarkan Surat Kuasa Khusus No.
Kw.02/1-c/HK.04.3/342/2015 tertanggal???????:-------------------------------------------------------------------------

Hakim Ketua sidang menjelaskan Persidangan hari ini sesuai Berita Acara adalah Pembacaan
Gugatan Penggugat dan Jawaban Tergugat;-------------------------------------------------------------------------------

Kemudian Hakim Ketua Sidang membacakan Gugatan Penggugat yang telah diadakan Perbaikan
Formal tanggal????? ( TERLAMPIR ) :

PERBAIKAN FORMAL :
 Selanjutnya atas pertanyaan Hakim Ketua Sidang Kuasa Penggugat tetap dengan Gugatannya semula
;----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Kemudian atas pertanyaan Hakim Ketua Sidang Kuasa Tergugat menerangkan bahwa pihaknya
sudah siap dengan jawabnnya, kemudian menyerahkannya dipersidangan dan Hakim Ketua Sidang
membacakan Jawaban Tergugat tertanggal???????? Sebagai berikut ;-------------------------------------------

Jawaban Tergugat Tertanggal ???????????? (TERLAMPIR) :---------------------------------------------

Kemudian oleh Hakim Ketua Sidang, 1 (satu) set Salinan Jawaban Tergugat tersebut diserahkan
kepada Kuasa Penggugat, sedangkan aslinya dimasukkan kedalam berkas perkara ini;--------------------------

Selanjutnya, atas pertanyaan Hakim Ketua Sidang, Kuasa Penggugat menyatakan akan
menyerahkan Replik Terhadap Jawaban Tergugat pada Persidangan yang akan datang ;----------------------

Kemudian atas pertanyaan Hakim Ketua Sidang, Kuasa Penggugat dan Kuasa Tergugat me nyatakan
tidak ada lagi yang akan disampaikan, maka Majelis Hakim Pengadilan Tata Usaha Negara Medan
mengundurkan Persidangan ini, Pengunduran mana oleh Hakim Ketua Sidang ditetapkan Pada
Hari?????? Dengan Acara Replik Penggugat ;---------------------------------------------------------------------------

Setelah pengunduran ini ditetapkan oleh Hakim Ketua Sidang dengan pemberitahuan kepada Kuasa
Penggugat dan Kuasa Tergugat agar datang menghadap kembali pada hari dan tanggal yang telah
ditetapkan tersebut diatas dengan tidak dipanggil lagi, maka Pemeriksaan Persiapan ini dinyatakan
ditutup ;---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Persiapan ini dibuat dengan ditanda tangani oleh Hakim
Ketua dan Panitera Pengganti : -------------------------------------------------------------------------------

PANITERA PENGGANTI, HAKIM KETUA

VEBY CLAUDYA FERANTI ANGGI DAMARIZKA RANGKUTI

 BERITA ACARA

PEMERIKSAAN PERSIAPAN

NOMOR : 01/G/2015/PTUN – MDN

Pemeriksaan Persiapan Pengadilan Tata Usaha Negara Medan, yang memeriksa, me mutus dan
menyelesaikan sengketa Tata Usaha Negara pada Tingkat Pertama dalam Acara Biasa, yang
dilangsungkan digedung yang telah ditentukan untuk itu di Jalan Bunga Raya No. 18 Ke lurahan Asam
Kumbang, Kecamatan Medan Selayang pada hari : ??????????????? dalam sengketa antara:---------------

IKA IRAWAN TAMBUNAN, S.Pd ; Kewarganegaraan Indonesia, Pekerjaan Guru Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Pada Kantor Departemen Agama Kabupaten Asahan, Tempat Tinggal
Mesjid LK IV Kelurahan Karang Anyer, Kecamatan Kota Kisaran Timur,
Kabupaten Asahan;- -----------------------------------------------------------

Dalam hal ini telah memberi Kuasa Kepada:--------------------------------

2. SONIA IVANA KIMIKO NABABAN, S.H. ;-------------------------------

Kewarganegaraan Indonesia, Advokat, & Konsultan Hukum Tergabung

Dalam Pusat Bantuan Hukum Serikat Guru Indonesia Sumatera Utara
(PUSBAKUM-SeGi-SUMUT) Berkantor di Jalan Puyuh 15 No. 315 P.
Mandala, berdasarkan Surat Kuasa Khusus tertanggal?????,
selanjutnya disebut sebagai………………………………………….PENGGUGAT ;

----------------------------------------------------------- L A W A N--------------------------------------------------------------

Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Sumatera Utara ;

Berkedudukan di Jalan Jend. Gatot Subroto No. 261 ,Medan Provinsi Sumatera Utara.

