LEMBAGA BANTUAN HUKUM ( LBH )

NUSA INA
SK. MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
AHU – 0026038.AH.01.04.Tahun 2020
Jln. Jalan Manusela RT.005. Kelurahan Lesane, Masohi,Maluku Tengah

SURAT KUASA KHUSUS

NO. 004/NI/LBH/07/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a                    :

Tempat/Tgl lahir    :

Agama                    : Islam

P e k e r j a a n        : Nelayan

A l a m a t               : Desa Besi, Kecamatan Seram Utara, Kabupaten Maluku tengah

Dengan ini memilih domisili hukum dikantor kuasanya yang akan di sebutkan di bawah ini, dan
menerangkan bahwa dengan ini mengaku dan menyatakan memberi kuasa kepada :
1. ALI RAHMAN TIHURUA, S.H
2. FADLI PANE, S.H
3. SUBHAN NAMAKULE, S.H

Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa

Advokat/Konsultan Hukum / Anggota dari Lembaga Bantuan Hukum Nusa Ina yang
berkedudukan di Jln. Jalan Manusela RT.005. Kelurahan Lesane, Masohi,Maluku Tengah

---------------------------------------------------K H U S U S--------------------------------------------------

Mendampingi, Mewakili dan atau memberikan bantuan hukum kepada Para Pemberi Kuasa
terhadap perkara Tindak Pidana Penipuan oleh saudara ..................................

Dalam menjalankan kuasa tersebut penerima kuasa diberikan hak untuk :

1. Penerima Kuasa atas nama Para Pemberi Kuasa berhak untuk Membuat, Menandatangani
somasi dan Surat-surat lainnya yang berhubungan dengan perkara ini;
 2. Menghadap dan berbicara didepan Instansi Pemerintah maupun Swasta serta Pejabat-
pejabat lainnya yang berwenang dalam perkara ini;

3. Penerima Kuasa berhak mendampingi Pemberi Kuasa untuk membuat laporan kepada
pihak Kepolisian;

4. Serta melakukan hal-hal lain berkaitan dengan Pemberi Kuasa tersebut diatas selama
tidak bertentangan dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Kuasa ini diberikan dengan hak Substitusi, baik sebagian maupun seluruhnya.

Masohi,  20  Juli 2023

Penerima Kuasa, Pemeberi Kuasa

1.

......................................
ALI RAHMAN TIHURUA, S.H
Pengacara Publik
2.

FADLI PANE, S.H

Pengacara
3.

SUBHAN NAMAKULE, S.H

Asisten Pengacara