PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

KECAMATAN GERUNG
DESA TEMPOS
Sekretariat : Jalan Gunung Sasak No. 1 Kode Pos : 83363

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

NOMOR : 594/………/TP/II/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Dengan ini menerangkan bahwa :
1. Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
NIK :
Pekerjaan :
Alamat :
2. Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
NIK :
Pekerjaan :
Alamat :
3. Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
NIK :
Pekerjaan :
Alamat :

Berdasarkan pengetahuan, penelitian, pengecekan serta pemeriksaan kami

nama tersebut di atas adalah penduduk yang bertempat tinggal di wilayah
Kami Dusun Batu Goleng, Desa Tempos, Kecamatan Gerung Lombok Barat
dan yang bersangkutan memang benar ahli waris dari ....…………. yang telah
meninggal pada tanggal............. di Desa ........... Kecamatan ..............
Kabupaten .................. Surat Keterangan ini digunakan sebagai Syarat.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Tempos, 08 Februari 2022

KEPALA DESA TEMPOS

SAMSUDIN, S.Sos.