PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH

KECAMATAN SORKAM BARAT

DESA PASARIBU TOBING JAE
Kode Desa : 12-01-10-2006 Kode Pos : 22561

SURAT KETERANGAN JALAN

NOMOR : /SKJ/2006/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pasaribu Tobing Jae, Kecamatan Sorkam
Barat, Kabupaten Tapanuli Tengah, Provinsi Sumatera Utara, menerangkan bahwa :

Nama :DELTONE HASIBUAN

Umur : 52 Tahun

Jenis Kelamin : Laki‐laki

Alamat :Desa Bondarsihudon I, Kecamatan Andam Dewi

Kabupaten Tapanuli Tengah

Selanjutnya saya terangkan bahwa nama tersebut diatas benar telah mengangkut Kayu
Jenis Durian yang di ambil dari kebun Masyarakat Dusun Sikua Desa Pasaribu Tobing Jae
Kecamatan Sorkam Barat, Kabupaten Tapanuli Tengah, Provinsi Sumatera Utara.

Adapun jumlah ukuran kayu yang diambil adalah :

Volume
No Jenis Kayu Jumlah Btg/Kpg)
(M3)
1 2 3 4

Tujuan Pengangkutan : Medan Sumatera Utara

Dengan Pengangkutan Nomor Polisi : …………………………..

Surat Keterangan ini berlaku tanggal : 3 Hari

Dengan Surat Keterangan Kayu ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana perlunya.

Dikeluarkan di : Desa Pasaribu Tobing Jae

Pada Tanggal : 26 Januari 2023

Kepala Desa Pasaribu Tobing Jae

Kecamatan Sorkam Barat

KRISTINA HABEYAHAN