SURAT KUASA KHUSUS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Moh. Salim

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Alamat : Surabaya

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama pribadi untuk selanjutnya disebut

------------------------------------------------PEMBERI KUASA---------------------------------------

Yang dalam hal ini memilih tempat kediaman Hukum “Domicillie” di kantor kuasanya
dengan memberikan kuasanya kepada :

1. Nama : Rosita Indriani, S.H., M.H

Pekerjaan : Pengacara/advokat

Alamat : Banyu Urip, Surabaya.

2. Nama : Arsyita Meizarroh, S.H., M.H

Pekerjaan : Pengacara/advokat

Alamat : Gembong, Surabaya.

Advokat/Konsultan Hukum yang berkantor di Kantor Advokat Dan Konsultan Hukum

“Rosita Indriani, S.H., M.H. & Partners” Jl. Raya Mulyosari No. 10 Surabaya, Jawa Timur.

Baik bertindak bersama-sama maupun sendiri.

Untuk selanjutnya disebut

------------------------------------------------PENERIMA KUASA-------------------------------------

------------------------------------------------------KHUSUS----------------------------------------------

Untuk bertindak selaku penasehat hukum guna mendampingi pemberi kuasa dalam
perkaranya, yaitu perkara pidana di tingkat pertama di Pengadilan Negeri Surabaya, perkara
yang terdaftar pada register nomor 127/Pid.b/2022/PN.SBY dengan terdakwa atas nama
Moh. Salim atas dakwaan melakukan tindak pidana sesuai pasal 354 Kitab Undang-Undang
Hukum Pidana.

Untuk keperluan penguruaan dan pembelaan pemberi kuasa itu, maka penerima kuasa
tersebut di atas baik bertindak sendiri-sendiri maupun secara bersama-sama berwenang
sepenuhnya untuk menghadiri dan mendampingi pemberi kuasa di muka persidangan
pengadilan yang bersangkutan, berbicara, memberikan keterangan, mengajukan eksepsi;
mengajukan, menolak dan mendengar saksi-saksi dan alat bukti lainnya, membuat dan
mengajukan pembelaan (Pledoi), menandatangani dan mengajukan surat-surat permohonan
seperti surat permohonan penetapan-penetapan, penangguhan penahanan, perubahan jenis
penahanan, permohonan pemeriksaan keahlian, menghadap pada semua pejabat/instansi
pemerintah maupun swasta, baik sipil maupun militer di seluruh Indonesia dan lain
sebagainya, satupun tiada yang dikecualikan. Untuk singkatnya penerima kuasa dapat
melakukan segala sesuatu yang di anggapnya perlu dan berguna berkenaan dengan pemberian
kuasa yang sedianya dapat dilakukan sendiri oleh pemberi kuasa pribadi dalam perkara ini.

Pemberi kuasa ini disertai dengan hak substitusi untuk sebagian maupun seluruhnya.
Demikian kuasa ini dibuat dan diberikan di

Surabaya, 30 November 2022

Penerima kuasa, Pemberi Kuasa,

(Rosita Indriani, S.H., M.H.) (Moh. Salim)

(Arsyita Meizarroh, S.H., M.H.)