Page 1 of 2

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan/ cap jempol di bawah ini :

BIBIT, WNI. laki-laki, Umur, Agama Islam, pekerjaan tani, alamat Dusun Krajan
RT.02 – RW.06, Desa Mojosari, Kecamatan Puger, Kabupaten Jember

Dalam hal ini memilih tempat kediaman hukum (domisili) di tempat kuasanya di
bawah ini, menerangkan dengan ini menunjuk dan memberikan kuasa Hukum
kepada:

JUDA HERY WITJAKSONO, SH, NIA PERADI: 13.00042 Masa berlaku s/d 31-12-
2021. dan ALFAN SYARIF HIDAYATULLOH,SH NIA PERADI: 19.00074 Masa
berlaku s/d 31-12-2021 DAN RIDWAN / ISWANTO MALIK, S.H Advokat dan Para
legal berkedudukan di kantornya Jalan. dr.Subandi No. 235 Jember - Jawa Timur,
Telp. 081232424069, baik secara sendiri-sendiri ataupun secara bersama-sama
selanjutnya disebut Penerima Kuasa

KHUSUS
PERIHAL:

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa guna mendampingi melaporkan,

tentang membuat surat palsu atau memalsukan surat dengan Cap Jempol Palsu
Pelapor, sebagaimana dimaksud Pasal 263 KUHP, yang dilakukan setidak-
tidaknya di wilayah Kabupaten Jember, oleh :

Bu. SUPREH, perempuan, Umur , alamat Dusun Jadugan, RT.02

Desa Mojosari, Kecamatan Puger, Kabupaten Jember.

Berkenaan hal tersebut Penerima Kuasa berhak dan berwenang untuk mengadukan,
melaporkan, dan selanjutnya berhak menghadap Pejabat yang berwenang, Instansi
Pemerintah, maupun Swasta, melakukan mediasi serta meminta salinan
dokumen/berkas/berita acara, menanda tangani surat-surat yang diperlukan,
memberikan keterangan baik lisan maupun tertulis, mengajukan alat-alat bukti.
Page 2 of 2