Kepada

Yth. Bapak Kepala

Kepolisian Resort Jember
di-
JEMBER

Perihal : Laporan adanya tindak pidana kejahatan.

Dengan segala hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KASERI bin DJASWADI.

Tempat Lahir : Jember.
Umur : 74 tahun.
Jenis Kelamin : Laki-laki.
Kebangsaan : Indonesia.
Tempat tinggal: Dusun Sambiringik, Desa Ampel, Kecamatan Wuluhan,
Kabupaten Jember.
Agama : Islam.
Pekerjaan : Tani.
Pendidikan : SD tamat.
Selanjutnya mohon disebut sebagai --------------------------------------------- Pelapor.

Bersama ini Pelapor melaporkan kepada Bapak Kepala Kepolisian Resort Jember
adanya tindak pidana “MENGADU SECARA MEMFITNAH” sebagaimana
yang diatur dalam pasal 317 ayat (1) KUHP terhadap Pelapor, yang dilakukan
oleh :

Nama : SUGIYO alias SUGIYONO.

Tempat Lahir : Jember.
Umur : 47 tahun.
Jenis Kelamin : Laki-laki.
Kebangsaan : Indonesia.
Tempat Tinggal : Dusun Krajan Kidul, Desa Sumberejo, Kecamatan Ambulu,
Kabupaten Jember.
Agama : Islam.
Pekerjaan : Tani.
Pendidikan : SMP.
Selanjutnya mohon disebut sebgai --------------------------------------------- Terlapor.

Bahwa, Terlapor pada tanggal 26 April 2003 telah “dengan sengaja

memasukkan atau menyuruh menuliskan Surat “Pengaduan Palsu” kepada
Kepolisian Resort Jember terhadap diri Pelapor, sehingga tidak saja kehormatan
Pelapor tersinggung oleh karenanya, tetapi lebih dari itu telah berakibat
kesengsaraan menimpa diri Pelapor, yaitu berupa :
1. Pelapor diperiksa Kepolisian Resort Jember dengan dakwaan membuat Surat
Palsu.
2. Pelapor diperiksa dan diadili dimuka persidangan Pengadilan Negeri Jember
selama + 7 bulan lamanya, dan di Mahkamah Agung mulai bulan Juli 2004 s/d
bulan April 2008.
3. Pelapor telah ditahan oleh Jaksa Penuntut Umum selama 20 hari, yang
diperpanjang selama 30 hari di Rumah Tahanan Negara Jember.

Bahwa, Laporan Polisi tanggal 26 April 2003 yang diajukan oleh Terlapor kepada
Kepolisian Resort Jember tersebut adalah Pelapor dituduh telah memberikan
Keterangan Palsu kepada Pejabat yang berwenang, yaitu berupa Surat
Keterangan Waris Palsu yang menyebutkan Pelapor dan anak angkatnya adalah
orang yang mempunyai hak atau selaku ahli waris atas harta kekayaan almarhum
istrinya, padahal ada orang lain yang berhak selaku ahli warisnya yang sah, yaitu
Terlapor.

Bahwa, tuduhan tersebut tidak benar dan tidak terbukti secara sah dan
meyakinkan dimuka persidangan pengadilan, sehingga Pelapor sebagai
Terdakwa dibebaskan oleh karenanya.

Berdasarkan hal-hal tersebut diatas Pelapor dengan ini melaporkan Terlapor

kehadapan Bapak Kepala Kepolisian Resort Jember, untuk ditindak sesuai aturan
hukum yang berlaku.

Atas perhatian dan perkenan Bapak Kepala Kepolisian Resort Jember, kami
Pelapor mengucapkan terima kasih.

Jember, 15 Mei 2008

Hormat kami,
Pelapor,

KASERI bin DJASWADI

Lampiran :
1. Photo copy Surat Laporan Polisi tanggal 26 April 2003
oleh Terlapor.
2. Photo copy Putusan Pengadilan Negeri Jember tanggal
29 Juli 2004 No. 01/Pid.B/2004/PN.Jr.
3. Photo copy Putusan Mahkamah Agung
Republik Indonesia tanggal 7 Desember 2006
No. 1202 K/Pid/2006.
4. Photo copy Surat Perintah Penahanan tanggal
16 Desember 2003.
5. Photo copy Surat Penetapan Pengadilan tanggal
30 Desember 2003, tentang Perpanjangan Penahanan.

2
3