Donggala, 18 September 2020

Kepada
Yth. BUPATI DONGGALA
Di -
Donggala

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini,
a. N a m a :
b. N I P / Nomor Identitas :
c. Pangkat / Golongan Ruang :
d. Jabatan / Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Instansi Organisasi :
g. Tempat Tanggal Lahir :
h. Jenis Kelamin :
i. Agama Kepercayaan Terhadap :
Tuhan Yang Maha Esa
j. A l a m a t :

dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

a. Pada tanggal ...
b. di ..., Kabupaten ....
telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan pria/wanita:
a. N a m a :
b. N I P / Nomor Identitas :
c. Pangkat / Golongan Ruang :
d. Jabatan / Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. I n s t a n s i Organisasi :
g. Tempat Tanggal Lahir :
h. Jenis Kelamin :
i. Agama Kepercayaan Terhadap :
Tuhan Yang Maha Esa
j. A l a m a t :

2 Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Foto Kopy Karpeg
b. Foto Kopy SK 80% dan 100%
c. Foto Kopy SK Pangkat Terakhir
d. Salinan Sah Surat Nikah/Akte Perkawinan yang diregalisir
Untuk yang Beragama Islam dilegalisir Oleh Kantor Urusan Agama
Untuk Kristen dilegalisir oleh Catatan Sipil
Bagi PNS yang berstatus:
a. Janda/Duda diakibatkan karena perceraian agar melampirkan Akta Cerai (Cerai Hidup) dan atau
Janda/Duda yang disebabkan meninggal dunia, agar melampirkan Surat keterangan kematian dari
b.
kepala desa atau lurah atau camat setempat
3. Pas Photo Ukuran 2 x 3 = 3 dan 3 x 4 = 2
4. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam data keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian Karis (Karsu Istri) dan Karsu (Kartu Suami)
5. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

0
N I P: ...
 DAFTAR SUSUNAN KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

KETERANGAN PERORANGAN
a. Nama : BUDI WAHYONO, S.Pd
b. Nip. No Identitas : 19871028 201908 1 001
c. Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda Tkt. I / IIIa
d. Jabatan / Pekerjaan : Guru Kelas
e. Satuan Organisasi : Pemerintah Kabupaten Donggala
f. Instansi Organisasi : SDN 26 Banawa
g. Tempat Tanggal Lahir : Donggala, 28 Oktober 1987
h. Jenis Kelamin : Laki-Laki
i. Agama Kepercayaan : Islam
Terhadap Tuhan Yang Maha
j. Esa
Alamat : Kelurahan Ganti

SUSUNAN KELUARGA
A. SUAMI/ISTRI
Tempat Tanggal
No Nama Tgl Perkawinan Alamat Ttd Ket.
Lahir

Kalukubula,
1 NUR INTAN 12/19/2016 Kelurahan Ganti
19-09-1989

B. ANAK KANDUNG

Tempat Tanggal Nama

No Nama Ket.
Lahir Ayah Ibu
Donggala, 01- BUDI
1 NUBAID BASHAR QIANZI NUR INTAN
01-2018 WAHYONO
Palu, 15-09- BUDI
2 REZKI ZEA NAZLAH NUR INTAN
2019 WAHYONO

Donggala, .... 2020

Mengetahui,
Pejabat yang berwenang Yang Bersangkutan

.. BUDI WAHYONO, S.Pd

NIP. ... NIP: 19871028 201908 1 001