CONTOH MODEL SURAT KUASA PENGGUGAT ( ORANG ) PTUN

SURAT KUASA KHUSUS

NOMOR : 06/SKK.TUN/X/2008

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah :

1. Nama : H. SLAMET SUTANTO

Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Swasta
Tempat tinggal : Dk. Jambangan, Desa Celep, Kec. Kedawung, Kab. Deli Serdang.

2. Nama : UTAMI DIAN SURYANDARI

Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Swasta
Tempat tinggal : Jl. Hasanudin No.121, Rt.001/ Rw.001
: Kel. Punggawan, Kec. Banjarsari, Kota Medan.

3. Nama : GERRY SURYO HARSANING

Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Tempat tinggal : Jl. Hasanudin No.121, Rt.001/ Rw.001
: Kel. Punggawan, Kec. Banjarsari, Kota Medan.

4. Nama : IRWAN SUTANTO

Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Tempat tinggal : Jl. DR. Supomo No.88, Rt.002/ Rw.004
: Kel. Punggawan, Kec. Banjarsari, Kota Medan.

Untuk selanjutnya disebut sebagai pihak pemberi kuasa, yang dalam hal ini memilih tempat kediaman
hukum ( domicilli ) di kantor kuasanya, dengan ini menerangkan memberi kuasa kepada :

------------------ VINAKIO, S.H.,M.H., DAN FOXIA, S.H., M.H. ----------------

Kewarganegaraan Indonesia, Profesi Advokat pada kantor Advokat Drs. YB. Irpan, S.H.,M.H.
Yang beralamat di Jalan Pancing Nomor : 13 Martubung, Medan.

------------------------------------------------------K H U S U S ------------------------------------------------------
Untuk dan atas nama serta guna kepentingan hukum pemberi kuasa, penerima kuasa dikuasakan mewakili
pemberi kuasa guna mengajukan gugatan mengenai pembatalan Keputusan tata usaha Negara berupa
Keputusan Bupati Deli Serdang Nomor : 503 / IMB /331/IV/2008 tanggal 13 Agustus 2007, Tentang Ijin
Mendirikan Bangunan Tower Telekomunikasi atas nama PT. Timbul Tenggelam yang terletak di
DesaPandeyan, Kec. Grogol, Kab. Deli Serdang terhadap Bupati Deli Serdang yang bertempat kedudukan di Jl.
Jenderal Sudirman No. 199 Lumbuk Pakam, Di Pengadilan Tata Usaha Negara Medan

Atas pemberian kuasa ini penerima kuasa berhak membuat dan menandatangani surat gugatan, mewakili
pemberi kuasa untuk menghadap dan menghadiri sidang di Pengadilan Tata Usaha Negara Medan,
membuat/mengajukan replik, mengajukan bukti – bukti berupa surat – surat maupun saksi – saksi,
membuat/mengajukan kesimpulan ( konklusi ), membela hak-hak serta mengurus kepentingan-
kepentingan pemberi kuasa, menghadap dan berbicara kepada Hakim – hakim, Pejabat-pejabat, Instansi-
instansi terkait, begitu pula penerima kuasa diberi hak untuk membuat segala macam surat-surat dan
menandatanganinya, untuk selanjutnya melakukan tindakan-tindakan yang perlu dan berguna bagi
kepentingan pemberi kuasa, termasuk melakukan upaya hukum banding , membuat, menandatangani,
menyerahkan memori banding, kontra memori banding, dan melakukan upaya hukum kasasi membuat,
menandatangani, menyerahkan memori kasasi, kontra memori kasasi, atau dengan kata lain bahwa
penerima kuasa diberi hak dengan seluas-luasnya sepanjang tidak bertentangan dengan ketentuan hukum
yang berlaku guna membela kepentingan pemberi kuasa dalam perkara tersebut di atas. ------------------

Demikian kuasa ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya baik secara bersama-sama
maupun sendiri-sendiri, dengan hak retensi serta hak subtitusi baik sebagian maupun seluruhnya yang
dikuasakan ini kepada lain orang. ---------------------------------------------

Medan, 11 Oktober 2008

PENERIMA KUASA, PEMBERI KUASA,

VINAKIO,S.H.,M.H. H. SLAMET SUTANTO

FOXIA, S.H., M.H. UTAMI DIAN SURYANDARI

GERRY SURYO HARSANING

IRWAN SUTANTO