PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

KECAMATAN SUKORAMBI
DESA DUKUHMENCEK
Jl. Gurami No.01, Dusun Krajan, Desa Dukuhmencek

SURAT KEMATIAN
NO. 474.1/34/35.09.15.2002/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Dukuhmencek Kecamatan Sukorambi Kabupaten Jember
berdasarkan keterangan dari:

PELAPOR
Nama JAMAK :
NIK 3509154107540038 :
Tempat, Tanggal Lahir Jember, 01 Juli 1954:
Alamat :
Dusun Ampo RT 003 RW 003, Dukuhmencek, Sukorambi, Jember
DUKUH MENCEK, KECAMATAN SUKORAMBI
KABUPATEN JEMBER - JAWA TIMUR
Hubungan dgn yang meninggal : Istri

Menerangkan bahwa telah meninggal dunia:

Nama : SOLIHIN
Tempat, Tgl Lahir, Umur : Jember, 01 Juli 1950, 64 Tahun
Agama : Islam
NIK : 3509150107500060
Alamat : Dusun Ampo
RT. 003, RW. 003
DUKUH MENCEK, KECAMATAN SUKORAMBI
KABUPATEN JEMBER
Tanggal Kematian : Senin, 13 Oktober 2014
Tempat Kematian : Rumah
Sebab Kematian : Sakit

Demikian surat kematian ini dibuat sesuai dengan keterangan yang telah diberikan oleh pelapor untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya. Apabila ada kekeliruan data di kemudian hari maka akan diperbaiki dan pelapor bersedia
diberikan sanksi sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Jember, 22 Agustus 2022

Saksi-saksi:

.......................................... (.........................................)

Ketua RW ............... (.........................................)

Ketua RT ............... (.........................................)

v UU ITE No. 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1

"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
v Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.
v Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan verifikasi dokumen asli pada tautan QR Code.