Dalam hal ini telah memberi Kuasa kepada :------------------------------

1.

Masing-masing Pegawai Negeri Sipil pada Kantor Wilayah Kementerian

Agama Provinsi Sumatera Utara, Kewarganegaraan Indonesia,
Berkantor di Jalan Jendral Gatot Subroto No. 261 Medan, Berdasarkan
Surat Kuasa Khusus No. Kw.02/1-c/HK.04.3/342/2015 tertanggal?????
Selanjutnya disebut sebagai-----------------------------TERGUGAT ;
 SUSUNAN PEMERIKSAAN PERSIAPAN

5. ANGGI DAMARIZKA RANGKUTI, S.H., M.H.------------------------------------------- HAKIM KETUA ;

6. CLAUDIA JELITA C SAMOSIR, S.H.-------------------------------------------------HAKIM ANGGOTA I ;
7. ELMAS CATUR RISKY RAMADHAN, S.H.------------------------------------------HAKIM ANGGOTA II ;
8. VEBY CLAUDYA FERANTI SIREGAR, S.H.------------------------------------------PANITERA ;

Setelah sidang dibuka oleh Hakim Ketua Sidang dan dinyatakan terbuka untuk umum, maka Para
Pihak yang berperkara tersebut dipanggil masuk keruang sidang ;----------------------------------------------------

Penggugat hadir, Kuasa Hukumnya yang bernama : SONIA IVANA KIMIKO NABABAN, S.H.
berdasarkan Surat Kuasa Khusus tertanggal ????????;--------------------------------------------------------------

Tergugat hadir, Kuasa Hukumnya bernama ATIKA RAHMA SARI SIREGAR, S.H. Pegawai Negeri Sipil
Pada Kantor Wilayah Kementrian Agama Provinsi Sumatera Utara berdasarkan Surat Kuasa Khusus No.
Kw.02/1-c/HK.04.3/342/2015 tertanggal???????:-------------------------------------------------------------------------

Hakim Ketua sidang menjelaskan Persidangan hari ini sesuai Berita Acara adalah Replik Penggugat ;-

Atas pertanyaan Hakim Ketua Sidang, Kuasa Penggugat menerangkan bahwa pihaknya sudah siap
dengan Repliknya, tertanggal???????????????????????? Kemudian menyerahkannya dipersidangan
sebagai berikut ;-------------------------------------

Replik Penggugat tertanggal ????????? (TERLAMPIR) :------------------------------------------------------

 Kemudian oleh Hakim Ketua Sidang, 1(satu) set salinan Replik Penggugat tersebut diserahkan
kepada Kuasa Tergugat, sedangkan aslinya dimasukkan kedalam berkas perkara ini;---------------------------

Selanjutnya, atas pertanyaan Hakim Ketua Sidang, Kuasa Tergugat menyatakan akan
menyerahkan Duplik terhadap Replik Penggugat pada Persidangan yang akan datang ;-------------------------

Kemudian atas pertanyaan Hakim Ketua Sidang, Kuasa Penggugat dan Kuasa Tergugat me nyatakan
tidak ada lagi yang akan disampaikan, maka Majelis Hakim Pengadilan Tata Usaha Negara Medan
mengundurkan Persidangan ini, Pengunduran mana oleh Hakim Ketua Sidang ditetapkan Pada
Hari?????? Dengan Acara Duplik ;---------------------------------------------------------------------------

Setelah pengunduran ini ditetapkan oleh Hakim Ketua Sidang dengan pemberitahuan kepada Kuasa
Penggugat dan Kuasa Tergugat agar datang menghadap kembali pada hari dan tanggal yang telah
ditetapkan tersebut diatas dengan tidak dipanggil lagi, maka Pemeriksaan Persiapan ini dinyatakan
ditutup ;----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Persiapan ini dibuat dengan ditanda tangani oleh Hakim
Ketua dan Panitera Pengganti : -------------------------------------------------------------------------------

PANITERA PENGGANTI, HAKIM KETUA

VEBY CLAUDYA FERANTI ANGGI DAMARIZKA RANGKUTI

 BERITA ACARA PERKARA
NOMOR 01/G/2015/PTUN-MDN