PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

KECAMATAN GERUNG
DESA TEMPOS
DUSUN AJOK JAYA
Sekretariat Jalan Gunung Sasak No1 Kode 83363
 
SURAT KETERANGAN ASAL USUL KAYU
Nomor : / AJ /III/ 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Dusun Ajok Jaya, Desa Tempos, Kecamatan Gerung,
Kabuapaten Lombok Barat, menerangkan dengan sebenarnnya kepada :

 Nama lengkap : AMAK JENAH

 Umur : 50 Tahun
 Pekerjaan : Buruh Tani
 Alamat : Dusun Bilekedit, Desa Babussalam, Kecamatan Gerung
Kabupaten Lombok Barat
Bahwa yang tersebut namanya diatas memang benar telah menebang kayu kebun diatas tanah
miliknya SPPT No. 52.01.020.009.012-0004.0 atas nama AMAK JENAH yang terletak di Dusun
Ajok Jaya, Desa Tempos, Kecamatan Gerung, Kabupaten Lombok Barat Dengan Batas-batas
Sebagai berikut :
 Sebelah Utara : Tanah Milik …….
 Sebelah Timur : Hutan
 Sebelah Selatan : Tanah Milik H. Munzir
 Sebelah Barat : Jalan

Adapun jenis kayu yang ditebang adalah sebagai berikut :

N JENIS KAYU JUMLAH POHON KET
O
1 Jati 7 Pohon -
Jumlah 7 Pohon

Kayu –kayu tersebut dijual kepada :

 Nama lengkap : RIM
 Umur : 56 Tahun
 Pekerjaan : Transportasi
 Alamat : Dusun Bile Kedit Barat, Desa Tempos, Kecamatan
Gerung, Kabupaten Lombok Barat.

Surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat kemudahan dari Pihak
Petugas yang berwenang ( Kehutanan )

Demikian surat keterangan Penebangan Kayu ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tempos, 28 Maret 2022
Reg. No : 470/ ……. /TP/ III/2022
Tanggal : 28-03-2022
Mengetahui,
An. KEPALA DESA TEMPOS KEPALA DUSUN AJOK JAYA
KASI. Kesejahteraan

( H. BAHARUDIN. ) ( MUNAWIR )