LAMPIRAN I-A Surat Edaran Kepala BAKN

Nomor : 08/SE/1983
Tanggal : 26 April 1983

Magetan,05 Desember 2022

Kepada :
Yth. Kepala Kantor Regional II
Badan Kepegawaian Negara

di
MAGETAN

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini

a. Nama : ANANG BUDIANTO,S.Pd.SD
b. NIP : 19850628 201902 1 002
c. Pangkat/Golongan ruang : Penata Muda / IIIa
d. Jabatan/Pekerjaan : Guru Kelas Ahli Pertama
e. Satuan Organisasi : Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga Kab. Magetan
f. Instansi : SDN Janggan
g. Tempat dan tanggal lahir : Magetan
h. Jenis Kelamin : Laki - laki
i. Agama/Kepercayaan terhadap : Islam
Tuhan YME
j. Alamat : Rt.12 Rw 05 Ds.Janggan,Poncol, Magetan

dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

a. Pada tanggal.03 Oktober 2010
b. Di.Magetan

Telah melangsungkan perkawinan pertama dengan wanita/pria sebagai tersebut di bawah ini :

a. Nama : PURWATI WULANDARI

b. NIP :-
c. Pangkat/Golongan ruang :-
d. Jabatan/Pekerjaan : Guru
e. Satuan Organisasi : Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga Kab. Magetan
f. Instansi : TK Mawar II
g. Tempat dan tanggal lahir : Magetan,12 Februari 1987
h. Jenis Kelamin : Perempuan
i. Agama/Kepercayaan terhadap : Islam
Tuhan YME
j. Alamat : Rt.12 Rw 05 Ds.Janggan,Poncol, Magetan

2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Salinan sah surat nikah/akta perkawinan dalam rangkap ......2..........
b. Pas foto isteri, suami saya ukuran 2x3 cm sebanyak.............4............lembar
3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam Daftar Keluarga saya.
b. Diselesaikan pemberian KARIS/KARSU bagi isteri/suami saya.
4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

( ANANG BUDIANTO,S.Pd.SD )
NIP.19850628 201902 1 002