Page 1 of 2

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

AGUS CAHYONO, tempat lahir Jember, 16-08-1989, umur 34 tahun, tanggal lahir, jenis
kelamin Laki-laki, kewarganegaraan Indonesia, tempat tinggal di Dusun Krajan RT.004 –
RW. 003, Desa Wonojati, Kecamatan Jenggawah, Kabupaten Jember, Agama Islam,
pekerjaan Wiraswasta, NIK: 3509171608890001
Selanjutnya disebut sebagai---------------------------------------------------------PEMBERI KUASA

Dalam hal ini Pemberi Kuasa telah memilih tempat kediaman (domicili) hukum, di alamat
kantor Kuasa Hukumnya dibawah ini, menerangkan dengan surat kuasa ini memberi
kuasa kepada :
1. JUDA HERY WITJAKSONO, S.H., Laki-laki, Agama Islam, WNI, pendidikan S.1
Hukum, Pekerjaan Advokat, NIA PERADI: 13.00042, masa berlaku s/d 31-12-2021 ;
2. TIGOR INDRA HERLAMBANG, S.H, laki-laki, Islam, WNI, pendidikan S.1 Hukum,
pekerjaan Advokat, NIA PERADI: 18.01232, Masa berlaku s/d 31-12-2021 ;
3. M. MAULANA PRIA SEMBADA, S.H, laki-laki, Islam, Kawin, pendidikan S.1 Hukum,
Pekerjaan Advokat, Kewarganegaraan Indonesia NIA PERADI: 19.04344 Masa
berlaku s/d 31-12-2024 ;
4. AGUS WIBOWO, S.H., laki-laki, Islam, Kawin, pendidikan S.1 Hukum, Pekerjaan
Advokat, Kewarganegaraan Indonesia NIA PERADI: 22.01872. Masa berlaku s/d 31-
12-2024 ;
5. ANKA YUSA ARROISI, S.H., laki-laki, Islam, pendidikan S.1 Hukum, Pekerjaan
Advokat, Kewarganegaraan Indonesia NIA PERADI: 22.01875. Masa berlaku s/d 31-
12-2024 ;
Semuanya Advokat, Penasihat Hukum dan Paralegal yang berkantor di Jl. Dr. Subandi
No. 235 Jember Jawa Timur, Tlp. 0812-3242-4069 dapat bertindak baik sendiri-sendiri
maupun bersama-sama sebagai kuasa hukum;
Selanjutnya disebut sebagai-------------------------------------------------------PENERIMA KUASA

KHUSUS
Untuk bertindak selaku penasihat hukum guna mendampingi Pemberi Kuasa dalam hal
memberikan keterangan sebagai saksi Tentang dugaan perkara tindak pidana
Penggelapan di Kepolisian Resort Jember/POLRES JEMBER yang di maksud dalam
laporan Polisi tanggal 25 November 2022 Nomor: LP-B/426 /XI/2022/SPKT
SATRESKRIM/POLRES JEMBER/POLDA JATIM, hari Jum”at tanggal 25 November
2022, atas laporan Dwi Hartiningsih, Amd.
 Page 2 of 2

Selanjutnya mengenai hal tersebut di atas untuk dan atas nama Pemberi Kuasa :
menghadap/ menghadiri seluruh pemeriksaan di Kepolisian Republik Indonesia,
Kejaksaan Negeri Jember, Pengadilan Negeri Jember, serta pejabat-pejabat lainnya;
membuat, menandatangani dan mengajukan segala permohonan dan surat-surat
lainnya/serta berhak mendapatkan / meminta berkas-berkas salinan BAP yang berkaitan
dengan kepentingan Pemberi Kuasa pada setiap tingkatan pemeriksaan yang
berhubungan dengan perkara tersebut di atas, melakukan Laporan Balik memberikan
segala keterangan, berhak mengajukan bukti, baik bukti tertulis dan atau saksi-saksi/saksi
ahli, menerima atau menolak bukti-bukti dan saksi-saksi atau keterangan-keterangan
saksi.

Dan singkatnya Penerima kuasa dapat bertindak untuk melakukan segala tindakan hukum
yang dipandang penting dan diperlukan bagi perlindungan hak dan kepentingan Pemberi
kuasa berkenaan dengan adanya pemberian kuasa ini., berdasarkan segala ketentuan
hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Selanjutnya Surat Kuasa ini diberikan dengan disertai hak Substitusi baik sendiri-sendiri
atau bersama-sama menurut hukum baik seluruhnya ataupun untuk sebagian.

Jember, 6 Maret 2023

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

JUDA HERY WITJAKSONO, S.H AGUS CAHYONO

TIGOR INDRA HERLAMBANG, S.H

M. MAULANA PRIA SEMBADA, S.H

AGUS WIBOWO, S.H

ANKA YUSA ARROISI, S.H.