PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

KECAMATAN KALIWATES
KELURAHAN KEPATIHAN
JL. KH. WAHID HASYIM XVII / 1

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NO. 401/46/35.09.01.2006/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANDUNG SUROSO, S.H

NIP : 19651009 198903 1 010
Jabatan : LURAH KEPATIHAN

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ........................................
NIK : ........................................
Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : ........................................
Agama : ........................................
Pekerjaan : ........................................
Alamat : JL. ..................................
RT. ......, RW. ........
KELURAHAN KEPATIHAN, KECAMATAN KALIWATES
KABUPATEN JEMBER

berdasarkan surat pengantar RT dan RW Nomor 103 Tanggal 17-02-2023

Adalah benar penduduk kelurahan kepatihan dan berdomisili pada alamat tersebut diatas, yang bersangkutan
adalah Keluarga Tidak Mampu/Pra sejahtera/Ekonomi lemah dengan penghasilan Rp. 1.500.000,- (satu juta
lima ratus ribu rupiah) perbulan untuk mencukupi kebutuhan 5 orang anggota keluarga.

Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk Pengajuan Beasiswa KIP Kuliah atas nama :

Nama : ......................................................

Tempat Tgl. Lahir : ......................................................

Asal Sekolah : ......................................................

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk Kelengkapan Administrasi Pengajuan Beasiswa KIP Kuliah.

Jember, 17 Februari 2023

v UU ITE No. 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1

"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
v Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.
v Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan verifikasi dokumen asli pada tautan QR Code.