PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH

KECAMATAN SORKAM BARAT

DESA PAHIEME I
KODE DESA : 12.01.10.2003 Kode Pos : 22561

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : / SKK/2003/IV/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pahieme I, Kecamatan Sorkam Barat Kabupaten
Tapanuli Tengah, menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

Nama Lengkap : MULYADI HASIBUAN

Bin / Binti : SULTAN HASIBUAN
NIK :-
Jenis Kelamin : Laki - laki
Tempat/Tgl Lahir : Gunung Tua, 10 September 1975
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status Pernikahan : Cerai Mati
Pekerjaan :-
Alamat : Desa Pahieme I, Kecamatan Sorkam Barat
Kabupaten Tapanuli Tangah

Telah Meninggal Dunia Pada :

Tanggal : 02-05-2017
Jam : 17.25 WIB
Tempat Meninggal : Gunung Tua
Sebab Kematian : Stroke

Berdasarkan Surat Pernyataan dari:

Nama : LANNA SARI HASIBUAN
NIK : 21711114204049002
Tempat / Tanggal Lahir : Batam, 02-04-2004
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Alamat : Desa Pahieme I, Kecamatan Sorkam Barat
Kabupaten Tapanuli Tangah

Surat Keterangan ini dibuat untuk keamanan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat, atas perhatian dan kerja samanyakami ucapkan
terimakasih.

Dikeluarkan di : Desa Pahieme I

Pada Tanggal :

Kepala Desa Pahieme I

BATAHIROHA SIMANUNGKALIT