SURAT KUASA

Yang bertda tangan di bawah ini :

NUR HAYATI binti SAMSUL ARIFIN Tempat/Tanggal.Lahir :Kamal, 02 Oktober 1997, Umur: 25 Tahun,
Jenis Kelamin : Perempuan, Status Perkawinan: Kawin, Agama: Islam, Kewarganegaraan: Indonesia,
Pendidikan: SMK, Pekerjaan: Pedagang Online, Tempat tinggal: Dsn. Jatipasar RT.006 RW.002, Ds.
Jatipasar, Kec. Trowulan, Kab. Mojokerto. Saat ini bertempat tinggal di Dsn. Ngrancang RT.004
RW.007, Ds. Sambilawang, Kec. Dlanggu, Kab. Mojokerto.
Selanjutnya disebut sebagai……………………………………………………………………………………….PEMBERI KUASA

Dalam hal ini memilih tempat kediaman hukum (Domicillie) dikantor kuasanya yang tersebut dibawah
ini, Dengan ini menerangkan memberikan kuasa baik bersama-sama maupun sendiri-sendiri dengan
hak Subtitusi kepada :
1. ANAM ANIS, S.H. 4. SUGIANTONO, S.H.
2. DANI SETIAWAN S.H. 5. RIZKA RAHAYU, S.H
3. ARIEF RAHMAN H.P, S.H 6. EFRI ALZA, S.T, S.H
Para Advokad Indonesia yang tergabung pada Organisasi Bantuan Hukum LPPA “BINA ANNISA” yang
beralamat kantor di Jl. Jawa No.74, Kec. Kranggan, Kota Mojokerto.
Selanjutnya disebut sebagai…………………………………………………………………………………….…PENERIMA
KUASA

KHUSUS

Bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa, mewakili Pemberi Kuasa sebagai Penggugat dalam
perkara Perdata 325/Pdt.G/2023/PA.Mr tantang Cerai Gugat dan Hak Asuh Anak di Pengadilam
Agama Mojokerto terhadap RIO ADI LUKITO bin M. SHOLEH, Tempat/Tanggal.lahir: Mojokerto, 05
Februari 1996, Umur: 26 Tahun, Agama: Islam, Pekerjaan: Buruh Pabrik, Pendidikan: SMP, Tempat
Tinggal: Dsn. Jatipasar, RT.006 RW.002, Ds. Jatipasar, Kec. Trowulan, Kab. Mojokerto, sebagai
Tergugat.

Untuk itu Penerima kuasa diberi hak/kuasa untuk menghadap dan menghadiri semua persidangan di
Pengadilan Agama Mojokerto atau tempat lain yang ditunjuk oleh Pengadila Agama Mojokerto,
mengajukan perubahan gugatan cerai dan hak asuh anak, Replik, bukti-bukti surat, saksi-saksi serta
keterangan-keterangan, menolak bukti, saksi, maupun keterangan dari pihak lawan, membuat
kesimpulan serta memohon putusan, menerima mengambil akta cerai, salinan putusan dan atau
dapat melakukan perdamaian /mediasi serta pada pokoknya penerima Kuasa diberi hak/Kuasa penuh
untuk melakukan segala tindakan hukum lain yang penting. Perlu dan berguna bagi pemberi Kuasa
berkaitan dengan hal tersebut diatas sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat kuasa ini dibuat, yang kemudian ditandatangani oleh Pemberi Kuasa dan Penerima
Kuasa.

Mojokerto, 24 Januari 2023

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

1. ANAM ANIS, S.H. 2.DANI SETIAWAN S.H

NUR HAYATI binti SAMSUL
ARIFIN
3. ARIEF RAHMAN H.P, S.H. 4. SUGIANTONO S.H
5