PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN

KECAMATAN TANJUNG PALAS UTARA

DESA PANCA AGUNG
A Kode Pos:

KETERANGAN BEDA IDENTITAS

Nomor : /000/6501032003/VII/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Panca Agung, Kecamatan Tanjung Palas Utara,
Kabupaten Bulungan, Provinsi Kalimantan Utara menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

I. Identitas dalam KK

1. Nama Lengkap : M. SAIFUDIN

2. Tempat / Tanggal Lahir : Kediri/06 September 1970
3.. Agama : Islam
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Pekerjaan : Petani/pekebun
PANCA AGUNG RT 015 / RW 003 Dusun PANCA AGUNG Desa
6. Alamat / Tempat Tinggal :
Panca Agung, Kecamatan Tanjung Palas Utara, Kabupaten
Bulungan

Ii. Identitas dalam Masukkan Kartu

7. No. Identitas : Masukkan No Identitas

8. Nama : Masukkan Nama
9. Tempat / Tanggal Lahir : Masukkan Tempat Lahir, Masukkan Tanggal Lahir
10. Jenis Kelamin : Masukkan Jenis Kelamin
11. Alamat / Tempat Tinggal : Masukkan Alamat / Tempat Tinggal
12. Agama : Masukkan Agama
13. Pekerjaan : Masukkan Pekerjaan
14. Keterangan : Masukkan Keterangan

Adalah benar-benar warga Desa Panca Agung dan merupakan orang yang sama namun terdapat
perbedaan Masukkan Perbedaan seperti tersebut di atas. Adapun data yang benar dan dipakai seperti yang
tercantum di Kartu Keluarga (KK).

Demikian surat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Panca Agung, 18 Juli 2023

Kepala Desa Panca Agung

HERI PURWANTO
NIPD :

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)